隨著現(xiàn)代人們生活工作方式的改變，頸椎病的發(fā)病率逐年增高并有年輕化的趨勢，其中大部分為神經(jīng)根型頸椎病 ( cervical spondylotic radiculopathy，CSR )，頸肩部疼痛、根性疼痛及相應(yīng)感覺障礙、肌力障礙或腱反射改變等是其常見癥狀。CSR 突然發(fā)作常由頸椎間盤突出引起，而隱匿性發(fā)作與進(jìn)行性發(fā)展通常由頸椎退變形成的骨贅增生壓迫引起

。經(jīng)保守治療無效的 CSR 需行手術(shù)治療，傳統(tǒng)頸前路開放融合固定手術(shù)是治療 CSR 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但以犧牲頸椎活動(dòng)度為代價(jià)換來的“穩(wěn)定”頸椎卻有鄰近節(jié)段椎間盤加速退變等風(fēng)險(xiǎn)

。根據(jù)患者的需求及當(dāng)前脊柱退變性疾病治療方式的發(fā)展趨勢，內(nèi)鏡下脊柱微創(chuàng)手術(shù)已成為當(dāng)下最具代表性的骨科微創(chuàng)手術(shù)之一，尤其以腰椎間盤突出的內(nèi)鏡手術(shù)治療為代表，然而相對的，頸椎的內(nèi)鏡治療由于滿足手術(shù)適應(yīng)證的病例較少且缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)及系統(tǒng)性的回顧性分析，致使頸椎內(nèi)鏡手術(shù)治療技術(shù)發(fā)展相對不足，且遠(yuǎn)不如腰椎內(nèi)鏡手術(shù)治療流行。同時(shí)對于伴有頸椎間孔骨性狹窄的 CSR 治療效果還存在一定爭議，Jacobs 等

研究認(rèn)為在該類型頸椎病的治療中采用微創(chuàng)內(nèi)鏡治療效果相對較差。回顧性分析我院 2017 年 11 月至 2020 年 12 月收治的22 例單純性單節(jié)段 CSR 患者的臨床資料，對比研究在治療伴有骨性狹窄的 CSR 時(shí)經(jīng)皮頸后路椎間孔鏡髓核摘除術(shù) ( posterior percutaneous full-endoscopic cervical discectomy，PPECD ) 與經(jīng)前路椎間盤切除內(nèi)固定術(shù) ( anterior cervical discectomy and fusion，ACDF ) 早期療效方面的差異，為頸椎內(nèi)鏡治療技術(shù)在治療 CSR 方面提供有效證據(jù)。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 表現(xiàn)為典型單側(cè)神經(jīng)根壓迫癥狀者；( 2 ) 經(jīng)歷保守治療 3 個(gè)月及以上效果不理想者；( 3 ) 術(shù)前經(jīng)頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位 X 線片可見有骨贅形成且排除頸椎不穩(wěn)，CT 及 MRI 檢查再次確定骨性椎間孔狹窄 ( 正常椎間孔為光滑的橢圓形，當(dāng)退變引起前方鉤椎關(guān)節(jié)或后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨贅增生向椎間孔內(nèi)凸起，致椎間孔呈啞鈴狀或變小變形時(shí)，即可認(rèn)為椎間孔存在骨性狹窄 )，且排除后縱韌帶或黃韌帶鈣化、明顯頸椎管狹窄及脊髓病變者；( 4 ) 初次接受頸部手術(shù)治療者；( 5 ) 術(shù)前已理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)并簽手術(shù)同意書者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 混合型頸椎病者；( 2 ) 存在溝通障礙，術(shù)后不能配合隨訪者；( 3 ) 伴發(fā)感染性疾病或惡行腫瘤疾患者；( 4 ) 人格行為異常或認(rèn)知損害者。

二、一般資料

本組共納入 22 例。觀察組 ( PPECD 組 )11 例，其中男 7 例，女 4 例；年齡 39～67 歲，平均 51.5 歲；病史 3 個(gè)月至 2 年，平均 13.2 個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：C

6 例，C

5 例。對照組 ( ACDF 組 )11 例：男 6 例，女 5 例；年齡 35～60 歲，平均50.3 歲；病史 3 個(gè)月至 4 年，平均 20 個(gè)月；手術(shù)節(jié)段：C

4 例，C

7 例。

混凝土澆筑準(zhǔn)備是控制工程質(zhì)量的重要節(jié)點(diǎn)。施工人員處理完建筑倉位施工縫面、鋼筋模板綁扎以及預(yù)埋件埋設(shè)結(jié)束之后，在澆筑之前應(yīng)全方位清理倉位，利用清水，清除施工的表面材料以及倉料，當(dāng)倉面水變清之后，潤濕施工縫，將倉內(nèi)水清除干凈?；炷吝\(yùn)輸場地道路應(yīng)用推土機(jī)、裝載機(jī)設(shè)備壓平，準(zhǔn)備好卸載汽車、臥罐以及其他設(shè)備，當(dāng)對倉位、設(shè)備、材料等進(jìn)行驗(yàn)收結(jié)束之后，監(jiān)理部門按照規(guī)定制定驗(yàn)收表、簽署驗(yàn)收合格字據(jù)[2]。

三、治療方式

術(shù)前與術(shù)后兩組病變椎間高度未見明顯變化(

＞ 0.05 )；對照組術(shù)后頸椎曲度較術(shù)前增大 (

＜0.05 )，觀察組術(shù)后頸椎曲度無明顯變化 (

＞ 0.05 )( 表6、7 )。典型病例見圖 1。

對照組：入手術(shù)室后麻妥，取仰臥位，頸后部墊薄枕，取頸部過伸位，常規(guī)碘伏消毒頸胸部及左髂部，鋪無菌單。取右側(cè)鎖骨上約二橫指，右側(cè)橫切口，長約 4 cm，切開皮膚、皮下，頸闊肌深面上下游離，在內(nèi)臟鞘與血管鞘間鈍性分離，直抵頸椎體前，推開椎前筋膜，顯露前縱韌帶及椎體前方。在 C 型臂 X 線機(jī)下定位病變椎間隙后，尖刀切開該間隙前縱韌帶，刮匙刮除該間隙椎間盤及上下軟骨板，直至椎體后方后縱韌帶，將脫入椎管的椎間盤小心取出，刮匙將病變椎間隙上下椎體后緣增生骨贅刮除，探查后方無壓迫及狹窄?？捎谧髠?cè)骼前上棘處取外側(cè)髂骨板及松質(zhì)骨塊，咬骨鉗咬成小碎骨塊用生理鹽水濕紗布包裹備用。測量病變椎間隙，選擇合適試模，將髂骨所取骨質(zhì)裝入 cage，植入病變椎間隙并打壓嵌緊，選取合適頸前路鈦板固定于病變椎間隙上下椎體。C 型臂 X 線機(jī)透視見內(nèi)植入物位置良好，沖洗傷口，清點(diǎn)紗布器械無誤，鈦板前放吸收性明膠海綿，傷口置引流片后逐層縫合。術(shù)畢。

四、評價(jià)指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量。分別于術(shù)前、術(shù)后 12 個(gè)月末次隨訪時(shí)拍攝頸椎正側(cè)位 X 線片測量病變節(jié)段椎間高度 ( 采用 Emery 法，即取上下終板中點(diǎn)間的垂直距離 ) 及頸椎曲度 ( 采用 Cobb’s角雙線法，即頸椎側(cè)位 X 線片中立位 C

椎體下終板與 C

椎體下終板連線相交的銳角 )。采用疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 評估頸痛及神經(jīng)根性疼痛改善情況，VAS 評分越高，表明疼痛度越嚴(yán)重；采用日本骨科協(xié)會(huì) ( Japanese Orthopaedic Association，JOA ) 評分評估神經(jīng)功能緩解情況，JOA 評分越高，表明患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好；采用頸椎功能障礙指數(shù) ( neck disable index，NDI ) 評估手術(shù)效果，NDI 評分越低，表明功能障礙程度越輕。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

兩組患者手術(shù)均順利完成，無術(shù)中突發(fā)意外。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞ 0.05 )，觀察組術(shù)中出血量顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

＜ 0.05 ) ( 表1 )。

（3）隨著活化基質(zhì)中氮源含量的升高（50～150mg/L），酵母菌的產(chǎn)氣能力、生物量（厭氧條件），對低pH值、高SO2、低溫的耐受性升高；乙醇耐受性、生物量（有氧條件）呈先上升后下降趨勢，磷酸氫二銨質(zhì)量濃度為100 mg/L時(shí)最高；此外，含氮量的改變對于酵母的絮凝性和自溶性無明顯影響。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

二、兩組手術(shù)前后各評價(jià)指標(biāo)

CSR 是指頸椎間盤髓核突出、后方小關(guān)節(jié)或前方鉤椎關(guān)節(jié)骨贅形成等因素造成脊神經(jīng)根的壓迫刺激導(dǎo)致的以頸肩部、患側(cè)上肢放射痛及麻木為主要癥狀的退變性頸椎病，有研究報(bào)道表明大約 78%的 CSR 致病原因包含骨贅增生等頸椎退變因素，僅 22% 的 CSR 單純由頸椎間盤突出引起

。PPECD手術(shù)應(yīng)用 Key-Hole 技術(shù)磨除上下椎板外板外側(cè)部及關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，開窗直視下可摘除突出的髓核，由于上關(guān)節(jié)突形成的骨贅往往是最重要的骨性壓迫因素

，故而在擴(kuò)大神經(jīng)根管并松解粘連神經(jīng)根的同時(shí)可對神經(jīng)根進(jìn)行直接減壓解除頸髓及神經(jīng)根的壓迫，從而減輕脊髓及神經(jīng)根的繼發(fā)性損害，而且它對頸后軟組織損害小，不破壞椎旁肌和脊柱周圍韌帶的完整性，加之對小關(guān)節(jié)的切除范圍 ≤ 1 / 2，可以使脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段的穩(wěn)定性得到良好的保持，同時(shí)由于臨床效果好且具有微創(chuàng)、可視、靶向治療、醫(yī)源性損傷小等特點(diǎn)，故患者接受程度高

。傳統(tǒng) ACDF 從前方去除突出的椎間盤，咬除椎體后方或鉤椎關(guān)節(jié)的增生骨贅，然而，來源于鉤椎關(guān)節(jié)的增生骨贅往往向椎間隙的邊緣外側(cè)延伸，這使得在椎間孔內(nèi)從椎間隙方向開始對神經(jīng)根由深到淺的減壓困難

，同時(shí)受限于術(shù)中視野暴露，不能直視下徹底減壓神經(jīng)根；但通過椎間植骨融合能一定程度撐開椎間隙的高度，擴(kuò)大椎間孔，從而實(shí)現(xiàn)間接減壓

。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者術(shù)后病變椎間高度無明顯變化，對照組患者為避免術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生，術(shù)中未過度撐開，并刮除軟骨終板，術(shù)后椎間高度可亦無明顯變化，但由于植骨及 cage 的植入可穩(wěn)定椎間高度進(jìn)而重建頸椎生理曲度，故對照組患者手術(shù)后頸椎曲度明顯大于觀察組，表明傳統(tǒng)ACDF 相對于 PPECD 更能有效改善患者頸椎曲度。兩組患者手術(shù)前后 VAS 評分、JOA 評分、NDI 評分均明顯優(yōu)于術(shù)前，說明兩種手術(shù)方式在緩解患者癥狀、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面均可達(dá)到滿意的預(yù)期效果；但觀察組患者 VAS 評分、JOA 評分、NDI評分變化幅度大于對照組，說明在均去除突出髓核等軟組織壓迫的情況下，PPECD 去除神經(jīng)根后方骨性狹窄與 ACDF 去除神經(jīng)根前方骨性狹窄相比，在伴有頸椎間孔骨性狹窄的 CSR 的治療中可以獲得更理想的手術(shù)效果，這可能與 PPECD 術(shù)中神經(jīng)根可以獲得更為徹底的骨性減壓進(jìn)而減輕血管壓迫、緩解慢性炎癥及減少粘連程度有關(guān)。

三、頸椎曲度及高度變化

觀察組：入手術(shù)室后麻妥，取俯臥位，頭部固定，術(shù)前 C 型臂 X 線機(jī)透視定位病變椎體椎板右側(cè)外上緣，消毒后鋪無菌手術(shù)單，貼切口膜。給予頸后路正中旁微創(chuàng)切口約 0.8 cm，依據(jù)定位安放穿刺針及工作通道，再次 C 型臂 X 線機(jī)透視確認(rèn)定位間隙及 V 點(diǎn)，鏡下射頻止血并咬除病變椎間隙右側(cè)椎板間黃韌帶，使用一次性脊柱微創(chuàng)變向動(dòng)力磨鉆謹(jǐn)慎磨除上位椎板右下緣、下位椎板右上緣及部分關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，盡可能保留關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)

( 避免磨除超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié) 50%，既可保證頸椎的穩(wěn)定性，也可使神經(jīng)根獲得足夠的減壓效果，同時(shí)減少術(shù)后軸性頸痛的發(fā)生率 )，椎管減壓后謹(jǐn)慎穿透黃韌帶，可見突出髓核組織，局部與神經(jīng)根及脊髓粘連，松解神經(jīng)根管，摘除大塊脫出髓核，探查神經(jīng)根及硬膜無壓迫，射頻止血。清點(diǎn)紗布、器械無缺，患者反饋四肢活動(dòng)好，退出工作通道，消毒后縫合切口，無菌敷料覆蓋包扎，術(shù)畢。

討 論

本組隨訪時(shí)間 12～24 個(gè)月，平均 ( 13.3±2.0 )個(gè)月。術(shù)前兩組患者 VAS 評分 ( 頸痛與上肢痛 )、JOA 評分、NDI 評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (

＞0.05 )；末次隨訪時(shí)兩組患者 VAS 評分 ( 頸痛與上肢痛 ) 與 NDI 評分較術(shù)前明顯降低 (

＜ 0.05 )，JOA評分較術(shù)前顯著上升 (

＜ 0.05 )；術(shù)后觀察組 VAS評分 ( 頸痛與上肢痛 ) 與 NDI 評分顯著低于對照組(

＜ 0.05 )，而 JOA 評分顯著高于對照組 (

＜ 0.05 )( 表2～5 )。

迎合印標(biāo)低價(jià)出口。印度MMTC公司尿素采購已于上周14日開標(biāo)，本周21日截標(biāo)。此番招標(biāo)不出意外受到眾多貿(mào)易商追捧，來自21家供應(yīng)商超過360萬噸標(biāo)量。從了解到的最低到岸報(bào)價(jià)看，西海岸336.63美元/噸，東海岸333.73美元/噸，開標(biāo)當(dāng)日被猜測中國尿素出口可以核算到317美元/噸的離岸價(jià)在周末被證實(shí)僅為313-315美元/噸。如此一來，以印標(biāo)作為近期利好且提供的內(nèi)銷標(biāo)桿價(jià)已被限定在2080元/噸的國內(nèi)集港價(jià)。事實(shí)上，目前確定的幾船中國供給印標(biāo)的尿素明顯帶有妥協(xié)態(tài)度，顯然是對低價(jià)出口的認(rèn)可，而印度方面在巨量投標(biāo)的大環(huán)境下，后期標(biāo)價(jià)或?qū)㈦y有提高。

PPECD 與傳統(tǒng) ACDF 相比除了上述對患者來說具有手術(shù)創(chuàng)傷小且恢復(fù)快、術(shù)中出血少、手術(shù)切口小、花費(fèi)低、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)外，對術(shù)者而言具有可近距離清晰觀察病變、避免鄰近節(jié)段退變、保持頸椎活動(dòng)度、手術(shù)步驟少等優(yōu)勢，術(shù)后也可避免傳統(tǒng) ACDF 入路區(qū)域的氣管、食管、椎動(dòng)脈、喉返神經(jīng)等損傷以及術(shù)后鈦網(wǎng)脫出或塌陷甚至假關(guān)節(jié)形成及植骨并發(fā)癥等的發(fā)生。PPECD 也存在一定不足，如即使術(shù)者具有豐富的微創(chuàng)內(nèi)鏡的操作經(jīng)驗(yàn)，微創(chuàng)椎間孔鏡下后路手術(shù)學(xué)習(xí)曲線仍然非常長，并且需要徹底掌握頸椎相關(guān)解剖知識和良好的三維空間立體觀念

；手術(shù)適應(yīng)證狹窄，術(shù)前必須完善相關(guān)檢查以保證療效

；同時(shí)必須準(zhǔn)備合適的微創(chuàng)操作器械。

頸椎間孔是有一定長度的骨性通道，由四壁兩口構(gòu)成，前壁由鉤椎關(guān)節(jié)圍成，后壁由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)圍成，上、下壁為椎弓根上、下切跡，內(nèi)、外側(cè)口分別由相鄰上、下椎弓根的內(nèi)、外側(cè)緣圍成，椎間孔的內(nèi)口處是椎間孔最狹窄處，故此處應(yīng)充分減壓，頸椎間孔骨性狹窄的來源主要有前方鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生和后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，一般情況下，PPECD 不需要切除頸椎孔前的骨質(zhì)增生如鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，但在鉤椎關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨質(zhì)增生的情況下則需要切除

；然而在 Kabil 等

一項(xiàng)研究中認(rèn)為 CSR 的病理改變通常發(fā)生在神經(jīng)根的前方，這導(dǎo)致從后方進(jìn)行的 PPECD 位置不理想，且硬膜外出血風(fēng)險(xiǎn)高，故而推薦微創(chuàng)椎間孔鏡下前路手術(shù)。

國內(nèi)外文獻(xiàn)主要聚焦數(shù)字化變革給傳統(tǒng)出版業(yè)帶來的沖擊，例如，信息技術(shù)（如“云出版”）、管理創(chuàng)新（如編輯流程重構(gòu)、“融”出版、眾籌出版等）和政策扶持等對傳統(tǒng)出版業(yè)的經(jīng)營理念、營銷渠道和產(chǎn)業(yè)分工合作等產(chǎn)生重要影響。然而，現(xiàn)有文獻(xiàn)更多關(guān)注大型出版集團(tuán)的信息化變革與應(yīng)對，忽略了對中小出版企業(yè)的轉(zhuǎn)型升級研究。位于產(chǎn)業(yè)“金字塔”底部的中小出版企業(yè)轉(zhuǎn)型升級到底有哪些路徑可走？需要理論界進(jìn)一步開展研究。本文基于“新三板”掛牌新聞和出版企業(yè)數(shù)據(jù)分析，揭示中小出版企業(yè)轉(zhuǎn)型升級的實(shí)踐，彌補(bǔ)現(xiàn)有文獻(xiàn)對出版企業(yè)實(shí)踐分析的不足，對國家政策實(shí)施和企業(yè)經(jīng)營具有現(xiàn)實(shí)意義。

微創(chuàng)后路內(nèi)鏡下頸椎手術(shù)自德國醫(yī)師 Ruetten等

首次報(bào)道以來，優(yōu)勢明顯，諸多文獻(xiàn)也報(bào)道采用 PPECD 治療 CSR 具有較好的療效

。PPECD是一種極具潛力的非融合微創(chuàng)技術(shù)，具有安全、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，不破壞脊柱生物力學(xué)的穩(wěn)定性，但須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，熟練掌握內(nèi)鏡操作技巧。本研究進(jìn)一步證實(shí) PPECD 在治療伴有骨性狹窄的 CSR 的優(yōu)越性，但處于早期探索中，病例積累較少，下一步需加強(qiáng)隨訪對照試驗(yàn)或進(jìn)行高質(zhì)量的隊(duì)列研究，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步總結(jié)并評估中長期臨床療效。

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