劉益 周自忠 劉剛 徐海榮

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，同時也是肝硬化主要死亡原因[1-2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)已廣泛用于治療門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥，并取得良好療效，但患者術(shù)后容易出現(xiàn)肝性腦病等嚴(yán)重不良事件，嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量和生存時間[3-4]。研究報道，TIPS術(shù)后肝性腦病的發(fā)生率為16%～55%[5-6]。本研究探討食管胃底靜脈曲張破裂出血患者TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生特征及危險因素，為臨床治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2015年7月至2020年7月經(jīng)自貢市第三人民醫(yī)院急診收治并在72 h內(nèi)行TIPS治療的102例肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床資料。其中男65例，女37例；年齡為(52.7±5.8)歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肝性腦病將患者分為肝性腦病組42例，非肝性腦病組60例。肝性腦病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝硬化肝性腦病診療指南》[7]，其分級按照West-Haven標(biāo)準(zhǔn)評價分為0～4級[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管胃底靜脈曲張破裂出血的診療共識(2015版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，并于術(shù)前24 h內(nèi)經(jīng)胃鏡檢查確診；②患者及家屬簽署知情同意書；③術(shù)前無肝性腦病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腎臟功能障礙疾病、嚴(yán)重感染性疾病、血液系統(tǒng)疾病以及惡性腫瘤者；②非門靜脈高壓性出血或術(shù)前存在肝性腦病者；③伴有胃十二指腸潰瘍出血、肝衰竭以及其他因素導(dǎo)致的消化系統(tǒng)出血者；④既往精神病史者；⑤無法配合本研究者；⑥臨床資料不完整者。所有患者術(shù)后經(jīng)電話等方式隨訪6個月，主要觀察患者術(shù)后是否出現(xiàn)肝性腦病，隨訪從TIPS手術(shù)當(dāng)日開始，截止時間為2021年1月。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

二、研究方法

觀察記錄研究對象基本資料與生化指標(biāo)，年齡、性別、合并癥(慢性肺疾病、心血管疾病、慢性腎臟病、糖尿病)、病因、凝血時間以及白細(xì)胞(WBC)、血小板(PLT)、天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、紅細(xì)胞比值(Hct)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb)、血清肌酐(SCr)、終末期肝病評估模型(MELD)評分、肝靜脈壓力梯度(HVPG)等。HVPG=肝靜脈楔入壓(WHVP)-肝靜脈游離壓(FHVP)，正常值為3～5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，當(dāng)HVPG≥10 mmHg時，即可導(dǎo)致靜脈曲張；HVPG≥12 mmHg時，可致使曲張靜脈破裂出血[10]。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、患者TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生情況

102例患者中，肝性腦病42例(41.8%)，非肝性腦病60例。42例肝性腦病0～1級20例(47.62%)，2級11例(26.19%)，3級7例(16.67%)，4級5例(11.90%)。

二、TIPS術(shù)后肝性腦病單因素分析

TIPS術(shù)后肝性腦病與年齡、性別、合并癥、病因、WBC、PLT、AST、Hct、TBil、Alb、SCr無明顯關(guān)系(P>0.05)，與凝血時間、MELD評分、HVPG存在明顯關(guān)系(P<0.05)，見表1。

表1 TIPS術(shù)后肝性腦病的單因素分析

三、多因素Logistic回歸分析TIPS術(shù)后肝性腦病的影響因素

以TIPS術(shù)后是否發(fā)生肝性腦病為因變量(是=1，否=0)，以凝血時間、MELD評分、HVPG為自變量。結(jié)果顯示，MELD評分、HVPG均為影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病的危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 多因素logistic回歸分析TIPS術(shù)后肝性腦病影響因素

討 論

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化導(dǎo)致的門靜脈壓力升高及血流阻力增加而造成的胃靜脈曲張破裂出血，病死率可達(dá)40%以上，并且約70%生存者1年內(nèi)將再次出血[11，12]。而TIPS是臨床治療食管胃底靜脈曲張破裂出血以及預(yù)防再出血的有效治療手段[13]，但術(shù)后肝性腦病的發(fā)生，嚴(yán)重影響其長期療效。

本研究結(jié)果顯示，TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高，但以0～1級為主。有研究顯示，TIPS術(shù)后肝性腦病1 年累積發(fā)病率約為23.75%[14]。也有研究顯示，TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生率為38.71%，0～1級占47.22%[15]?？赡苁怯捎谑彻芪傅嘴o脈曲張破裂出血患者經(jīng)過TIPS手術(shù)治療后肝血流動力學(xué)改變，短時間大量門體分流，使有毒物質(zhì)血液濃度驟然升高，并且未經(jīng)肝膽代謝直接進(jìn)入體循環(huán)，進(jìn)而破壞血腦屏障，導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞受到毒性物質(zhì)影響發(fā)生肝性腦病[16]。本研究多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，MELD評分、HVPG均為影響食管胃底靜脈曲張破裂出血患者TIPS術(shù)后肝性腦病的獨立危險因素，臨床可通過監(jiān)測MELD評分、HVPG變化情況評估TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病發(fā)生風(fēng)險，從而為治療與預(yù)防提供依據(jù)。

MELD評分是臨床常用的評估患者肝儲備功能及判斷終末期肝病患者病情的風(fēng)險評分系統(tǒng)，MELD評分越高，患者肝儲備功能越低，預(yù)后越差[17]。有研究顯示，MELD評分能夠預(yù)測終末期肝病生存率[18]。本研究肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血患者肝功能已受到損傷，當(dāng)TIPS術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病時，說明疾病惡化，肝功能儲備處于嚴(yán)重降低狀態(tài)，MELD評分也逐漸升高。HVPG是WHVP和FHVP之間的差值，反映了門靜脈和腹內(nèi)腔靜脈之間的壓力差，是臨床評價肝硬化患者病情、預(yù)后和制定治療方案的重要參考指標(biāo)[19]。有研究顯示，TIPS術(shù)后HVPG下降至12 mmHg時能夠降低門靜脈高壓性出血發(fā)生率，但低于5 mmHg時可增加肝性腦病發(fā)生風(fēng)險[20]。本研究中，患者經(jīng)過TIPS將支架植入分流后有效降低門靜脈壓力，為進(jìn)一步達(dá)到治療目的，需盡可能降低門靜脈壓力，但門靜脈壓力降低程度越大，肝性腦病發(fā)生率越高。術(shù)前HVPG越高，表示患者門靜脈壓力升高，需經(jīng)TIPS快速降低門靜脈壓力，防止再出血，但隨著門靜脈壓力不斷降低，術(shù)后肝性腦病發(fā)生風(fēng)險也增加。因此，監(jiān)測MELD評分、HVPG變化情況能夠評估TIPS術(shù)后發(fā)生肝性腦病發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，食管胃底靜脈曲張破裂出血患者急診TIPS術(shù)后肝性腦病發(fā)生較高，MELD評分、HVPG是TIPS術(shù)后肝性腦病的獨立危險因素。本研究選取樣本量較小，更多結(jié)果需進(jìn)一步深入研究。