常琳琳，都修波,米 雪,譚澤圓,吳 麗,任麥青

(1. 鄭州大學(xué)附屬鄭州市中心醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2. 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；3. 河南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，河南 鄭州 450046)

抽動(dòng)障礙(tic disorders，TD)是兒童和青少年時(shí)期常見(jiàn)的神經(jīng)精神障礙性疾病，臨床表現(xiàn)多為突然、無(wú)目的、有節(jié)奏、重復(fù)性的單一或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)性和(或)發(fā)聲性抽動(dòng)[1]。流行病學(xué)顯示中國(guó)TD患病率約為6.1%，且呈現(xiàn)出逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[2]。TD常共患一種或多種心理行為障礙，包括注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)、焦慮障礙(AD)、強(qiáng)迫障礙(OCD)、抑郁障礙等，其中AD約占21%[3]。兒童AD是一組以過(guò)分緊張、恐慌、擔(dān)心為主要體驗(yàn)，伴有相應(yīng)的認(rèn)知、行為改變和軀體癥狀的心理障礙性疾病[4]。AD的存在常常會(huì)加重TD的復(fù)雜性、嚴(yán)重性，增加TD的治療難度，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)和社會(huì)適應(yīng)能力，同時(shí)對(duì)家庭、學(xué)校及社會(huì)也造成不同程度的危害[5-7]。目前西醫(yī)尚未發(fā)現(xiàn)能在控制抽動(dòng)癥狀的同時(shí)還可緩解焦慮情緒的特效藥物，多采用聯(lián)合用藥，但不良反應(yīng)多。中醫(yī)藥在治療TD共患病方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。都修波教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮中醫(yī)特色，遵從整體觀念、辨證論治的思想，提出肝陽(yáng)亢逆化風(fēng)、陽(yáng)熱內(nèi)擾心神是抽動(dòng)障礙共患焦慮障礙的重要病機(jī)，從平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)止痙、安神逸志立法，擬定熄風(fēng)逸志方，整體調(diào)理患兒的身體狀況。筆者觀察了熄風(fēng)逸志方治療兒童肝亢風(fēng)動(dòng)型TD共患AD 的效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) TD及AD西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)《精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第5版(DSM-V)。

1.1.2中醫(yī)證候(肝亢風(fēng)動(dòng)型)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2012版《中醫(yī)兒科常見(jiàn)病診療指南》和《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》(證候部分)，并結(jié)合本病臨床特點(diǎn)制定。主癥：眼面部、肩頸、四肢或腹部肌肉一組或多組抽動(dòng)，或伴有喉中異聲；多思善慮，情緒不寧，郁悶煩躁，胸脅脹痛，脘悶噯氣，睡眠不安。次癥：抽動(dòng)頻繁有力，聲音高亢，多動(dòng)難靜，煩躁易怒，頭暈頭痛，面紅目赤，口苦口干，大便秘結(jié)，小便短赤。舌脈象：舌質(zhì)紅，舌苔黃，脈弦數(shù)有力或滑數(shù)。主、次癥各兼具2項(xiàng)以上，參考舌脈即可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合TD和AD的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表(YGTSS)總分≥25分，兒童焦慮性情緒障礙篩查表(SCARED)評(píng)分總分≥23分，且符合肝亢風(fēng)動(dòng)型TD共患AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡8～16歲；③治療開(kāi)始前2周未使用治療TD或AD的中西藥物；④患兒依從性好，可以配合治療；⑤自愿簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②其他疾病所致的不自主運(yùn)動(dòng)(如肝豆?fàn)詈俗冃?、癲癇、舞蹈癥、手足徐動(dòng)癥及其他錐體外系疾病等)；③合并嚴(yán)重的血液、肝腎、心血管系統(tǒng)疾病者；④合并ADHD、OCD、抑郁障礙等心理行為障礙者；⑤患兒對(duì)試驗(yàn)所用的藥物過(guò)敏或者嚴(yán)重不適應(yīng)者。

1.4脫落標(biāo)準(zhǔn) 受試中途退出，未完成治療周期者；隨訪時(shí)失訪者；臨床資料不全、無(wú)法判斷療效者。

1.5一般資料 選擇2018年12月—2020年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科門診就診的肝亢風(fēng)動(dòng)型TD共患AD患兒32例為治療組，同時(shí)間段的河南省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診確診的患兒30例為對(duì)照組。治療組男22例，女10例；年齡(9.9±1.5)歲；病程(27.7±18.2)個(gè)月；YGTSS量表總分40.50(35.75，43.75)分；SCARED量表總分28.00(26.25，34.75)分。對(duì)照組男23例，女7例；年齡(9.9±1.8)個(gè)月；病程(26.4±17.4)個(gè)月；YGTSS量表總分39.50(35.75，42.00)分；SCARED量表總分29.00(27.00，34.00)分。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(2019HL-144)。

1.6治療方法 治療組給予熄風(fēng)逸志方治療。藥物組成：天麻9 g、鉤藤12 g、僵蠶9 g、地龍9 g、黃芩9 g、梔子9 g、龍骨20 g、茯神12 g、琥珀3 g、柴胡9 g、枳殼9 g、白芍12 g、甘草3 g。以上為10歲兒童用量，其他年齡適當(dāng)增減，劑型為散裝顆粒(由四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司提供)。每日1劑，分3次溫水沖服，共12周。對(duì)照組給予硫必利(天津中新藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司新新制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H12021228)口服，起始劑量為50 mg/d，2次/d，隨后進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，每周增加50 mg/d，控制劑量為150～300 mg/d；在癥狀得到有效控制或完全消失后，酌情減量，治療和觀察持續(xù)12周。治療期間2組患兒忌進(jìn)食辛辣油膩、生冷之物，少接觸電子產(chǎn)品，作息規(guī)律，放松心情，避免過(guò)度勞累以及精神緊張；家長(zhǎng)應(yīng)當(dāng)以鼓勵(lì)性教育為主，避免嚴(yán)厲批評(píng)責(zé)罵、訓(xùn)斥。

1.7觀察指標(biāo)及方法

1.7.1抽動(dòng)和焦慮情況 運(yùn)用YGTSS量表評(píng)估2組患兒治療前及治療4周、8周、12周后的抽動(dòng)程度；運(yùn)用SCARED量表評(píng)估2組患兒治療前及治療12周后焦慮情況，由2名專業(yè)評(píng)估師共同評(píng)定。

1.7.2TD臨床療效 根據(jù)尼莫地平法制定癥狀積分緩解率[(治療前YGTSS總積分-治療后YGTSS總積分)/治療前YGTSS總積分×100%]，參照文獻(xiàn)[8]制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：緩解率>95%，臨床癥狀完全緩解；顯效：緩解率>75%但≤95%，抽動(dòng)發(fā)作較治療前明顯減輕；有效：緩解率>50%但≤75%，抽動(dòng)癥狀有所減輕，或者偶有輕度發(fā)作(YGTSS評(píng)分<25分)，不需用藥即可緩解； 無(wú)效：緩解率>25%但≤50%，臨床癥狀無(wú)改善，甚至加重。緩解率=總有效=臨床控制+顯效+有效。

1.7.3AD臨床療效 參照文獻(xiàn)[9]制定臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制：SCARED減分率>75%；顯效：SCARED減分率>50%～75%；有效：SCARED減分率25%～50%；無(wú)效：SCARED減分率<25%。SCARED減分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。總有效=臨床控制+顯效+有效。

1.7.4安全性 分別于治療前及治療4周、8周、12周后復(fù)查患兒血常規(guī)、肝腎功能等安全指標(biāo)，于治療前及治療12周后查心電圖，并記錄受試期間不良反應(yīng)、處理過(guò)程及結(jié)果。

2 結(jié) 果

2.1治療前后YGTSS量表總分比較 2組治療4周、8周、12周后YGTSS量表總分均明顯低于治療前(P均<0.05)，但2組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組肝亢風(fēng)動(dòng)型抽動(dòng)障礙共患焦慮障礙患兒治療前后YGTSS量表總分比較[Q2(Q1,Q3)，分]

2.2治療前后SCARED量表總分比較 2組治療12周后SCARED量表總分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組肝亢風(fēng)動(dòng)型抽動(dòng)障礙共患焦慮障礙患兒治療前后SCARED量表總分比較[Q2(Q1,Q3)，分]

2.3TD臨床療效比較 治療組總有效率為90.6%，對(duì)照組為86.7%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組肝亢風(fēng)動(dòng)型抽動(dòng)障礙共患焦慮障礙患兒治療12周后抽動(dòng)障礙治療效果比較 例(%)

2.4AD臨床療效比較 治療組總有效率為78.1%，對(duì)照組為10.0%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組肝亢風(fēng)動(dòng)型抽動(dòng)障礙共患焦慮障礙患兒治療12周后焦慮障礙治療效果比較 例(%)

2.5不良反應(yīng)比較 治療組中1例第8周復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝功能輕度異常，服用保護(hù)肝臟藥物2周后，復(fù)查肝功能結(jié)果正常。對(duì)照組中3例出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中1例在服藥后的第3周出現(xiàn)輕度頭暈，未退出臨床試驗(yàn)；1例在服藥的第6周出現(xiàn)頭暈、嗜睡，家長(zhǎng)要求退出試驗(yàn)；1例在服藥的第7周出現(xiàn)嗜睡，自行停藥，后續(xù)未再?gòu)?fù)診。治療組的不良反應(yīng)發(fā)生率為3.1%(1/32)，對(duì)照組為10.0%(3/30)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) 。

3 討 論

根據(jù)TD的臨床癥狀，中醫(yī)古籍中將其歸為“驚風(fēng)”“抽搐”“瘈疭”“筋惕肉瞤”等范疇[10]?！毒霸廊珪?shū)·小兒則·論驚風(fēng)證治》曰：“蓋小兒之真陰未足……筋急則為掉眩反張、搐搦強(qiáng)直之類，皆肝木之本病也?！毙闹餮}，若心血不足，肝失所藏，肝血虧虛，無(wú)以養(yǎng)筋，致手足振顫，肌肉瞤動(dòng)。中醫(yī)學(xué)對(duì)于AD的認(rèn)識(shí)主要體現(xiàn)在“臟躁”“百合病”“燈籠病”“情志病”等多種疾病的論述中?！靶恼?，五臟六腑之大主，精神所舍也”，心氣心血充盈，則神識(shí)清明，思維聚散有度；若心氣不足，心血虧虛，則神失所養(yǎng)，惶惶不可終日，或心中煩亂，夜寐不安?！案握邔④娭?，謀慮出焉”，謀慮即思慮，提示肝與情志活動(dòng)密切相關(guān)；肝在志為怒，疏泄失職則表現(xiàn)為煩躁易怒、易激惹、頭暈脹痛、或噯氣太息、沉悶欲哭、胸脅脹悶等。

隨著人們對(duì)中醫(yī)的認(rèn)識(shí)不斷深入，近年來(lái)中醫(yī)中藥關(guān)于治療TD的報(bào)道逐漸增多，對(duì)于TD及其共患病的中醫(yī)研究也越來(lái)越受到大家的關(guān)注。導(dǎo)師認(rèn)為肝陽(yáng)亢逆化風(fēng)、陽(yáng)熱內(nèi)擾心神是TD共患AD的重要病機(jī)。肝陽(yáng)亢逆化風(fēng)，筋脈攣急則肢搐頭搖，陽(yáng)熱內(nèi)擾于心，神魂不安則焦慮擔(dān)憂。小兒肝常有余，真陰不足，水不涵木，浮陽(yáng)失潛，久之則陰不斂陽(yáng)，肝陽(yáng)亢逆無(wú)制，引動(dòng)肝風(fēng)，風(fēng)動(dòng)筋攣，則抽動(dòng)癥狀叢生；肝陽(yáng)偏亢則躁動(dòng)不安、焦慮易怒。久病、情志不舒或所欲不遂致肝氣郁結(jié)，郁久耗傷肝陰，肝陽(yáng)偏亢，筋脈失養(yǎng)，發(fā)為抽動(dòng)；郁久化熱生火，母病及子，陽(yáng)熱內(nèi)擾于心，神魂不安則易煩亂、緊張不安、焦躁易怒。此外，兒童、青少年正處于身心發(fā)展的重要時(shí)期，情緒不穩(wěn)，易受外界影響，抽動(dòng)又常是突發(fā)且不由自主的，甚至越重要的場(chǎng)所，抽動(dòng)的發(fā)生就越頻繁，常給患兒帶來(lái)嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，加劇心肝火旺，導(dǎo)致循環(huán)反復(fù)。熄風(fēng)逸志方方中藥用天麻、鉤藤平抑肝陽(yáng)，息風(fēng)止痙，共為君藥。僵蠶、地龍息風(fēng)止痙，祛風(fēng)定驚；龍骨平肝潛陽(yáng)，重鎮(zhèn)安神；琥珀安五臟定魂魄；柴胡調(diào)達(dá)肝氣，疏肝解郁，枳殼辛行苦降，理氣寬中，與柴胡為伍，一升一降，增舒暢氣機(jī)之功，共為臣藥。黃芩、梔子清肝降火，折其亢盛之陽(yáng)；茯神養(yǎng)心定驚安神；白芍?jǐn)筷帲B(yǎng)血柔肝，養(yǎng)肝體而助肝用，與柴胡相用，一散一斂，一開(kāi)一合，調(diào)和肝氣，暢逸情志；均為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，共奏平肝潛陽(yáng)、息風(fēng)止痙、安神逸志之功?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示：天麻主要有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、抗抑郁和保護(hù)神經(jīng)等藥理作用[11]；鉤藤可鎮(zhèn)靜安神、抗驚厥、抗癲癇等[12]；僵蠶可抗驚厥、催眠，減輕自由基對(duì)腦細(xì)胞的毒性[13]；地龍與鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥有關(guān)[14]；龍骨具有抗抑郁、鎮(zhèn)靜安神、調(diào)節(jié)免疫作用[15]；琥珀的主要成分琥珀酸具有中樞神經(jīng)抑制作用，可以發(fā)揮鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥等作用[16]；柴胡具有抗抑郁、保肝、免疫調(diào)節(jié)等作用[17]；黃芩有抗焦慮、抗氧化等作用[18-19]；梔子可保肝利膽、保護(hù)神經(jīng)、抗炎、抗氧化、抗疲勞等[20]；白芍可鎮(zhèn)靜、保肝[21]。

本研究結(jié)果顯示：熄風(fēng)逸志方可有效治療TD共患AD，療效明顯優(yōu)于鹽酸硫必利；2組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示藥物安全性良好。綜上所述，熄風(fēng)逸志方治療肝亢風(fēng)動(dòng)型TD共患AD患兒的臨床療效較好，尤其是對(duì)AD的療效明顯優(yōu)于鹽酸硫必利，且安全。但本研究?jī)H聚焦于肝亢風(fēng)動(dòng)型TD共患AD患兒，缺乏大樣本的臨床資料，僅是中醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)的一個(gè)小視角，未來(lái)應(yīng)繼續(xù)加大臨床研究，規(guī)范本病的中醫(yī)辨證分型；因?yàn)镾CARED量表僅適用于8～16歲兒童，所以本研究只專注于8歲以上TD患兒，未對(duì)年齡較小的患兒進(jìn)行焦慮情緒測(cè)試，試驗(yàn)結(jié)果具有一定局限性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。