頸椎后路椎板成形術(shù)是治療多節(jié)段頸椎管狹窄癥和頸椎后縱韌帶骨化癥的重要手術(shù)方式。1977年，Hirabayashi 等

首次提出了這類術(shù)式，也就是目前常應(yīng)用于臨床的“單開門”手術(shù)。之后有學(xué)者對這一術(shù)式進(jìn)行了改良，在椎板兩側(cè)磨出側(cè)溝，棘突正中劈開，并在棘突間隙放置間隔物，這一術(shù)式被簡稱為“雙開門”或“凱旋門”手術(shù)

。田偉等

于 1995 開始應(yīng)用珊瑚羥基磷灰石人工骨作為棘突間間隔物，即棘突縱割式珊瑚人工骨植骨椎板成形術(shù)，并取手術(shù)關(guān)鍵步驟英文 ( spinous process splitting laminoplasty using coralline hydroxyapatite ) 的首字母，定名為 SLAC 手術(shù)。SLAC 術(shù)中的最關(guān)鍵步驟是 C

椎板切除、C

椎板部分切除以及椎板側(cè)溝的制作，由于頸椎管狹窄，硬膜囊被擠壓，從背側(cè)對骨結(jié)構(gòu)進(jìn)行去除，使用傳統(tǒng)手術(shù)器械很容易造成脊髓損傷，目前常使用磨削器械包括高速磨鉆及超聲骨刀。相比高速磨鉆，超聲骨刀具有磨削效率高、切骨面出血少、軟組織損傷少等優(yōu)點(diǎn)，最早應(yīng)用于口腔科手術(shù)，近些年被報道在脊柱手術(shù)中的應(yīng)用

，但目前國內(nèi)外尚無在 SLAC 術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀的研究。本研究回顧性分析 2015 年 6 月至 2017 年9 月，我院采用高速磨鉆或超聲骨刀行 SLAC 治療的87 例頸椎管狹窄癥患者的圍術(shù)期資料，探討其臨床療效與安全性，報道如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 由于頸椎管狹窄造成的神經(jīng)癥狀、體征與影像學(xué)相符者；( 2 ) 影像學(xué)提示頸椎管狹窄節(jié)段數(shù) ≥ 3 個者；( 3 ) 經(jīng)保守治療無效或不適用于非手術(shù)治療者；( 4 ) 術(shù)中使用高速磨鉆或超聲骨刀者。

Renal artery stenosis secondary to Takayasu’s arteritis.

2.產(chǎn)出指標(biāo)。（1）期望產(chǎn)出。采用2000—2015年各工業(yè)行業(yè)的增加值（單位：億元）進(jìn)行表征，為消除通貨膨脹的影響，以2000年為基期，利用GDP平減指數(shù)對數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整，數(shù)據(jù)來源是歷年《中國統(tǒng)計年鑒》。（2）非期望產(chǎn)出。采用各工業(yè)行業(yè)的CO2排放量（單位：萬噸）進(jìn)行衡量，個體排放數(shù)據(jù)根據(jù)IPCC提供的方法計算得到。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 有既往頸椎手術(shù)史者；( 2 ) 頸椎節(jié)段不穩(wěn)定者；( 3 ) 頸椎后凸畸形 ≥ 10° 者；( 4 )嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；( 5 ) 頸椎外傷者；( 6 ) 頸椎腫瘤或結(jié)核者；( 7 ) 合并胸椎退變性疾病者。

二、一般資料

本組共納入 87 例。根據(jù)術(shù)中使用的磨削工具分為超聲骨刀組 ( A 組 ) 和高速磨鉆組 ( B 組 )。A 組48 例，其中男 28 例，女 20 例；年齡 42～77 歲，平均 ( 61.7±8.3 ) 歲。B 組 39 例，其中男 25 例，女14 例；年齡 45～75 歲，平均 ( 60.0±7.9 ) 歲。兩組性別、年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (

＞ 0.05 )。

三、手術(shù)步驟

兩組總手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (

＞ 0.05，表1 )，A 組 C

椎板時間、切除 C

頭側(cè)椎板時間及兩組側(cè)溝制作時間均少于 B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (

＜ 0.05 ) ( 表1 )。

四、觀察指標(biāo)及療效評價

我科自 1995 年開始采用 SLAC 治療頸椎管狹窄癥，早期采用的手術(shù)方式為 C

節(jié)段椎板成形，但術(shù)后常會出現(xiàn)頸部軸性疼痛和頸椎生理曲度消失，通過基礎(chǔ)和臨床研究分析，考慮到頸半棘肌和頭半棘肌是保持頸部生物力學(xué)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，所以當(dāng)采用 C

節(jié)段成形，很容易損傷 C

棘突上頸半棘肌的肌肉附著點(diǎn)，并且增寬的椎板將頸半棘肌頂起，影響肌肉收縮；同理，C

成形，也造成了頸半棘肌在 C

棘突上的肌肉附著點(diǎn)損傷?；诖丝紤]，自 2005 年，筆者對 SLAC 進(jìn)行改良，用 C

椎板切除替代了 C

椎板成形，用 C

頭側(cè)部分椎板切除替代 C

椎板成形，并行 C

棘突縱割成形，此術(shù)式取得了較好的臨床效果

。與頸椎后路單開門手術(shù)比較，兩種術(shù)式均可取得滿意的臨床療效

。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

“健全普法責(zé)任制”是黨政機(jī)關(guān)推行“誰執(zhí)法誰普法”責(zé)任制的主要目的。在建立和實施“誰執(zhí)法誰普法”責(zé)任制的過程中，首先要明確責(zé)任的主體和權(quán)責(zé)。其次，要擴(kuò)大責(zé)任主體，不斷提高法制責(zé)任制的主體結(jié)構(gòu)。換句話說，這里的“國家機(jī)關(guān)”除了憲法規(guī)定的五個機(jī)關(guān)外，還應(yīng)該包括黨政機(jī)關(guān)和政府授權(quán)或政府委托的所有組織。實施國家機(jī)關(guān)“誰執(zhí)法”是執(zhí)法責(zé)任制的主要目的之一，是建立和完善大普法模式實現(xiàn)由行政部門單獨(dú)普法到“全社會普法”的宏偉目標(biāo)。鑒于此，在大普法模式下更容易界定“執(zhí)法者執(zhí)法責(zé)任”的責(zé)任主體。

結(jié) 果

一、手術(shù)資料

全身麻醉后取俯臥位，頸椎屈曲，雙上肢用長膠布牽引并固定于身體兩側(cè)，調(diào)整為頭高腳低位，使手術(shù)視野保持接近水平位置。消毒鋪單后，取C

正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、項韌帶，直至暴露出 C

的棘突，用骨膜剝離器將椎旁肌自頸棘突上骨膜下推開，注意保持 C

上頸半棘肌附著點(diǎn)的完整性，暴露出 C

的椎板，剝離過程中避免損傷黃韌帶和兩側(cè)小關(guān)節(jié)囊。使用棘突咬骨鉗咬除 C

棘突，A 組使用超聲骨刀行 C

椎板和C

頭側(cè)椎板切除，在不施加向下壓力的操作下先磨除椎板外側(cè)皮質(zhì)骨，再磨除松質(zhì)骨，最后磨除內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨，當(dāng)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨完整磨除后，可有輕微突破感，然后停止使用超聲骨刀，用小刮匙將殘余骨質(zhì)去除。B 組使用高速磨鉆，先用花籃磨鉆頭磨除椎板外層皮質(zhì)骨后，換用鉆石磨鉆頭去除松質(zhì)骨及內(nèi)層皮質(zhì)骨，在操作過程中盡量逐層磨除骨質(zhì)，避免過度施加下壓力，再使用小刮匙和 2 mm 椎板咬骨鉗切除椎板，并清理黃韌帶，顯露硬膜囊。自 C

至C

椎板下放入專用導(dǎo)管，導(dǎo)入專用線鋸，用線鋸沿中線劈開 C

的棘突。A 組使用超聲骨刀將 C

兩側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)椎板磨出 2 條側(cè)溝，其深度正好在對側(cè)皮質(zhì)，B 組使用高速磨鉆完成此步驟。用組織剪及小刮匙將劈開的椎板向兩側(cè)分開，顯露硬膜囊。分別在 C

雙側(cè)椎板中部用細(xì)鉆頭鉆孔，用 2 根10 號絲線將 3 塊寬約 2 cm 羥基磷灰石人工骨塊穿過椎板預(yù)制孔道，分別交叉固定于 C

棘突間。生理鹽水沖洗傷口，使用雙極電凝充分止血，留置引流管，逐層縫合傷口 ( 圖 1 )。

二、手術(shù)并發(fā)癥

本研究中超聲骨刀在行 C

椎板和 C

部分椎板切除時，時間明顯快于高速磨鉆組，這與之前的研究結(jié)果類似。王巖等

研究發(fā)現(xiàn)，行單節(jié)段胸椎管后壁切除時，平均時間為 3 min，行多節(jié)段胸椎管后壁切除時更能體現(xiàn)出其效率優(yōu)勢。Onen 等

對46 例頸椎管狹窄患者行后路頸椎椎板切除術(shù)，單節(jié)段椎板平均切除時間超聲骨刀組 2 min，高速磨鉆組 7 min，且出血量超聲骨刀組也明顯低于高速磨鉆組。Parker 等

對 40 例脊髓腫瘤患者行椎板切除時比較超聲骨刀組和高速磨鉆配合椎管咬骨鉗組，結(jié)果前組切除 3 節(jié)椎板的平均時間為 3.6 min，而后組的時間為 10～15 min，并且未出現(xiàn)明顯的神經(jīng)損傷并發(fā)癥。劉學(xué)光等

研究發(fā)現(xiàn)，在頸椎后縱韌帶骨化癥伴椎管狹窄行后路全椎板切除減壓手術(shù)中，使用超聲骨刀冷切割模式行先行雙側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)緣椎板縱向截骨，再用槍鉗橫向切除頭尾端椎板及黃韌帶，單個節(jié)段全椎板切除平均時間為 1.7 min，而使用高速磨鉆平均時間為 2.9 min，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而也有研究報道，使用超聲骨刀會延長頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)手術(shù)時間，作者分析可能與術(shù)者使用超聲骨刀的熟練度有關(guān)，尚需進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)曲線研究

。本研究中在兩組切除 C

椎板時間分別平均為 3.3 min 和 4.8 min，C

頭側(cè)椎板切除時間平均為 2.9 min 和 4.1 min，側(cè)溝制作時間平均為 3.5 min 和 4.7 min，超聲骨刀組具有明顯優(yōu)勢，但高速磨鉆組的手術(shù)效率也很高，總手術(shù)時間兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明了先進(jìn)的手術(shù)器械是提高手術(shù)有效性和安全性的重要因素，但外科醫(yī)師長期的知識積累和手術(shù)技術(shù)訓(xùn)練更加重要，在具體實踐中，高速磨鉆的工作效率與磨鉆頭的鋒利程度有很大關(guān)系，并且當(dāng)磨削堅硬的皮質(zhì)骨時，術(shù)者的疲勞感會更明顯，而超聲骨刀在這兩方面有著更大的優(yōu)勢，超聲刀頭的耐用性更強(qiáng)，并且當(dāng)操作時，不需要使用明顯的下壓力，術(shù)者的體力消耗會更小，但這些因素未在本研究中作量化分析。本研究在使用高速磨鉆完成手術(shù)時，筆者首先使用直徑較大的花籃磨頭，由于此類磨頭切割性強(qiáng)，磨除效率高，經(jīng)常用于磨除堅硬的椎板外側(cè)皮質(zhì)骨，再根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，可適當(dāng)磨除部分松質(zhì)骨，而盡量保持內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨完整，減少神經(jīng)損傷的可能。之后再更換直徑較小的鉆石磨頭，此類磨頭磨除效果更佳精細(xì)，而且具有一定骨表面止血作用，但磨除效率相對花籃磨頭低，需要術(shù)者更加耐心，仔細(xì)磨除殘留的松質(zhì)骨并將內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨盡量磨薄，進(jìn)而使用小刮勺和椎板咬骨鉗完成操作。目前超聲骨刀刀頭也有多種形狀，臨床中常用的包括柱形刀頭、片狀刀頭以及鉤刀樣刀頭等，每種刀頭理論上適用于不同手術(shù)操作，但根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗，可選擇適合的刀頭完成手術(shù)，本研究中，筆者選擇了直徑 2.5 mm 柱形刀頭完成所有相關(guān)操作，相較高速磨鉆，超聲骨刀磨除阻力感更加均衡，而且刀頭持續(xù)灌注降溫，尤其在磨除內(nèi)側(cè)皮質(zhì)骨時，可明顯減少神經(jīng)損傷可能；另外，柱形刀頭的特殊形狀在制作側(cè)溝時相較其它刀頭也更有優(yōu)勢。除此之外，目前超聲骨刀系統(tǒng)在更換刀頭時需要連接不同手柄并且更換主機(jī)切割模式，延長了手術(shù)時間，所以本研究超聲骨刀組，使用單一柱形刀頭，在保證手術(shù)安全前提下，可提高手術(shù)效率，減少手術(shù)時間。

新課標(biāo)指出，“正確運(yùn)用祖國語言文字”是我們小學(xué)語文教學(xué)的重中之重，因此，我們在語文教學(xué)中應(yīng)當(dāng)樹立以語言文字運(yùn)用訓(xùn)練為核心的教學(xué)思想。這也是我們小學(xué)語文教學(xué)的目的之一，是小學(xué)語文教學(xué)發(fā)展的必然趨勢。而在加強(qiáng)語言文字運(yùn)用訓(xùn)練的過程中，我們還存在一些誤區(qū)。

三、神經(jīng)功能評價

SLAC 術(shù)中最主要手術(shù)步驟包括椎板切除和側(cè)溝打磨，在應(yīng)用超聲骨刀之前，高速磨鉆是完成這些關(guān)鍵步驟的重要工具，其具有低振動、低沖擊、快速、精確度高，并具有一定松質(zhì)骨止血效果等優(yōu)點(diǎn)，但因鉆頭高速旋轉(zhuǎn)對手柄反作用力大，尤其遇到堅硬的皮質(zhì)骨，手柄不易把持，容易出現(xiàn)鉆頭打滑，卷刮周圍軟組織，局部產(chǎn)生的高熱有可能造成重要臟器熱損傷，產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥

。超聲骨刀作為一種新型骨組織磨削工具，其工作原理是將電能轉(zhuǎn)換為機(jī)械能，使刀頭以一定的超聲頻率 ( 22.5～40.0 kHz ) 及振幅 ( 0.05～0.36 mm ) 振動，通過機(jī)械、空化和熱效應(yīng)，對骨組織進(jìn)行切割和磨削

。超聲骨刀的優(yōu)點(diǎn)包括骨組織選擇性強(qiáng)、磨削精度高、熱損傷低、防卷刮以及止血效應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)

。尤其在行脊柱手術(shù)，高速磨鉆在切割骨組織時，磨頭與骨面之間產(chǎn)生的高溫可達(dá) 100 ℃，有損傷神經(jīng)的風(fēng)險，而對于使用超聲骨刀，雖然有報道發(fā)現(xiàn)超聲骨刀會在切骨表面形成 70 ℃ 以上的高溫，并非絕對安全

，在實際應(yīng)用中，部分經(jīng)過超聲骨刀切割的骨組織界面呈現(xiàn)一種高溫灼傷后的焦黃色，因此應(yīng)用超聲骨刀不宜在同一部位停留時間過長，且保持足夠的液體灌洗，降低局部溫度，避免硬膜或脊髓損傷

。本研究中兩組均未出現(xiàn)硬膜損傷及圍術(shù)期腦脊液瘺情況，再次證明了超聲骨刀的安全性。

討 論

記錄患者總手術(shù)時間、切除 C

椎板時間 ( 自 C

椎板開始磨削至 C

椎板完全切除，包括黃韌帶切除時間 )、切除 C

頭側(cè)椎板時間 ( 自 C

頭側(cè)部分椎板開始磨削至減壓范圍板完全切除，包括 C

黃韌帶切除時間 )、側(cè)溝制作時間 ( 包括雙 C

、C

、C

節(jié)段椎板，共 6 條側(cè)溝制作時間 )、術(shù)中出血量、圍術(shù)期并發(fā)癥 ( 硬膜囊損傷、腦脊液漏、脊髓損傷等 )。采用日本骨科協(xié)會 ( Japanese Orthopedic Association，JOA ) 脊髓功能評分 ( 滿分 17 分 ) 系統(tǒng)對患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評估，記錄術(shù)前及術(shù)后 5 天 JOA評分，根據(jù)術(shù)前及術(shù)后 5 天患者 JOA 評分計算 JOA改善率，判定手術(shù)療效。JOA 改善率 = [ ( 術(shù)后評分 - 術(shù)前評分 ) / ( 17 - 術(shù)前評分 ) ]×100%，根據(jù)術(shù)后恢復(fù)率將手術(shù)療效分為 4 級：優(yōu) ( JOA 改善率 ≥75% )，良 ( JOA 改善率 50%～＜ 75% )，可 ( JOA 改善率 25%～＜ 50% )，差 ( JOA 改善率 ＜ 25% )

。

兩組患者術(shù)后 JOA 評分均顯著優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (

＜ 0.05，表2 )；兩組 JOA 改善率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (

＞ 0.05 )。根據(jù)手術(shù)療效分級，A 組術(shù)后優(yōu) 14 例，良 24 例，改善 7 例，差 3 例，優(yōu)良率為 79.2%；B 組術(shù)后優(yōu) 16 例，良 16 例，改善1 例，差 6 例，優(yōu)良率為 82.0%，兩組優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (

＞ 0.05 )。典型影像學(xué)資料見圖 2。

兩組患者均未出現(xiàn)術(shù)中硬膜撕裂或脊髓損傷，A 組出現(xiàn) C

神經(jīng)根麻痹 2 例，其中 1 例為術(shù)后第2 天出現(xiàn)，表現(xiàn)為雙上肢三角肌皮膚感覺過敏，術(shù)后半個月完全改善，另 1 例為術(shù)后第 3 天出現(xiàn)，表現(xiàn)為單側(cè)上肢三角肌皮膚感覺過敏，肌力下降，此患者術(shù)后 3 個月隨訪，癥狀完全緩解；B 組出現(xiàn) C

神經(jīng)根麻痹 2 例，均為術(shù)后第 1 天出現(xiàn)，表現(xiàn)為雙上肢三角肌皮膚感覺過敏，術(shù)后 3 個月隨訪，癥狀完全緩解。A 組 1 例術(shù)后 2 周出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)抗生素治療及傷口換藥后痊愈。

一些基礎(chǔ)實驗證實，在動物模型上分別使用超聲骨刀、傳統(tǒng)切骨工具進(jìn)行椎板切除術(shù)，超聲骨刀截骨過程中骨質(zhì)出血量較傳統(tǒng)切骨器械明顯減少，認(rèn)為這種優(yōu)勢與超聲骨刀的熱效應(yīng)及空化效應(yīng)所產(chǎn)生的局部止血作用有關(guān)

。孫宇等

通過動物實驗也得到了類似的結(jié)論。劉鑫等

在研究中發(fā)現(xiàn)，超聲骨刀產(chǎn)生的空化效應(yīng)，使骨組織內(nèi)液體的微小氣泡產(chǎn)生局部高溫，可以顯著降低術(shù)中出血，在實際操作中觀察到超聲骨刀的切骨面松質(zhì)骨滲血明顯減少，極少需要骨蠟止血。李彥等

對 94 例行頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)超聲骨刀可以明顯減少術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及引流管留置天數(shù)，認(rèn)為與超聲骨刀的空化效應(yīng)和機(jī)械效應(yīng)有關(guān)。超聲骨刀在切割時，骨組織的蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、變性，細(xì)胞崩解，血紅蛋白凝固變性，達(dá)到止血效果

。超聲骨刀的機(jī)械效應(yīng)可以減少對周圍血管的損傷，進(jìn)一步起到止血作用。本研究在高速磨鉆組手術(shù)中，使用花籃磨鉆頭磨除椎板外層皮質(zhì)骨后，換用鉆石磨鉆頭去除松質(zhì)骨及內(nèi)層皮質(zhì)骨，并且術(shù)中使用雙極電凝充分止血，結(jié)果顯示高速磨鉆組較超聲骨刀組未出現(xiàn)明顯術(shù)中出血量增加，體現(xiàn)出合理使用不同手術(shù)器械的止血功能，均可以達(dá)到減少術(shù)中出血量的效果，超聲骨刀的優(yōu)勢體現(xiàn)在單一手術(shù)器械的多元化止血功能。

本研究中兩組患者均得到了良好的術(shù)后療效，JOA 改善率兩組均為 60% 左右，優(yōu)良比例均為 80%左右，有文獻(xiàn)報道，SLAC 術(shù)后 1 年隨訪，JOA 改善率為 71%，術(shù)后 9 年隨訪，JOA 改善率為 67%

，本研究術(shù)后短期效果與文獻(xiàn)報道相符，證實了超聲骨刀在 SLAC 手術(shù)的應(yīng)用價值。在兩組病例中，均出現(xiàn)了一過性 C

神經(jīng)根麻痹病例，術(shù)后 3 個月內(nèi)完全緩解，C

神經(jīng)根麻痹是頸椎后路手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，有研究分析了可能原因，包括頸椎術(shù)前曲度、手術(shù)導(dǎo)致脊髓向背側(cè)過度漂移、C

椎間孔狹窄、術(shù)中對神經(jīng)根的直接損傷等

。超聲骨刀的低溫和軟組織防卷刮作用，理論上可以減少術(shù)中對神經(jīng)根的直接損傷，本研究術(shù)前均未發(fā)現(xiàn)明顯 C

椎間孔狹窄病例，如果存在這類患者，術(shù)中需要行椎間孔鑰匙孔減壓 ( key hole ) 時

，超聲骨刀可能更有優(yōu)勢，尚需進(jìn)一步研究以證實。

本研究存在一定局限性，一方面為單中心回顧性研究，樣本量小，未做長期隨訪；另一方面對于超聲骨刀和高速磨鉆，未選取不同刀頭或磨頭進(jìn)行比較。在今后的研究中，可進(jìn)行多中心前瞻性研究，進(jìn)一步探討超聲骨刀在其它脊柱手術(shù)中的應(yīng)用價值。

②論證范圍的確定是整個水資源論證中的關(guān)鍵一步，節(jié)水增糧行動項目取水的特點(diǎn)是分散式井群開采，論證范圍確定應(yīng)考慮項目所在水文地質(zhì)單元、項目開采的目標(biāo)含水層、計算可開采量及取水可能的影響范圍。

綜上所述，本研究證實了超聲骨刀在行 SLAC術(shù)中的安全性和有效性，與高速磨鉆相比，在不增加出血和并發(fā)癥的同時，縮短了關(guān)鍵手術(shù)步驟的時間，值得臨床推廣。

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