趙 麗，諶啟輝，王曉燕，李 晶，楊亞峰，荊晨陽

(1. 河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，河南 鄭州 450000；2. 河南省胸科醫(yī)院，河南 鄭州 450008；3. 河南中醫(yī)藥大學(xué)附屬鄭州市中醫(yī)院，河南 鄭州 450007)

先天性心臟病(簡(jiǎn)稱先心病)是指在胚胎時(shí)期心臟及大血管異常發(fā)育所致的先天性畸形，包括先天性房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈狹窄、法洛四聯(lián)癥等，是兒童最常見的心臟病，如未及時(shí)診治，可因嚴(yán)重缺氧、心力衰竭、肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。隨著手術(shù)器械、內(nèi)鏡介入技術(shù)的快速發(fā)展,經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)憑借其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已普遍用于兒童先心病的治療[1]，有利于其長(zhǎng)期的生長(zhǎng)發(fā)育[2]，但術(shù)后因鎮(zhèn)靜、麻醉、禁飲食等影響，患兒常出現(xiàn)胃腸障礙，表現(xiàn)為腹脹、嘔吐、便秘等[3]。其中腹脹是各種大型手術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，心臟外科發(fā)病率約為54%[4]。臨床治療一般給予胃腸動(dòng)力藥、藥物灌腸、留置胃管胃腸減壓等，雖取得了一定的療效，但具有一定的不良反應(yīng)及創(chuàng)傷性。腹脹的外治療法如穴位貼敷法、艾灸法、耳穴壓丸、穴位按摩法等具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)無痛、療效滿意的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，更易被患兒接受[5-9]，但目前用于先心病術(shù)后腹脹的治療研究較少。為此，本研究探討了三黃承氣膏穴位貼敷治療兒童先心病術(shù)后腹脹的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1先心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照第9版《兒科學(xué)》[10]關(guān)于先心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.2腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前尚無統(tǒng)一的關(guān)于術(shù)后腹脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照《外科腹部手術(shù)后腹脹的中西醫(yī)治療研究進(jìn)展》[11]中的腹脹診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合先心病的診斷并且行開胸手術(shù)的患兒；②術(shù)后出現(xiàn)腹脹且符合腹脹的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③年齡1～16歲；④受試者或受試者合法委托人能正確理解本研究目的，無認(rèn)知、表達(dá)障礙或其他精神疾病；⑤受試者或受試者合法委托人知情并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①患兒術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如低心排綜合征、生命體征不穩(wěn)定等；②合并其他系統(tǒng)疾病，如腦癱等；③因器質(zhì)性疾病而導(dǎo)致的腹脹，如腸扭轉(zhuǎn)、腸腔狹窄或梗阻等引起的腹脹；④對(duì)所用中藥或者膠布過敏者；⑤貼敷部位有皮疹或潰瘍者。

1.4剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) ①被誤納入但不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②依從性差，不配合治療或自行加用其他排氣藥物和(或)療法者；③由于各種原因，臨床數(shù)據(jù)收集不完整者；④在試驗(yàn)完成前自動(dòng)退出臨床試驗(yàn)者。

1.5一般資料 選取2021年1—12月在河南省胸科醫(yī)院心血管外科治療的先心病術(shù)后腹脹患兒80例為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為對(duì)照組40例和觀察組40例，研究過程中對(duì)照組有1例脫落(使用其他治療)，觀察組有2例脫落(1例為退出本研究，1例膠布過敏)，未列入統(tǒng)計(jì)結(jié)果，其余均完成治療。對(duì)照組男20例，女19例；年齡1～16(2.8±0.4)歲；心臟畸形情況：房間隔缺損14例，室間隔缺損13例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉11例。觀察組男20例，女18例；年齡1～16(2.9±0.5)歲；心臟畸形情況：房間隔缺損12例，室間隔缺損14例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉12例。2組患兒的性別、年齡及病種比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05) 。本研究嚴(yán)格遵循倫理準(zhǔn)則。

1.6治療方法 對(duì)照組予布拉氏酵母菌散(法國百科達(dá)，國藥準(zhǔn)字SJ20150051，規(guī)格：0.25 g×10袋)治療3d。服用劑量：3歲以下每次0.25g，每日1次；3歲以上每次0.25 g，每日2次。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予三黃承氣膏穴位貼敷，藥物組成：熟地黃、黃芪、大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、炒萊菔子、延胡索、當(dāng)歸、桃仁、蒼術(shù)、桔梗、炙甘草組成比為2∶3∶1∶1∶2∶2∶3∶2∶1∶1∶1∶2∶1。飲片統(tǒng)一由鄭州市中醫(yī)院中藥房提供，放入高速粉碎機(jī)中粉碎10 min，再將粉碎后的藥劑粉過100目篩，最后將篩好的藥劑粉密封保存?zhèn)溆?。敷貼前取約2 g的藥物粉末，用白醋加溫水將藥末調(diào)成糊狀，將調(diào)和成的膏糊置于4 cm×4 cm大小的膠布中備用。由河南省胸科醫(yī)院心血管外科同一位專業(yè)醫(yī)師操作，操作前告知患兒及家屬穴位敷貼的功效、操作方法及注意事項(xiàng)。將制作好的中藥貼敷貼于患兒雙側(cè)足三里穴、神闕穴、中脘穴，每次貼敷8～12 h(以患兒皮膚耐受為度)，連續(xù)敷貼3 d。用藥過程中動(dòng)作應(yīng)輕柔，注意保暖，盡量減少腹部暴露，貼敷后注意觀察貼敷是否牢固，以防藥物滑脫。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1腹脹綜合評(píng)分 觀察并記錄2組治療前及治療12 h、24 h、48 h、72 h后腹脹綜合評(píng)分，評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。①腸鳴音。0分：正常，3～5次/min；1分：較弱，1～2次/min；2分：聽不清，0～1次/min；3分：消失。②腹脹：無腹脹0分，輕度腹脹1分，中度腹脹2分，重度腹脹3分。③伴隨癥狀：包括自汗、乏力、發(fā)熱、惡心、嘔吐、心悸、腰痛、水腫等，無任何一項(xiàng)0分，伴其中1項(xiàng)1分，伴其中2項(xiàng)2分，伴其中3項(xiàng)及以上3分。

1.7.2首次排氣時(shí)間 首次排氣時(shí)間以出現(xiàn)腹脹時(shí)間算起。

1.7.3臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]，根據(jù)腹脹綜合評(píng)分制定評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組治療3 d后的效果。療效指數(shù)=(治療前評(píng)分-治療后評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。 臨床痊愈：腹脹及其他癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：腹脹明顯減輕，其余癥狀消失或減輕，95%>療效指數(shù)≥70%；有效：腹脹減輕，其余癥狀好轉(zhuǎn)，70%>療效指數(shù)≥30%；無效：腹脹及其他癥狀無改善，療效指數(shù)<30%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后腹脹綜合評(píng)分比較 治療前2組腹脹綜合評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療12 h、24 h、48 h、72 h后腹脹綜合評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)；2組治療后同期比較，觀察組治療12 h、24 h、48 h、72 h后腹脹綜合評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組先心病術(shù)后腹脹患兒治療前后腹脹綜合評(píng)分比較分)

2.22組首次排氣時(shí)間比較 對(duì)照組首次排氣時(shí)間為(1.4±0.7)d，觀察組首次排氣時(shí)間為(0.6±0.3)d，觀察組首次排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.32組臨床療效比較 對(duì)照組總有效率為76.92%(30/39)，觀察組為89.47%(34/38)，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組先心病術(shù)后腹脹患兒治療3 d后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

先心病術(shù)后常因體外循環(huán)時(shí)間、麻醉時(shí)間[13]、麻醉藥物、術(shù)中心臟直視下的低溫環(huán)境[14]、手術(shù)體液的丟失尤其是K+的丟失、術(shù)中迷走神經(jīng)的損傷、術(shù)后臥床時(shí)間、禁食時(shí)間、術(shù)后心理應(yīng)激等因素的影響，患兒容易出現(xiàn)腹脹，若處理不當(dāng)可嚴(yán)重影響圍術(shù)期的恢復(fù)，甚至可危及生命[15-16]。如何快速治療術(shù)后腹脹對(duì)于心胸術(shù)后患兒恢復(fù)正常飲食、促進(jìn)傷口愈合、縮短術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間、恢復(fù)心臟功能等均有重要的意義。對(duì)于先心病術(shù)后腹脹的發(fā)生，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心臟手術(shù)創(chuàng)傷必致血瘀、失血，血能載氣，血耗則氣傷，虛不受運(yùn)則氣血不暢，脾胃升降氣機(jī)亦受此影響，使?jié)釟馍夏娑l(fā)生腹脹、惡心、嘔吐等胃腸功能紊亂的表現(xiàn)[17]?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U，則神機(jī)化滅；升降息，則氣立孤危。故非出入，則無以生、長(zhǎng)、壯、老、已；非升降，則無以生、長(zhǎng)、化、收、藏?！敝委煯?dāng)活血化瘀、行氣導(dǎo)滯、通經(jīng)活絡(luò)、益氣補(bǔ)血[18-19]。

三黃承氣膏由大承氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯和平胃散為基礎(chǔ)方加減化載而成，具有動(dòng)靜結(jié)合，攻補(bǔ)兼施，攻邪而不傷正,扶正而不礙邪的特點(diǎn)。方中熟地黃甘補(bǔ)質(zhì)潤(rùn)，填精益髓以滋補(bǔ)先天不足；黃芪甘、微溫，補(bǔ)氣升陽，為補(bǔ)肺脾氣虛之要藥；大黃苦寒通降，瀉熱通便，走而不守，有斬關(guān)奪門之力，三者共為君藥。當(dāng)歸味甘辛，性溫，具有補(bǔ)血活血之功，輔佐黃芪補(bǔ)氣生血以補(bǔ)因手術(shù)損傷正氣而導(dǎo)致的氣血虧虛；枳實(shí)、厚樸、炒萊菔子行氣除滿，助大黃清腸消脹；芒硝咸寒以軟堅(jiān)潤(rùn)，助大黃去腸內(nèi)宿垢,破堅(jiān)積熱塊；蒼術(shù)辛香健脾，使得脾氣得以舒展，運(yùn)化之機(jī)得以恢復(fù)進(jìn)而達(dá)健旺；延胡索、桃仁取其活血化瘀之性，以去舊生新，一利氣血生，二利氣機(jī)暢，共為臣藥。桔梗開宣肺氣、宣上通下，以通腹消脹為佐藥。炙甘草調(diào)和諸藥為使。陳永祥等[20]發(fā)現(xiàn)大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸可通過調(diào)節(jié)胃動(dòng)素分泌及清除氧自由基，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，從而改善胃腸功能。

穴位貼敷法是將中藥直接貼敷于腧穴上，藥效通過腧穴、肌膚滲透吸收后作用于全身。此外穴位貼敷還盡可能使藥效最大化，既不會(huì)刺激胃黏膜而產(chǎn)生腸道反應(yīng)，又避免了部分藥物被消化液、胃酸等破壞，還可減少對(duì)肝臟的毒副作用[21-23]。加之小兒肌膚嬌嫩，皮膚角質(zhì)層薄，滲透作用較強(qiáng)，更有利于藥物的透皮吸收，發(fā)揮其治療作用。

在選穴方面遵循中醫(yī)學(xué)“補(bǔ)虛瀉實(shí)”“治病求本”的治療原則，選取雙側(cè)足三里、中脘穴和神闕穴，均具有促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)、調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)、增強(qiáng)體質(zhì)的作用，符合術(shù)后患兒氣血虧虛、脾胃升降失司的特點(diǎn)?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》中寫道:“胃病者，腹脹，胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不通，食飲不下者，取之三里也。”晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)·卷八》載:“胃脹者, 中脘主之。”《大寶論》說：“生由臍帶，臍結(jié)丹田，是為氣海，即為命門也。先天之命門者，由此而受；后天之命門，由此而栽……所以，人之盛衰安危，皆系于此，以其為生氣之源，氣強(qiáng)則強(qiáng)，氣衰則病?！蹦毻ò倜}，調(diào)陰陽，補(bǔ)氣血，溫脾腎，行強(qiáng)壯，培補(bǔ)元?dú)狻?/p>

本研究結(jié)果顯示，觀察組腹脹綜合評(píng)分均低于同期對(duì)照組，且首次排氣時(shí)間較短，充分肯定了三黃承氣膏穴位貼敷對(duì)兒童先心病術(shù)后腹脹的治療作用，繼承和發(fā)揚(yáng)了中醫(yī)傳統(tǒng)外治療法的特色。但本研究仍存在不足之處，如評(píng)分可能存在主觀意識(shí)，研究樣本量偏少。今后將用更大樣本進(jìn)一步明確三黃承氣膏治療先心病術(shù)后腹脹的療效及作用機(jī)制，為兒童先心病術(shù)后腹脹的治療提供新的思路。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。