李爽旗 蒙連新 韋素雨 王焬圣 季紅運(yùn) 吳娜

肝硬化是慢性病中的常見病、多發(fā)病，具有病程長、難醫(yī)治特點(diǎn)，我國約有700萬例[1]。肝硬化不但會(huì)引發(fā)上消化道出血、肝性腦病、原發(fā)性肝癌等并發(fā)癥，還會(huì)并發(fā)糖尿病，即肝源性糖尿病(HD)[2]。本研究回顧性分析了82例肝硬化患者的臨床資料。

資料與方法

一、臨床資料

收集2019年1月至2019年12月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的82例肝硬化患者的臨床資料?；颊咧心?2例，女10例。年齡35～62歲。肝功能按照 Child-Pugh分級 ：A 級21例 ，B 級7例 ，C 級 54例。按入院是否合并HD分為非HD組42例，HD組40例。本研究已征得患者同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化符合《肝硬化診治指南》[3]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合血生化、影像學(xué)檢查等確診；糖尿病符合《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)生于肝硬化診斷后；②病情穩(wěn)定均好轉(zhuǎn)出院；③家庭住址或聯(lián)系電話清楚；④知情自愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病發(fā)生于肝硬化診斷前；②有糖尿病家族史；③具有惡性腫瘤和心腦血管疾病等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；④認(rèn)知障礙；⑤出院后合并肝性腦病、上消化道大出血、原發(fā)性肝癌等短期內(nèi)死亡的疾??；⑥研究期間不愿繼續(xù)或發(fā)生意外導(dǎo)致死亡；⑦失訪。

二、觀察指標(biāo)

比較兩組患者的性別、入院年齡、住院天數(shù)、病程、BMI、肝功能、低密度脂蛋白、超敏C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)。收集患者隨訪資料，并進(jìn)行電話回訪及查看門診記錄，比較兩組再次住院率、病死率及并發(fā)癥。分析合并HD的主要不良因素，血糖增高與出院預(yù)后的相關(guān)性。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、兩組臨床表現(xiàn)的比較

兩組患者的年齡、住院天數(shù)、病程、肝功能分級和血糖比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，而性別、病因、BMI、超敏C反應(yīng)蛋白、低密度脂蛋白等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較

二、兩組并發(fā)癥比較

隨訪中位時(shí)間為12個(gè)月，82例患者無一例死亡，兩組患者的肺部感染及再住院率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他并發(fā)癥均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[例(%)]

三、 logistic 回歸分析肝硬化并發(fā)HD的影響因素

對肝硬化患者并發(fā)HD的潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行量化賦值，以是否并發(fā)糖尿病作為因變量(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，自變量賦值見表3。結(jié)果顯示病程(X2)及Child-Pugh 分級( X3) 是肝硬化并發(fā)糖尿病的危險(xiǎn)因素。見表 4。

表3 Logistic回歸模型中各分類自變量的賦值情況

表4 logistic回歸分析肝硬化并發(fā)肝源性糖尿病的危險(xiǎn)因素

四、不良臨床表現(xiàn)的影響因素

82例患者中，共55例出現(xiàn)不良臨床表現(xiàn)，其中上消化道出血4例，電解質(zhì)紊亂14例，低蛋白血癥17例，肺部感染20例。將是否發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥作為因變量賦值(發(fā)生=1，未發(fā)生=0)，表3的賦值情況加入自變量X4(是否并發(fā)肝源性糖尿病發(fā)生=1，未發(fā)生=0)。logistic 回歸分析提示，高血糖水平與不良臨床表現(xiàn)的發(fā)生有關(guān)(P=0.029)，合并肝源性糖尿病肝硬化組發(fā)生不良臨床表現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)高于單純性肝硬化組(OR=2.736)。

討 論

肝硬化具有較高的病死率，在世界范圍內(nèi)肝硬化發(fā)病率有逐年上升的趨勢[5]。HD為肝硬化并發(fā)癥之一，在臨床上并不多見，由于患者大多處于消瘦、營養(yǎng)不良狀態(tài)，三多一少臨床癥狀比較隱匿，不容易被醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化群體發(fā)生高血糖的概率為八成，而這類群體中有四成最終會(huì)發(fā)展為糖尿病[6]。肝硬化引發(fā)糖尿病不僅會(huì)給患者的生活帶來一定的負(fù)面影響，也會(huì)影響預(yù)后[7]。

本研究發(fā)現(xiàn)HD組與非HD組患者的年齡、住院時(shí)間、病程、肝功能分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡越大，身體機(jī)能相應(yīng)地逐步下降[8]，機(jī)體代謝水平進(jìn)一步降低，肝臟功能難以達(dá)到身體發(fā)展的需求，罹患糖尿病的概率增加。HD組病程明顯長于非HD組，40例HD組患者中有7例病程10年以上，患病時(shí)間長會(huì)進(jìn)一步降低機(jī)體葡萄糖激酶活性[9]。此外，HD組肝功能分級多為C級，A級最少，提示血糖越高，肝功能越差[10]。高血糖的發(fā)生在一定程度上是由于肝功能難以適應(yīng)身體發(fā)展需求而引發(fā)的病理現(xiàn)象，二者之間相互聯(lián)系，相互影響[11]。本研究中2組患者BMI及低密度脂蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肝硬化患者普遍消瘦，脂代謝無異常表現(xiàn)，因此不能用傳統(tǒng)的2型糖尿病視角看待HD。兩組患者的超敏C反應(yīng)蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明合并糖尿病未必引起急性感染，可能會(huì)繼發(fā)慢性感染，血糖是細(xì)菌的培養(yǎng)基，因此隨訪期間HD組患者發(fā)生肺部感染比非HD組高。其余并發(fā)癥兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與納入病例數(shù)較少、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)局限、患者病情較穩(wěn)定等因素有關(guān)。

多因素logistic 分析結(jié)果顯示，病程、Child-Pugh分級C級是肝硬化合并HD 的危險(xiǎn)因素。Child-Pugh分級是對不同程度的肝硬化患者其肝臟儲(chǔ)備功能的具體情況進(jìn)行量化評估的衡量標(biāo)準(zhǔn)，級別越低表明患者的肝功能水平低，儲(chǔ)備能力弱，肝功能受損的情況較為嚴(yán)重。當(dāng)患者的肝功能處于嚴(yán)重受損的情況時(shí)，肝臟對胰島素的攝取和滅活的能力降低，生長激素等拮抗物質(zhì)的滅活水平被進(jìn)一步弱化，促進(jìn)了胰島素的抵抗[12]。因此改善肝功能是進(jìn)行血糖管理的重要環(huán)節(jié)。

本研究追蹤時(shí)間僅1年，且未納入合并肝性腦病、上消化道大出血、原發(fā)性肝癌的患者，短期內(nèi)與肝病相關(guān)的并發(fā)癥主要集中在低蛋白血癥、肺部感染、電解質(zhì)紊亂及上消化道少量出血等方面。文獻(xiàn)報(bào)道，肝硬化患者并發(fā)糖尿病后，會(huì)增加肝性腦病[13]、消化道出血[14]、自發(fā)性腹膜炎[15]、腹腔積液及感染等肝硬化常見并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[16]，同時(shí)也會(huì)增加肝硬化進(jìn)展為肝癌的風(fēng)險(xiǎn)，降低肝硬化及肝癌患者 5 年生存率[17]。

綜上所述，肝硬化與糖尿病并存時(shí)，嚴(yán)重影響預(yù)后，臨床醫(yī)生在肝硬化患者入院時(shí)應(yīng)統(tǒng)一排查隨機(jī)血糖及糖化血紅蛋白，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，以減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。