脊柱退變性疾病的發(fā)病率在我國逐年升高，并趨向年輕化和復(fù)雜化，保守治療效果欠佳的患者往往需要手術(shù)治療。影響手術(shù)預(yù)后的因素較多，包括年齡、體重、病程時間、術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)、術(shù)前心理狀態(tài) ( 抑郁、焦慮等 )、手術(shù)方式等，其中大約 1 / 3 接受脊柱手術(shù)的患者術(shù)前會出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理健康問題，據(jù)估計背痛患者的抑郁癥患病率是普通人群的 2～3 倍

。在過去的 20 年，抑郁、焦慮等不佳心理狀態(tài)受到越來越多臨床醫(yī)師的關(guān)注，有研究顯示其可能與手術(shù)效果不佳有關(guān)，從而導(dǎo)致康復(fù)效果較差

。因此，提高對脊柱疾病患者術(shù)前抑郁狀態(tài)的認知并進行干預(yù)十分重要。筆者就術(shù)前抑郁狀態(tài)對脊柱外科手術(shù)療效的影響相關(guān)研究進展作一綜述，以期增加醫(yī)師對患者抑郁狀態(tài)的了解，針對抑郁患者進行適當干預(yù)，提升脊柱外科手術(shù)的療效。

一、抑郁狀態(tài)的評估方法

抑郁癥以顯著、持久心境低落為特征，表現(xiàn)為心情抑郁、對生活失去各種興趣，同時患者還會有睡眠異常、食欲下降、體重減輕、性欲減退等軀體癥狀。目前，常用的心理測評量表有貝克抑郁量表 ( beck depression inventory，BDI )、24 項漢密爾頓抑郁量表 ( hamilton depression scale，HAMD-24 )、9 項患者健康問卷 ( patient health questionnaire-9，PHQ-9 )、Zung 抑郁自評量表 ( self-rating depression scale，SDS ) 等。這些量表可以快速并較為準確地評估患者的心理狀況，其中 BDI 和 HAMD-24 因操作簡便易行，具有良好的信度和效度，被國內(nèi)醫(yī)師廣泛應(yīng)用。

BDI 是應(yīng)用最為廣泛的抑郁癥狀自評量表之一，主要評估各種患病人群和正常人群的抑郁癥狀及嚴重程度，共包含 21 個條目，每個條目為 0～3 級評分，得分越高抑郁癥狀越嚴重

。HAMD 有 24 項、21 項、17 項和 6 項等多種版本，最常用的 HAMD 版本是 24 項 ( HAMD-24 )，包含憂郁情緒、負罪感、自殺、入睡困難、工作和興趣等24 項。SDS 共 20 個條目，每個條目根據(jù)癥狀發(fā)生頻率劃分為 4 個等級，最后以抑郁嚴重程度指數(shù)評估抑郁嚴重程度。PHQ-9 是由 Spitzer 等

于 1999 年編制而成，在國外被廣泛應(yīng)用于基層衛(wèi)生中心篩查抑郁障礙的測評量表，該量表包含兩部分內(nèi)容，第一部分用來評估過去 2 周抑郁癥狀的發(fā)生頻率，第二部分評估社會功能受損情況，得數(shù)越高，抑郁癥狀越嚴重。

二、抑郁狀態(tài)對脊柱手術(shù)術(shù)后療效的影響

在脊柱外科領(lǐng)域，許多研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前抑郁與手術(shù)療效存在明顯的相關(guān)性 ( 表1 )。在腰椎手術(shù)領(lǐng)域，術(shù)后疼痛是影響患者手術(shù)療效的最主要因素。有研究顯示，術(shù)前抑郁常與術(shù)后疼痛并存，并且與沒有抑郁狀態(tài)的患者相比，抑郁會導(dǎo)致患者出現(xiàn)更為嚴重的疼痛，增加致殘的風險

。Wahlman 等

發(fā)現(xiàn)經(jīng)過手術(shù)治療可以使患者致殘率和功能障礙有所改善，但術(shù)前抑郁的患者術(shù)后脊柱功能障礙程度和致殘率明顯高于無抑郁的患者。Zhou 等

的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)與無術(shù)前抑郁的患者相比較，術(shù)前抑郁增加了患者術(shù)后疼痛發(fā)生的概率，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)情況和手術(shù)療效較差。Graver 等

通過一項長達 7 年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)女性患者受術(shù)前心理困擾更為嚴重，比男性患者術(shù)后表現(xiàn)出更加明顯的痛苦癥狀。

通過SPSS21.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,用(±s)表示計量資料,t檢驗法進行比較,用(%)表示率,X2檢驗比較組間,有統(tǒng)計意義的P小于0.05。

然而，術(shù)前抑郁狀態(tài)與手術(shù)療效是否有關(guān)仍存在一定爭議。Adogwa 等

通過對 53 例行腰椎手術(shù)患者回顧性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁與手術(shù)效果無關(guān)，但可導(dǎo)致患者對醫(yī)院整體護理質(zhì)量不滿和手術(shù)滿意度降低。Seebach 等

對141 例因腰椎或頸椎退變接受脊柱手術(shù)治療的患者研究后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁不能預(yù)測患者術(shù)后疼痛、殘疾程度和功能狀態(tài)，術(shù)后抑郁與脊柱術(shù)后疼痛和殘疾結(jié)果獨立相關(guān)。

術(shù)前抑郁的患者進行脊柱手術(shù)后對運動、康復(fù)等鍛煉行為更為恐懼，降低手術(shù)帶給患者的收益。Tuck 等

對1000 例脊柱外科患者隨訪后發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁使患者術(shù)后對運動的恐懼增加，導(dǎo)致患者運動能力下降，進而影響術(shù)后功能恢復(fù)，降低手術(shù)帶給患者的收益。腰痛的患者術(shù)后隨訪中，有超過半數(shù)的患者患有抑郁，他們往往不愿意接受康復(fù)治療，也更可能不滿意醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，因此術(shù)前抑郁導(dǎo)致患者預(yù)后惡化，工作狀態(tài)恢復(fù)較慢

。

另外，一些學者在頸椎手術(shù)領(lǐng)域?qū)πg(shù)前抑郁是否影響手術(shù)療效進行了具體研究。Alvin 等

通過對 88 例行后路頸椎融合術(shù)患者進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前 PHQ-9 評分與術(shù)后歐洲五維度健康量表評分改善呈顯著的獨立負相關(guān)，表明術(shù)前抑郁程度越嚴重，術(shù)后 1 年生活質(zhì)量越差，增加患者術(shù)后頸部疼痛的風險。Alvin 等

對 106 例行前路頸椎間盤切除融合患者隨訪 1 年研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁會導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量較差，抑郁癥越嚴重的患者術(shù)后生活質(zhì)量越差。Doi 等

研究發(fā)現(xiàn)頸椎病引起的嚴重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可能會導(dǎo)致患者抑郁或焦慮，術(shù)前抑郁往往使患者生活質(zhì)量和對手術(shù)的滿意度降低。Oshima 等

對 125 例接受頸椎雙開門椎板成形術(shù)患者隨訪 1 年，發(fā)現(xiàn)不良心理因素會導(dǎo)致患者的疼痛閾值降低，術(shù)前抑郁會導(dǎo)致術(shù)后頸痛的發(fā)生率升高，對患者的生活造成較大負面影響。

此外，脊柱患者術(shù)后健康生活質(zhì)量與術(shù)前抑郁也密切相關(guān)，包括脊柱功能障礙和行走能力下降等

。抑郁狀態(tài)的患者往往會出現(xiàn)癥狀嚴重程度加重、行走能力恢復(fù)較慢等現(xiàn)象，而越嚴重的術(shù)前抑郁其手術(shù)預(yù)后越差。在抑郁程度加重或抑郁和疼痛同時存在時，患者手術(shù)預(yù)后更差，手術(shù)滿意度明顯降低

。Anderson 等

通過對 2799 例接受腰椎融合術(shù)患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)與沒有抑郁癥狀的患者相比較，有抑郁狀態(tài)患者的術(shù)后預(yù)后明顯更差，術(shù)前抑郁導(dǎo)致患者重返工作崗位的可能性較小，并且花費較高的醫(yī)療費用。Miller 等

對 919 例接受腰椎減壓和融合術(shù)的患者進行回顧性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前抑郁會增加患者術(shù)后功能障礙、疼痛、行動不便的風險，并導(dǎo)致術(shù)后生活質(zhì)量改善不佳。

1.3 化 療 放療期間同步行紫杉醇50 mg/m2+卡鉑40 mg/m2治療，每周1次，共6次；放療結(jié)束后第21天再行紫杉醇135 mg/m2 +卡鉑80 mg/m2治療，每3周1次，共2次。出現(xiàn)化療Ⅲ度及以上不良反應(yīng)時停止化療，進行對癥治療，待不良反應(yīng)消失后繼續(xù)化療。

三、抑郁狀態(tài)對手術(shù)療效影響的機制

目前，關(guān)于抑郁狀態(tài)對手術(shù)后療效的影響機制尚不明確，一些研究表明，抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致患者身體的敏感程度增加或?qū)ξ锢泶碳み^度警覺，從而增強或長期維持患者身體對疼痛的敏感性

，對疼痛高度敏感可使患者恐懼或逃避鍛煉，導(dǎo)致患者身體功能得不到有效鍛煉，甚至出現(xiàn)退化的現(xiàn)象，進一步使患者疼痛加劇，術(shù)后療效較差

。另一方面，在手術(shù)傷口愈合過程中，抑郁狀態(tài)可以使患者體內(nèi)自然殺傷 ( natural killer，NK ) 細胞和淋巴細胞的活性降低，從而降低了患者身體免疫力，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)時間延長

。抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致患者睡眠紊亂和睡眠質(zhì)量下降，打破正常的睡眠 - 覺醒節(jié)律，使患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)合成和細胞增殖受到干擾，從而延遲傷口愈合，影響患者手術(shù)預(yù)后

。

四、術(shù)前針對抑郁狀態(tài)的干預(yù)

1.心理治療：心理教育干預(yù)療法是心理康復(fù)的重要組成，是指在內(nèi)容上具有心理和 ( 或 ) 教育性質(zhì)的治療，可分為三個部分：( 1 ) 告知患者治療過程的健康相關(guān)信息；( 2 ) 為患者提供自我保健的信息 ( 例如停止吸煙，在需要時要求止痛藥物，早期下床活動和遵守飲食限制 )；( 3 ) 教授患者減少身體不適和并發(fā)癥的活動技能，為患者提供心理社會支持，使患者以積極的心理狀態(tài)接受手術(shù)治療，從而收獲更好的手術(shù)療效

。認知行為療法 ( cognitive behavior therapy，CBT ) 可有效減輕患者術(shù)前焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)。CBT 具體實施的方法包括，認知重建法、放松訓(xùn)練法、脫敏法、學習法、獎勵法，運用該方法找出患者錯誤的認知并糾正其不良的情緒反應(yīng)，可以改善患者整體生活質(zhì)量和心理狀態(tài)，也能減少圍術(shù)期疼痛程度和殘疾發(fā)生率，特別是在術(shù)前 1 周進行 CBT 積極干預(yù)，更有助于患者預(yù)后良好

。此外，催眠、靈氣療法等輔助患者放松身心、幫助患者管理自己情緒的治療方式受到越來越多的關(guān)注，有待臨床進一步證實其有效性和安全性

。

鑒于心理因素對術(shù)后療效可能存在的影響，術(shù)前對抑郁患者進行有效干預(yù)，可以有效改善患者的心理狀況，有助于患者術(shù)后康復(fù)，減少疼痛和殘疾的發(fā)生率，并對手術(shù)預(yù)后情況產(chǎn)生積極影響。Trief 等

通過對 159 例行腰椎手術(shù)患者進行前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抑郁可作為患者預(yù)后、疼痛和重返工作崗位概率的預(yù)測因素，因此很有必要對患者進行術(shù)前心理健康篩查和干預(yù)，使患者面對手術(shù)時有較好的情緒和心理狀態(tài)，以獲得更好的手術(shù)效果，盡早幫助患者恢復(fù)正常生活。Falavigna 等

建議外科醫(yī)師在手術(shù)前和手術(shù)后有必要對患者進行心理篩查和干預(yù)，改善患者預(yù)后，爭取最大手術(shù)收益。

女媧廟所在山峰向南500米，有座山叫“偏頭山”。據(jù)當?shù)匕傩罩v，當時女媧在煉石之成后，奮力舉石補天，第一腳踏力過猛，此山踏歪偏向山南一側(cè)，故得名“偏頭山”，相傳山上曾留下女媧的腳印。

2.生理治療：生理治療主要包括物理治療和藥物治療兩部分。術(shù)前物理治療包含理療、個性化的鍛煉計劃、減少恐懼回避和提高活動水平的方法，其中理療包含運動控制練習、牽引訓(xùn)練等，該方法可以減少患者的疼痛，防止心理狀態(tài)惡化進一步發(fā)展，從而改善生活質(zhì)量、提高術(shù)后的身體活動水平

。近些年來，人們關(guān)于深部腦刺激進行了大量研究，其在治療抑郁癥方面顯示出良好應(yīng)用前景

。如果患者患有嚴重的抑郁癥，則應(yīng)進行術(shù)前抗抑郁藥物的治療，常用的抗抑郁藥物有單胺氧化酶抑制劑和三環(huán)類抗抑郁藥、選擇性五羥色胺再攝取抑劑等，其可顯著改善患者的知覺、疼痛和功能障礙，減少患者再入院的概率，促進術(shù)后療效和生活質(zhì)量的提升

。

該游戲中，玩家需要在游戲地圖上收集各種資源，并在不斷縮小的安全區(qū)域內(nèi)對抗其他玩家，讓自己生存到最后。游戲《絕地求生》除獲得G-STAR最高獎項總統(tǒng)獎以及其他五項大獎，還打破了7項吉尼斯紀錄。

五、總結(jié)與展望

綜上所述，術(shù)前抑郁狀態(tài)對脊柱患者術(shù)后療效存在較大的不良影響，隨著社會壓力的不斷增大，越來越多的脊柱退變性疾病患者伴有抑郁狀態(tài)，對手術(shù)療效產(chǎn)生了較大的影響，主要體現(xiàn)在術(shù)后疼痛、殘疾程度增加、生活質(zhì)量下降、身體機能恢復(fù)速度降低、行走距離縮短等方面。深入了解患者心理，在手術(shù)過程中，患者不僅需要在生理上滿足手術(shù)條件，更需要被醫(yī)師評估其心理條件是否達到手術(shù)要求。精準化、個性化是未來醫(yī)療發(fā)展的方向，筆者總結(jié)不同的抑郁狀態(tài)評估方法、對手術(shù)療效影響機制、干預(yù)手段及措施，為深入了解患者心理，在術(shù)前針對患者抑郁狀態(tài)進行有效的干預(yù)和治療，進而能夠更好地促進身心狀態(tài)的改善，消除不良心理因素的影響，提患者手術(shù)療效，手術(shù)的滿意度以及生活質(zhì)量水平提供理論依據(jù)。

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