成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸 ( adult idiopathic scoliosis，AdIS ) 是成人脊柱畸形中特殊的一類，他們往往由未成年時的脊柱畸形發(fā)展而來，并在成年后繼續(xù)發(fā)展或存在。與青少年脊柱側(cè)凸不同的是，AdIS 患者往往存在脊柱的失代償與退變性改變，脊柱畸形的僵硬性逐漸增加

。近年來我院通過一期后路多節(jié)段后柱截骨術(shù) ( multi-level posterior column osteotomy，MPCO ) 治療僵硬性 AdIS 患者，實現(xiàn)了滿意的冠狀位與矢狀位矯正

。但是，在應(yīng)用 MPCO 的過程中，筆者觀察到不同患者的主彎矯正仍存在一定的波動性，考慮其應(yīng)當(dāng)與 AdIS 患者的臨床與影像學(xué)特點具有一定的相關(guān)性。而目前尚缺乏針對 MPCO 治療僵硬性 AdIS 患者矯形效果的影響因素分析。因此，回顧性分析于我院住院治療接受一期后路 MPCO 的79 例僵硬性 AdIS 患者 ( 主彎柔韌性 ＜ 25% ) 的臨床資料，探討影響術(shù)后主彎矯正率的獨立影響因素和該項技術(shù)在臨床應(yīng)用過程中的注意事項，并有效地應(yīng)用該技術(shù)來達(dá)到更加滿意的矯正效果。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2012 年 2 月至 2019 年 6 月在我院住院治療的 AdIS 患者；( 2 ) 影像學(xué)資料顯示僵硬性脊柱畸形 ( 主彎柔韌性 ＜ 25% ) 者；( 3 ) 住院患者需成功接受一期后入路椎弓根螺釘植入聯(lián)合MPCO 矯形植骨融合術(shù)；( 4 ) 既往無脊柱手術(shù)史者；( 5 ) 在術(shù)后至少隨訪 1 年，并且相關(guān)臨床資料與影像學(xué)資料齊全者。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 由其它病因引起的成人脊柱側(cè)凸包括先天性、退變性、神經(jīng)肌肉型等者；( 2 )既往已有脊柱畸形相關(guān)手術(shù)史或前期已進(jìn)行前路或后路松解手術(shù)者；( 3 ) 合并其它神經(jīng)內(nèi)科疾病者；( 4 ) 無法耐受手術(shù)或術(shù)中因各種原因?qū)е陆毓鞘中g(shù)未成功執(zhí)行者；( 5 ) 未完成規(guī)定時間隨訪或者臨床資料與影像學(xué)資料不全者。

將80名學(xué)生分為6個小組，每組12～15人，在實驗、課間見習(xí)、教學(xué)實習(xí)三個環(huán)節(jié)中,根據(jù)不同的教學(xué)特點設(shè)計“串聯(lián)式”實踐教學(xué)活動.課間見習(xí)和教學(xué)實習(xí)安排在紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院進(jìn)行，每個教學(xué)活動和評價活動由醫(yī)院和學(xué)校兩個層面聯(lián)動完成.

二、一般資料

本組共納入79 例，其中男 20 例，女 59 例；年齡 18～64 歲，平均 ( 29.23±10.63 ) 歲；體質(zhì)量指數(shù) ( body mass index，BMI ) 15.63～31.56，平均21.12±3.16。主彎部位為胸彎 57 例，胸腰彎 / 腰彎 22 例。根據(jù)患者術(shù)后平均主彎矯正率確定分組標(biāo)準(zhǔn)，并據(jù)此將所有術(shù)后患者分為高矯正率組與低矯正率組。

三、手術(shù)技術(shù)與方法

此外，雙子洗衣機(jī)與國際冠軍魔術(shù)師甄澤權(quán)上演了精彩的魔術(shù)表演，從洗衣機(jī)拿出來的絲巾依然平滑無褶皺；蘇戀雅舞團(tuán)在海爾智能恒溫?zé)崴髦圃斓挠昴恢恤骠嫫鹞?，帶來視覺上的極致享受……

四、數(shù)據(jù)收集

術(shù)中資料：后柱截骨數(shù)目、融合節(jié)段數(shù)目、椎弓根螺釘植入數(shù)目、主彎矯正率、術(shù)中出血量、手術(shù)時間等。術(shù)前影像學(xué)參數(shù)：主彎 Cobb’s 角、主彎柔韌性、頂椎旋轉(zhuǎn)度 ( Nash-Moe 分級

)、主彎類型、主彎涉及節(jié)段、頂椎偏移度 ( apical vertebral translation，AVT )、冠狀位平衡 ( coronal balance，CB )、局部后凸角 ( focal kyphosis，F(xiàn)K )、胸椎后凸角 ( thoracic kyphosis，TK )、腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL ) 以及矢狀位平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

將兩組患者的相關(guān)臨床與影像學(xué)參數(shù)差異進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析對比，結(jié)果見表1、2。在計量資料的差異性分析中得出主彎 Cobb’s 角 (

= 0.032 )、主彎柔韌性 (

= 0.001 ) 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而在分類資料的差異性分析中僅主彎涉及節(jié)段差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (

= 0.006 )，而其它影像學(xué)與臨床參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但是，CB、頂椎旋轉(zhuǎn)度、TK、融合節(jié)段、后柱截骨數(shù)目與主彎相關(guān)影像學(xué)特點及矯形相關(guān)性較大，參數(shù)

值較接近于 0.05。最終將上述參數(shù)作為潛在影響因素也一并進(jìn)行多因素 Logistic 回歸分析。結(jié)果顯示影響主彎矯正率的參數(shù)中共存在4 個獨立影響因素 ( 表3 )，包括主彎涉及節(jié)段、后柱截骨數(shù)目、主彎柔韌性及 CB。主彎涉及節(jié)段的比值比 ( odds ratio，

) 為 8.706；后柱截骨數(shù)的

值為 5.331。而主彎柔韌性與 CB 的

值分別為1.178 及 0.957。

結(jié) 果

本組 79 例術(shù)前主彎 Cobb’s 角平均 ( 88.21±19.90 ) °，主彎涉及節(jié)段平均 ( 7.49±1.50 ) 節(jié)，主彎柔韌性平均 ( 12.75±7.17 ) %，F(xiàn)K 平均 ( 55.48±28.70 ) °。CB 平均 ( 9.74±20.05 ) mm，AVT 平均( 46.66±63.05 ) mm。頂椎旋轉(zhuǎn)度 Ⅰ 度 6 例，Ⅱ 度17 例，Ⅲ 度 39 例，Ⅳ 度 17 例。TK 平均 ( 41.60±25.61 ) °，LL 平均 ( 57.73±19.65 ) °，SVA 平均( -8.09±37.95 ) mm。

2．2 危險因素分析 單因素分析顯示：3～6周歲幼兒近視與平均1天看電視時間有關(guān)聯(lián)；遠(yuǎn)視與母親視力、父親視力、幼兒營養(yǎng)狀況有關(guān)聯(lián)；散光與父親視力、幼兒營養(yǎng)狀況有關(guān)聯(lián)；多因素Logistic逐步回歸分析：父親視力是3～6周歲幼兒近視與散光的獨立影響因素，是3～6周歲幼兒遠(yuǎn)視的危險因素。父親視力異常則3～6周歲幼兒近視、散光的概率小。幼兒營養(yǎng)狀態(tài)、母親視力是3～6周歲幼兒遠(yuǎn)視的保護(hù)因素。3～6周歲幼兒營養(yǎng)狀態(tài)越好則遠(yuǎn)視的概率越小，父親遠(yuǎn)視、散光，增加3～6周歲幼兒遠(yuǎn)視的危險。見表2。

MPCO 技術(shù)在筆者既往的臨床研究報道中，已針對僵硬性 AdIS 患者表現(xiàn)出了滿意的有效性與安全性

。本組患者主彎 Cobb’s 角由術(shù)前平均 ( 88.21±19.90 ) ° 改善至 ( 36.85±17.40 ) °，平均主彎矯正率為 ( 59.36±13.37 ) %，與既往研究報道及其它研究基本一致

。因此，本研究中僵硬性 AdIS 患者獲得了較為滿意的臨床療效。但是，在滿意療效的基礎(chǔ)上也觀察到了該矯正率存在一定的波動性。為此，進(jìn)一步對該矯形效果的影響因素進(jìn)行分析。

本研究中所有患者術(shù)中后柱截骨方法均與 Ponte等

以及既往我院報道的方法一致

。所有手術(shù)均由同一名高年資脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行。全身麻醉后，患者俯臥于手術(shù)臺上。通過后中線切口自上固定椎及下固定椎間進(jìn)行骨膜下剝離。然后根據(jù)術(shù)前手術(shù)計劃將雙側(cè)椎弓根螺釘植入脊柱凸側(cè)及凹側(cè)。截骨區(qū)域通常選擇主彎頂點以及相鄰椎體，根據(jù)術(shù)中節(jié)段活動與柔韌性情況決定其余部分是否進(jìn)行截骨。后柱截骨范圍包括棘突、完整的關(guān)節(jié)突、部分椎板及黃韌帶的切除，根據(jù)主彎大小在冠狀位截骨遺留非平行間隙以獲得一定的冠狀位矯正。放置兩側(cè)的內(nèi)固定棒，并從主彎頂點開始通過加壓逐漸閉合間隙。最終通過傳統(tǒng)矯形技術(shù) ( 撐開、加壓、平移和去旋轉(zhuǎn) ) 進(jìn)一步增強(qiáng)矯形效果。矯正完成后進(jìn)行喚醒試驗確保神經(jīng)功能無異常后，運(yùn)用自體骨與同種異體骨完成植骨床的準(zhǔn)備與后外側(cè)植骨。

討 論

術(shù)中出血量平均 ( 901.84±659.19 ) ml，手術(shù)時間平均 ( 289.43±73.32 ) min。椎弓根釘植入平均( 20.43±3.93 ) 個，融合節(jié)段平均 ( 11.35±2.04 ) 節(jié)，后柱截骨數(shù)平均 ( 4.63±1.00 ) 個。術(shù)后主彎 Cobb’s角改善至平均 ( 36.85±17.40 ) °，平均主彎矯正率為( 59.36±13.37 ) %。最終，根據(jù)患者主彎平均矯正率，以主彎矯正率 60% 作為標(biāo)準(zhǔn)，將主彎矯正率 ＞60% 作為高矯正率組 (

= 43 )，主彎矯正率 ＜ 60%作為低矯正率組 (

= 36 )。

我公司項目部工作的區(qū)域是內(nèi)蒙鄂爾多斯市前旗，該地的地表地貌是以部分草原和沙漠為主，大部分的沙漠表面含有黃土，從我方項目部生產(chǎn)基地通往各個井場的道路基本都是以黃沙和黃土混合而成，遇上較長時間降雨或者大雨，道路會十分泥濘，人和車輛無法通行。一般來說，如果太陽照射充足，要經(jīng)過兩天乃至三天的晾曬，車輛才能安全平穩(wěn)行駛。從施工周期和成本角度考慮，當(dāng)一個井場的壓裂施工結(jié)束后，壓裂施工車輛會開至新的井場進(jìn)行施工。在新的井場壓裂施工前，井場的試氣放噴測試管線都會提前接好，保證完井綜合服務(wù)的完整進(jìn)行。

本研究中，AdIS 患者接受 MPCO 術(shù)后平均主彎矯正率為 ( 59.36±13.37 ) %，接近 60%，因而以該值作為分組的臨界點進(jìn)行分組，并將主彎矯正率 ＞60% 作為終點事件進(jìn)行相關(guān)影響因素分析。通過單因素分析與多因素回歸分析得出，高主彎矯正率的獨立影響因素主要包括主彎涉及節(jié)段、后柱截骨數(shù)目、主彎柔韌性和 CB。

在這種語境中，B的回答很自然。這是因為“老師好”已經(jīng)不是描寫場景了，而是說明原因(解釋語體)，正所謂語體不同，句子的適應(yīng)性也不同，可接受性也不同。

后柱截骨數(shù)目作為手術(shù)操作過程中關(guān)鍵手術(shù)方案選擇，作為影響主彎矯正的獨立影響因素是合理的。本研究得出后柱截骨數(shù)目 ＞ 5 個的 AdIS 患者術(shù)后主彎矯正率可能更高，且

值 5.331 也相對較高。盡管單一節(jié)段后柱截骨術(shù)的矯正能力有限，但應(yīng)用于多個節(jié)段后其矯正能力是非?？捎^的

。Mirzashahi 等

在應(yīng)用后柱截骨時，應(yīng)用的節(jié)段數(shù)目范圍為 5～9 個，術(shù)后獲得了平均 64.2% 的主彎矯正率，療效滿意。同時，既往研究表明，脊柱畸形主彎的“僵硬區(qū)域”主要分布于頂椎及相鄰兩個椎體，而接受 3 個節(jié)段以上的后柱截骨便能夠獲得顯著的脊柱柔韌性改善

。在本組患者中，術(shù)中平均后柱截骨數(shù)目為 ( 4.63±1.00 ) 個，部分患者未采取較多的截骨數(shù)目，因此可能影響術(shù)后的主彎矯正率。在臨床實踐中，筆者建議術(shù)者首先可采用5 個節(jié)段的后柱截骨改善主彎柔韌性，并通過轉(zhuǎn)棒或椎體去旋轉(zhuǎn)操作評估主彎順應(yīng)性。若順應(yīng)性仍舊不足，可根據(jù)患者的主彎角度及后凸角度決定繼續(xù)增加的截骨數(shù)目，每節(jié)段后柱截骨對于側(cè)凸及后凸通常具有 5°～10° 的改善。在后凸角度能夠改善至生理曲度范圍內(nèi) ( 20°～40° ) 的前提下，合理、適當(dāng)?shù)卦黾雍笾毓菙?shù)目，可以有效改善主彎矯形效果。但也應(yīng)注意避免過多的截骨矯正造成矢狀位的脊柱序列矯正過度而出現(xiàn)平背畸形，同時造成術(shù)中出血量的增加

。

術(shù)前患者主彎的影像學(xué)特點在影響主彎矯正中占據(jù)重要地位。本研究最終得出主彎涉及節(jié)段及主彎柔韌性為主彎矯正的獨立影響因素，其

值分別為 8.706 及 1.178，其中主彎涉及節(jié)段的影響比重較大。該結(jié)果說明對于主彎涉及節(jié)段 ≤ 8 節(jié)及主彎柔韌性相對較高的 AdIS 患者，其術(shù)后的主彎矯正率可能更為滿意。如前所述，脊柱柔韌性的下降是AdIS 患者的重要脊柱畸形特點，因此其必定影響手術(shù)矯正效果。隨著主彎柔韌性的下降，脊柱順應(yīng)性差、矯形難度提高，最終影響術(shù)中各種矯形操作的對應(yīng)效果，造成矯形效果的下降

。而對于主彎涉及節(jié)段，其涉及節(jié)段越多，通過后柱截骨改善柔韌性的節(jié)段占比則越低，則主彎整體柔韌性改善效果越差。對于應(yīng)用相同節(jié)段的后柱截骨，主彎節(jié)段數(shù)更少的脊柱畸形能夠獲得更好的柔韌性改善，在最終矯形上主彎的順應(yīng)性更好，更易于矯形

( 圖 1 )。同時，主彎涉及較少的節(jié)段也能夠使該部分的各類矯正操作 ( 例如去旋轉(zhuǎn)、平移等 ) 更易實施，從而獲得更為有效的矯正。

盡管本研究中 CB 的影響比重并不高 (

=0.957 )，但作為獨立影響因素也能夠指導(dǎo)后柱截骨的臨床應(yīng)用。AdIS 患者通常具備相對良好的代償能力，能夠調(diào)節(jié)自身的軀干平衡以適應(yīng)脊柱畸形造成的失平衡狀態(tài)。而對于術(shù)前就存在冠狀位失衡明顯的患者，表明其自身存在脊柱順應(yīng)性的下降，其對應(yīng)的往往是脊柱柔韌性差以及明顯脊柱退變，從而影響矯形效果。

另外，本研究中并未發(fā)現(xiàn)主彎術(shù)前 Cobb’s 角為主彎矯正的獨立影響因素。盡管在兩組對比分析中該因素存在顯著差異，并且既往認(rèn)為術(shù)前較重的主彎勢必會影響主彎矯正。但是，在引入了主彎涉及節(jié)段及主彎柔韌性兩個因素后，研究結(jié)果顯示主彎角度的影響比重被消除。筆者認(rèn)為其原因可能在于主彎角度大的患者往往存在涉及節(jié)段較多且柔韌性差的特點，因此在納入回歸分析后出現(xiàn)陰性結(jié)果。同時，也可能說明在本研究的主彎 Cobb’s 角范圍內(nèi)，術(shù)前主彎角度大小對該技術(shù)實施的參考意義不大。在該畸形角度范圍內(nèi)，MPCO 技術(shù)可能均能做到有效的矯正。在未來的研究中，筆者希望進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及主彎角度范圍，以明確術(shù)前主彎Cobb’s 角該參數(shù)對主彎矯正的影響意義。

綜上所述，僵硬性 AdIS 患者在接受 MPCO 后能夠獲得較為滿意的臨床療效，該技術(shù)能夠作為治療該類患者的一個重要手術(shù)方案選擇。同時，影響該技術(shù)矯正的獨立影響因素包括主彎涉及節(jié)段、后柱截骨數(shù)目、主彎柔韌性以及 CB。術(shù)前評估患者脊柱畸形主彎特點與平衡狀態(tài)，合理選擇后柱截骨數(shù)目便能夠在一定程度上獲得更為良好的主彎矯正。

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