郭菲娜 易春濤 李物華 王芳
(上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防???,上海 200030)
近年來(lái),高尿酸血癥的患病率逐年升高,已成為僅次于糖尿病的第二大代謝性疾病[1]。高尿酸血癥是多種心血管疾病的危險(xiǎn)因素。在高血壓、充血性心力衰竭,冠心病和房顫等疾病患者中,血尿酸水平是發(fā)生心血管事件和死亡的危險(xiǎn)因素[2-4]。且無(wú)論高尿酸血癥是否產(chǎn)生臨床癥狀,均會(huì)增加腎臟疾病和心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn),與心力衰竭事件密切相關(guān)[5-6]。有研究證明,血尿酸水平每增加60 μmol/L,高血壓發(fā)病率會(huì)增加15%~23%;對(duì)于女性而言,心血管病病死率會(huì)增加26%,其中缺血性心臟病的病死率會(huì)增加30%;而對(duì)男性則分別增加9%和17%[7]。高血壓患者中高尿酸血癥的發(fā)病率高于健康人。兩者并存時(shí),其冠心病、心力衰竭、腎功能不全等靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)明顯高于血尿酸正常的高血壓患者[8]。因此降低高血壓患者血尿酸水平可以減少心血管不良事件發(fā)生率和全因死亡率。本文旨在探討自我管理小組活動(dòng)對(duì)社區(qū)高血壓患者血尿酸水平的影響。
在2018 年10-12 月在上海徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心登記的高血壓患者中招募符合標(biāo)準(zhǔn)的385 人,按照入選對(duì)象住址分為干預(yù)組188 人,平均年齡(62.36±9.05)歲,平均病程(13.79±9.38)年,其中男性72 人,女性116 人;對(duì)照組197 人。平均年齡(61.69±8.96)歲,平均病程(10.92±6.57)年,其中男性46 人,女性151 人。兩組的性別分布和平均病程差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.11,P<0.01 和t=3.45,P<0.01)。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)年齡35~75 歲;(2)新發(fā)現(xiàn)的原發(fā)性高血壓患者或2018 年以后納入社區(qū)常規(guī)管理的患者;(3)至少有1 項(xiàng)可改變的心血管危險(xiǎn)因素:肥胖、血脂異?;蛭鼰?。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)血壓高于180/110 mmHg 的患者;(2)高血壓1 級(jí)且無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者;(3)高血壓3 級(jí)并有1 項(xiàng)以上其他心血管危險(xiǎn)因素的患者;(4)需要住院的患者;(5)血清肌酐升高(男性>133 μmol/L,女性>124 μmol/L),尿蛋白≥1 個(gè)“+”;(6)有糖尿病、夾層動(dòng)脈瘤、充血性心力衰竭、腫瘤、視網(wǎng)膜病變(如視乳頭水腫、出血或滲出)、心血管病史(心肌梗死、腦卒中、急性冠脈綜合征及短暫缺血發(fā)作)、肝、腎、肺嚴(yán)重疾病者;(7)既往有心臟介入性治療史的患者,包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)及冠脈搭橋術(shù)者?;颊呔炇饡?shū)面知情同意書(shū)。
研究對(duì)象信息全部錄入高血壓患者管理庫(kù),參照《中國(guó)高血壓防治指南(2020 版)》進(jìn)行常規(guī)隨訪管理[9],3個(gè)月隨訪1 次,隨訪內(nèi)容包括了解身高、體重、血壓、癥狀、并發(fā)癥和用藥情況。
干預(yù)組在常規(guī)隨訪基礎(chǔ)上,將患者納入高血壓自我管理小組,通過(guò)群體和個(gè)體健康教育,增加飲食和運(yùn)動(dòng)干預(yù)。(1)群體干預(yù):一年有2 次大型高血壓健康方面的講座,內(nèi)容為高血壓防治及自我監(jiān)測(cè)血壓和高血壓飲食、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo);(3)個(gè)體干預(yù):組建自我管理小組,每個(gè)小組15~20 人,1 年進(jìn)行6 次自我管理小組活動(dòng),形式有小講課、茶話會(huì)、座談會(huì),并填寫(xiě)自我管理手冊(cè),針對(duì)每個(gè)人的健康問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)。干預(yù)期為1 年。干預(yù)開(kāi)始前(2019 年1 月)和結(jié)束后(2019年12 月)分別進(jìn)行健康體檢和生理生化檢查,觀察高血壓自我管理小組活動(dòng)對(duì)患者血壓、血尿酸、空腹血糖、血脂的影響。
高血壓患者診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)高血壓防治指南(2020 版)》[9]。高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為男性血尿酸≥416.5 μmol/L,女性血尿酸≥339 μmol/L。運(yùn)動(dòng)時(shí)間:收集研究對(duì)象過(guò)去1 周的運(yùn)動(dòng)總時(shí)間,只計(jì)算那些每次至少10 min 的活動(dòng),包括步行、跑步、打球、打拳和廣場(chǎng)舞等。靜坐時(shí)間:收集研究對(duì)象過(guò)去一周的靜坐或躺著的時(shí)間,包括在工作單位和家中,坐在辦公桌前,電腦前,坐著或躺著看電視,拜訪朋友,看書(shū),乘車等的時(shí)間。
調(diào)查問(wèn)卷通過(guò)EpiData 3.1 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,運(yùn)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示,比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn),相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn),回歸分析采用線性回歸檢驗(yàn),P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
兩組的年齡、收縮壓、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、三酰甘油和總膽固醇的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)前干預(yù)組的舒張壓、脈壓差、血尿酸和空腹血糖的水平均高于對(duì)照組,運(yùn)動(dòng)時(shí)間少于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。干預(yù)后,對(duì)照組的收縮壓、舒張壓、脈壓差、BMI、總膽固醇的平均水平有明顯下降,空腹血糖的平均水平有明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05,表1);干預(yù)組的收縮壓、舒張壓、脈壓差、BMI、血尿酸、三酰甘油、總膽固醇及靜坐時(shí)間的平均水平有明顯下降,空腹血糖和運(yùn)動(dòng)時(shí)間的平均水平有明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05,表1)。
表1 干預(yù)前后兩組指標(biāo)比較(±s)
表1 干預(yù)前后兩組指標(biāo)比較(±s)
指標(biāo) 對(duì)照組 干預(yù)組干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值 干預(yù)前 干預(yù)后 t 值 P 值收縮壓/mmHg 148.7±7.38 136.66±8.34 16.13 <0.01 147.67±8.82 133.20±6.23 23.5 <0.01舒張壓/mmHg 86.05±7.07 79.63±5.59 10.64 <0.01 89.38±7.63 78.99±5.11 18.09 <0.01脈壓差/mmHg 62.65±10.55 57.02±6.68 6.41 <0.01 58.29±10.68 54.21±6.22 5.16 <0.01 BMI/(kg/m2) 24.84±3.19 24.48±3.05 2.56 0.01 25.01±3.21 24.48±2.93 3.29 <0.01血尿酸/(μmol/L) 325.43±83.01 314.34±79.32 1.92 0.06 349.41±86.10 310.59±82.87 7.11 <0.01空腹血糖/(mmol/L) 5.12±0.53 5.33±1.08 2.60 0.01 5.29±0.50 5.54±0.72 5.37 <0.01三酰甘油/(mmol/L) 1.94±0.99 1.82±1.25 1.28 >0.05 2.04±1.18 1.79±0.97 3.45 <0.01總膽固醇/(mmol/L) 5.10±0.96 4.96±0.90 2.22 0.03 5.26±0.99 5.03±0.87 3.49 <0.01運(yùn)動(dòng)時(shí)間/h 16.00±11.77 16.51±9.92 -0.46 >0.05 11.78±14.25 14.79±10.79 -2.31 0.02靜坐時(shí)間/h 63.35±39.81 63.48±37.15 -0.03 >0.05 59.51±30.75 33.11±21.35 9.67 <0.01
干預(yù)一年后,與對(duì)照組比較,干預(yù)組收縮壓、舒張壓和尿酸下降更多,干預(yù)組運(yùn)動(dòng)時(shí)間增加,靜坐時(shí)間減少,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。
表2 干預(yù)前后兩組指標(biāo)變化差值的結(jié)果比較(±s)
表2 干預(yù)前后兩組指標(biāo)變化差值的結(jié)果比較(±s)
項(xiàng)目 對(duì)照組 干預(yù)組 t 值 P 值收縮壓差值/mmHg 12.04±10.48 14.46±8.44 2.51 0.01舒張壓差值/mmHg 6.41±8.45 10.38±7.87 4.77 <0.01脈壓差差值/mmHg 5.63±12.33 4.08±10.86 1.31 >0.05 BMI 差值/(kg/m2) 0.37±2.01 0.53±2.20 0.75 >0.05尿酸差值/(μmol/L)11.09±81.09 38.82±74.87 3.48 <0.01空腹血糖差值/mmHg 0.20±1.11 0.24±0.63 0.47 >0.05甘油三酯差值/mmHg 0.12±1.30 0.25±1.00 1.12 >0.05膽固醇差值/mmHg 0.15±0.93 0.24±0.93 0.94 >0.05運(yùn)動(dòng)情況差值/h 0.51±9.68 3.01±11.39 2.33 0.02靜坐時(shí)間差值/h 0.13±20.56 -26.40±31.09 -9.92 <0.01
干預(yù)前后,兩組患者高尿酸血癥患病率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是對(duì)兩組分別自身干預(yù)前后比較發(fā)現(xiàn),干預(yù)后干預(yù)組高尿酸血癥患病率明顯下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其中干預(yù)組男性高尿酸血癥患病率明顯下降(P<0.01);對(duì)照組高尿酸血癥患病率差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。
表3 不同性別干預(yù)前后高尿酸血癥患病率比較[n(%)]
本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)1 年后,對(duì)照組在運(yùn)動(dòng)時(shí)間和靜坐時(shí)間沒(méi)有明顯的變化,干預(yù)組的運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯增加,靜坐時(shí)間減少,說(shuō)明個(gè)體運(yùn)動(dòng)干預(yù)執(zhí)行情況較好。對(duì)照組的收縮壓、舒張壓、脈壓差、BMI 和總膽固醇水平均有明顯下降;干預(yù)組收縮壓、舒張壓、脈壓差、BMI、尿酸、三酰甘油和總膽固醇水平較干預(yù)前有明顯下降。研究結(jié)果與田樹(shù)慧[10]的研究結(jié)果一致。本研究納入的對(duì)象是新納入社區(qū)健康管理的高血壓患者,納入研究之前沒(méi)有經(jīng)過(guò)規(guī)范的健康管理,血壓控制均不理想。因此,對(duì)照組納入高血壓患者管理庫(kù)管理,經(jīng)過(guò)1 年4次的規(guī)范隨訪,指導(dǎo)如何管理血壓,健康指標(biāo)均有所改善。結(jié)果表明對(duì)所有高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理,可以有效控制血壓、和總膽固醇等指標(biāo)。
干預(yù)組在對(duì)照組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上增加了自我管理小組活動(dòng),干預(yù)措施更加細(xì)化。干預(yù)后干預(yù)組患者的血壓和血尿酸的下降幅度要高于對(duì)照組,說(shuō)明通過(guò)自我管理小組活動(dòng)對(duì)高血壓患者進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù),高血壓患者血壓控制效果更好,與近幾年研究結(jié)果一致[11]。通過(guò)規(guī)律的飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù),高血壓患者的血壓及血尿酸水平都會(huì)有所改善[12]。
高血壓與高尿酸血癥可相互影響、相互作用。兩者并存時(shí),明顯增加心腦血管事件和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9],因此有效控制高血壓患者血尿酸水平,能減少或延緩高血壓患者并發(fā)癥的發(fā)生[13]。有研究表明,通過(guò)飲食和適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)干預(yù),對(duì)控制血尿酸水平有非常重要的意義[14]。本研究對(duì)不同性別高尿酸血癥患病率比較分析,發(fā)現(xiàn)男性高尿酸血癥患病率高于女性。干預(yù)后干預(yù)組的高尿酸血癥患病率有明顯下降。有研究表明,中等強(qiáng)度的日常體力活動(dòng)與低尿酸水平相關(guān)[15-16],中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)可以降低血尿酸[17-18],與本研究結(jié)果一致。干預(yù)組干預(yù)后運(yùn)動(dòng)時(shí)間明顯增加,靜坐時(shí)間明顯減少,說(shuō)明本研究干預(yù)組高尿酸血癥患病率下降可能與靜坐時(shí)間減少,日?;顒?dòng)時(shí)間增加有關(guān)。
本研究中對(duì)新發(fā)現(xiàn)從未進(jìn)行過(guò)健康管理的高血壓患者,通過(guò)納入上海市高血壓管理系統(tǒng)后開(kāi)始進(jìn)行規(guī)范管理,發(fā)現(xiàn)兩組高血壓患者收縮壓、舒張壓、BMI 和總膽固醇均有下降,在規(guī)范管理的基礎(chǔ)上通過(guò)自我管理小組模式,進(jìn)一步加強(qiáng)飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)可使舒張壓和血尿酸水平進(jìn)一步下降,提示在常規(guī)的社區(qū)高血壓患者管理中,應(yīng)該加強(qiáng)自我管理小組健康干預(yù)模式的發(fā)展,降低高血壓患者心腦血管發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。