劉恒良 姜鵬君 陳 佩 邵 明 龔穎生 張 卓

華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院肛腸外科，廣東深圳 518052

由于肛門部位的特殊性，肛腸外科術(shù)后傷口呈開放性敞開，常規(guī)清創(chuàng)換藥是其治療的最常見方法，對(duì)于肛腸外科術(shù)后大面積傷口，因其術(shù)后創(chuàng)面廣、愈合慢、痛苦大等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，為減輕患者痛苦，尋求一種加速康復(fù)的治療方法，是肛腸外科醫(yī)生亟待解決的難題，本研究探討自2018年來將銀離子藻酸鹽敷料結(jié)合負(fù)壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)的雙重優(yōu)勢(shì)應(yīng)用于肛腸外科術(shù)后大面積傷口患者取得的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年5月華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的120 例肛腸外科術(shù)后大面積傷口患者，采用電腦隨機(jī)分組法分為觀察組與對(duì)照組，每組各60 例。觀察組中，男37 例，女23 例；年齡18～65 歲，平均（38.1±15.2）歲；其中肛周膿腫19 例，復(fù)雜肛瘺25 例，肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎4 例，化膿性汗腺炎6 例，藏毛竇6 例；平均創(chuàng)面面積（35.1±7.2）cm。對(duì)照組中，男35 例，女25例；年齡19～62 歲，平均（42.2±11.9）歲；其中肛周膿腫20 例，復(fù)雜肛瘺23 例，肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎5例，化膿性汗腺炎7 例，藏毛竇5 例，平均創(chuàng)面面積（37.2±5.4）cm。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合本研究制定肛腸外科術(shù)后大面積傷口（創(chuàng)面面積5 cm×5 cm～10 cm×10 cm，平均6.3 cm×6.5 cm）疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡18～65 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合肛腸外科術(shù)后大面積傷口診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②高血壓、心肺功能嚴(yán)重不全及糖尿病等未得到有效控制者；③對(duì)銀離子及一次性耗材過敏者；④局部有活動(dòng)性出血者、孕產(chǎn)婦、依從性差不配合治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均對(duì)本研究知曉并簽署知情同意書。

1.2 方法

觀察組采用銀離子藻酸鹽敷料結(jié)合VSD 治療。自術(shù)后1 d 起，用雙氧水、生理鹽水及碘伏依次清洗創(chuàng)面，取銀離子藻酸鹽敷料[康樂保（中國(guó)）有限公司，型號(hào)：3755]根據(jù)傷口面積及形狀剪至超過創(chuàng)緣1～2 cm大小緊貼于傷口表面，外層無菌紗條填塞，1～2 d/次，治療時(shí)密切觀察傷口情況，如發(fā)現(xiàn)引流不暢及壞死組織及時(shí)清創(chuàng)處理，持續(xù)一周左右，傷口床基底100%紅色組織，根據(jù)傷口大小及形狀對(duì)VSD 裝置（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司，型號(hào)：VSD-C-1-15×1×1）所用一次性耗材進(jìn)行裁剪，醫(yī)用海綿材料完全包裹引流管的端孔及側(cè)孔，使VSD 敷料完全覆蓋創(chuàng)面，不留死腔，清潔干燥創(chuàng)面周圍皮膚，將透明貼膜呈“疊瓦式”全部覆蓋封閉醫(yī)用泡沫材料及創(chuàng)緣正常皮膚3～4 cm的范圍，引流管接三通管，1 根引流管接病房中央負(fù)壓裝置，設(shè)定負(fù)壓值在－100～125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的循環(huán)模式吸引，密切觀察創(chuàng)面及引流情況，生理鹽水及糜蛋白酶直三通管另1 根引流管注入間斷沖洗，3～5 d 拆除VSD 裝置，重新更換VSD 敷料，直至肉芽組織紅潤(rùn)平整再行銀離子藻酸鹽敷料繼前治療，進(jìn)行創(chuàng)面后期修復(fù)，直至傷口痊愈。

對(duì)照組自術(shù)后1 d 起，采用常規(guī)清創(chuàng)換藥治療，行復(fù)方多粘菌素B 軟膏（浙江日升昌藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061269）紗條填塞，具體換藥頻率依據(jù)傷口清潔程度而定，一般為1～2 次/d，直至傷口痊愈。兩組患者傷口清洗及清創(chuàng)方法相同，為避免操作和測(cè)量誤差，所有研究對(duì)象的治療均由同一?？聘敝魅吾t(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者臨床療效、術(shù)后疼痛強(qiáng)度、傷口清創(chuàng)及換藥次數(shù)、愈合時(shí)間、不同時(shí)期創(chuàng)面愈合率及血清炎癥因子表達(dá)等情況。①臨床療效：所有患者隨訪觀察半年，參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評(píng)價(jià)，統(tǒng)計(jì)治療效果。治愈：臨床癥狀、體征完全消失，病灶徹底切除，創(chuàng)面愈合；有效：臨床癥狀、體征明顯改善，病灶基本切除；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，病灶仍然存在或復(fù)發(fā)。治療總有效率=（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②術(shù)后傷口疼痛評(píng)分： 采用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）對(duì)患者術(shù)后3、7、14、21 d 治療時(shí)疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。具體方法：在紙上畫一條10 等分的橫線，橫線一端為0，表示無痛另；一端為10，表示劇痛; 讓患者在橫線上標(biāo)出疼痛程度相對(duì)應(yīng)的數(shù)字。③不同時(shí)期創(chuàng)面愈合率的比較：測(cè)算術(shù)后1、7、14、21 d 創(chuàng)面面積，并計(jì)算術(shù)后7、14、21 d 創(chuàng)面愈合率。創(chuàng)面面積測(cè)算方法：采用帶有刻度的透明薄膜貼紙平鋪于創(chuàng)面，用彩筆標(biāo)記創(chuàng)面邊緣，再將透明薄膜貼紙取下測(cè)量出長(zhǎng)度和寬度，計(jì)算創(chuàng)面面積（長(zhǎng)×寬），單位為cm。創(chuàng)面愈合率=（術(shù)后1 d 創(chuàng)面面積-當(dāng)前創(chuàng)面面積）/術(shù)后1 d 創(chuàng)面面積×100%。④傷口清創(chuàng)次數(shù)、換藥次數(shù)及愈合時(shí)間：自手術(shù)日開始計(jì)算，至傷口完全皮膚覆蓋的清創(chuàng)次數(shù)、換藥次數(shù)及愈合總時(shí)間。⑤不同時(shí)期血清炎癥指標(biāo)情況比較： 分別在術(shù)后1、7、14 d兩組患者清晨同時(shí)間點(diǎn)空腹抽肘靜脈血3 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）及腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等表達(dá)水平，試驗(yàn)由同一檢驗(yàn)醫(yī)師按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率的比較

兩組的總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后3、7、14、21 dVAS 評(píng)分及創(chuàng)面愈合率的比較

兩組患者術(shù)后3、7、14、21 d 的VAS 評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后7、14、21 d的VAS 評(píng)分低于前一時(shí)間點(diǎn)，創(chuàng)面愈合率高于前一時(shí)間點(diǎn)，且觀察組術(shù)后3、7、14、21 d 的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組術(shù)后3、7、14、21 d VAS 評(píng)分及創(chuàng)面愈合率的比較（±s）

2.3 兩組傷口清創(chuàng)次數(shù)及換藥次數(shù)、愈合時(shí)間的比較

觀察組清創(chuàng)次數(shù)及換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組愈合時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組清創(chuàng)次數(shù)、換藥次數(shù)及愈合時(shí)間的比較（±s）

2.4 兩組術(shù)后3、7、14、21 d 血清炎癥指標(biāo)變化情況的比較

兩組患者術(shù)后1 d 的WBC、hs-CRP、IL-6 及TNF-α 表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后7、14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平低于術(shù)后1 d，術(shù)后14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平低于術(shù)后7 d，觀察組患者術(shù)后7、14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組術(shù)后3、7、14、21 d 血清炎癥指標(biāo)變化情況的比較（±s）

3 討論

肛腸外科是普通外科的一門分支學(xué)科，我國(guó)肛腸疾病的發(fā)病率達(dá)59.1%，好發(fā)于各年齡層次，有癥狀的患者常需要手術(shù)治療才能治愈。由于手術(shù)部位為污染區(qū)域，且為開放性創(chuàng)面，根據(jù)我院肛腸外科歷年來手術(shù)患者統(tǒng)計(jì)，符合本研究制定的術(shù)后大面積傷口診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者比例約占總住院手術(shù)患者10%～12%，常見疾病主要為：肛周膿腫、復(fù)雜肛瘺、肛周會(huì)陰部壞死性筋膜炎、化膿性汗腺炎及藏毛竇等，對(duì)于此類開放性大面積創(chuàng)面，臨床上常采用常規(guī)清創(chuàng)換藥，需要多次反復(fù)的清創(chuàng)及搔刮，愈合時(shí)間長(zhǎng)，痛苦大，嚴(yán)重影響患者身心健康，甚至因此而耽誤治療。

目前加速康復(fù)外科理念逐步應(yīng)用于各臨床外科疾病的圍手術(shù)期，但在肛腸外科的應(yīng)用尚未得以普及。本研究針對(duì)肛腸外科術(shù)后大面積傷口患者采用了銀離子藻酸鹽敷料結(jié)合VSD 技術(shù)的加速康復(fù)治療方案，結(jié)果表明，現(xiàn)代新型生物材制結(jié)合新型引流技術(shù)更有利于患者康復(fù)，減輕了痛苦。本研究前期采用銀離子藻酸鹽敷料換藥，主要是為后階段行VSD 治療做好傷口床準(zhǔn)備。銀離子藻酸鹽敷料是根據(jù)濕性環(huán)境下傷口愈合理論研制而成的一種特殊的新型敷料，該敷料換藥時(shí)形成藻酸鹽纖維，既可填充腔隙，消滅潛在死腔，又可鎖住吸收的滲液和細(xì)菌形成柔軟的水凝膠團(tuán)，更換敷料時(shí)只需生理鹽水浸濕便可整塊輕松取下；并在滲出液存在的濕性環(huán)境下釋放銀離子，使其與細(xì)菌脫氧核糖核酸結(jié)合，有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖，從而達(dá)到持續(xù)廣譜抑菌的效果，降低的傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)； 同時(shí)銀離子還可以改善傷口周圍組織的微循環(huán)，促進(jìn)凝血及組織細(xì)胞增生，減輕局部瘢痕形成。待傷口床基底100%紅色組織，已為后階段行VSD 治療做好了準(zhǔn)備。近年來國(guó)內(nèi)外諸多學(xué)者將VSD 應(yīng)用于各種急慢性復(fù)雜創(chuàng)面的治療和促進(jìn)移植皮膚的成活前傷口床準(zhǔn)備方面取得了良好的效果，特別是特殊部位創(chuàng)面（如會(huì)陰部、骶尾部）的臨床治療，如姚元章等報(bào)道VSD 技術(shù)廣泛應(yīng)用于各種較大面積軟組織缺損、撕脫及Polykandriotis 等將VDS 應(yīng)用于手外傷病人均取得良好療效。VSD 技術(shù)可以使?jié)裥悦荛]傷口局部微環(huán)境處于一種相對(duì)低氧狀態(tài)，在此環(huán)境下刺激巨噬細(xì)胞釋放各種生長(zhǎng)因子，使其表達(dá)處于較高水平，有利于細(xì)胞增殖分化和加快移行速度，加速纖維母細(xì)胞及新生毛細(xì)血管的形成，使傷口愈合加快。VSD 技術(shù)通過可控負(fù)壓從點(diǎn)狀引流擴(kuò)展到整個(gè)面全方位引流，能夠隨時(shí)將腔隙及創(chuàng)面分泌物及時(shí)排出，促進(jìn)整個(gè)創(chuàng)面平整愈合，避免了常規(guī)換藥時(shí)局部創(chuàng)面肉芽過度生長(zhǎng)，同時(shí)隔絕創(chuàng)面與外界的感染機(jī)會(huì)，操作簡(jiǎn)便，療效明顯優(yōu)于常規(guī)換藥治療，該技術(shù)已成為外科多種創(chuàng)面的標(biāo)準(zhǔn)治療模式。通過參考大量文獻(xiàn)和分析創(chuàng)傷外科、骨科及燒傷整形科等科室取得的療效，鑒于肛腸外科與以上科室有異曲同工之處，本研究采用銀離子藻酸鹽敷料結(jié)合VSD 技術(shù)運(yùn)用于肛腸外科術(shù)后大面積患者，通過觀察對(duì)比，兩組患者基本資料均衡，均能達(dá)到臨床療效，無明顯的差異性；兩組不同時(shí)期VAS 評(píng)分及創(chuàng)面愈合率的比較，觀察組在藻酸鹽敷料結(jié)合VSD 技術(shù)的干預(yù)下，VAS 評(píng)分明顯較低，清創(chuàng)及換藥次數(shù)較少，創(chuàng)面愈合率快，愈合時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1、7、14 d 的WBC、hs-CRP、IL-6、TNF-α 均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IL-6 是免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，具有抗炎作用，TNF-α 則可強(qiáng)化、粘附及激活白細(xì)胞，并釋放大量組胺，隨著治療時(shí)間推移，對(duì)比各治療階段時(shí)間點(diǎn)以上各炎癥因子表達(dá)水平，觀察組均較對(duì)照組下降較快，說明銀離子藻酸鹽敷料結(jié)合VSD 技術(shù)對(duì)肛腸外科術(shù)后大面積傷口患者血清炎癥因子影響明顯，抑制炎癥反應(yīng)，有利于促進(jìn)患者傷口恢復(fù)。本研究通過各項(xiàng)數(shù)據(jù)的觀察對(duì)比，為優(yōu)化加速康復(fù)外科理念在肛腸外科術(shù)后大面積傷口加速康復(fù)方面提供參考依據(jù)。

綜上所述，本研究結(jié)合銀離子藻酸鹽敷料和VSD技術(shù)的雙重優(yōu)勢(shì)，在肛腸外科術(shù)后大面積傷口的臨床應(yīng)用，可大大減少清創(chuàng)和換藥次數(shù)、減輕患者疼痛、加快康復(fù)愈合時(shí)間、降低炎癥因子水平，有很好的臨床應(yīng)用前景，值得臨床廣泛推廣。