吳 飛，張 嵐，廖 力，莫文娟，何平平，曾谷清

（1.南華大學(xué)護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽(yáng) 421001；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 衡陽(yáng) 421001）

護(hù)理教育的最終目標(biāo)是使護(hù)生能夠?qū)⒗碚撆c實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，提高臨床工作能力。傳統(tǒng)的護(hù)理院校教育加臨床實(shí)習(xí)被認(rèn)為是提高護(hù)理臨床工作能力的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，但是隨著對(duì)倫理道德、病人安全問(wèn)題的重視，護(hù)生能夠直接在病人身上實(shí)踐的機(jī)會(huì)越來(lái)越少[2]。護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)采取以護(hù)理專(zhuān)業(yè)核心課程為載體的綜合模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)法，在教學(xué)過(guò)程中利用標(biāo)準(zhǔn)化病人、高仿真模擬人模擬某一疾病的臨床情景，從而在實(shí)境中訓(xùn)練護(hù)生的護(hù)理操作技能，并設(shè)計(jì)各種突發(fā)狀況來(lái)培養(yǎng)護(hù)生的評(píng)判性思維能力、分析和處理問(wèn)題的能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力和組織能力，其主要特點(diǎn)是實(shí)踐性、綜合性、開(kāi)放性和研究性[3]。研究表明，護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)在培養(yǎng)護(hù)生溝通交流能力、改善自我效能感、提高滿(mǎn)意度方面具有積極意義[4]，但是模擬教學(xué)效果良好的證據(jù)仍然不足[5]，護(hù)生對(duì)各項(xiàng)能力提升的滿(mǎn)意度更不清楚。因此，本研究應(yīng)用Meta 分析的方法，合并分析護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)與傳統(tǒng)單項(xiàng)護(hù)理技能培訓(xùn)提升個(gè)人能力的滿(mǎn)意度，為模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果評(píng)價(jià)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

中國(guó)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(kù)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)（WanFang data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP database，VIP）、PubMed、Web of Science 數(shù)據(jù)庫(kù)中針對(duì)中國(guó)護(hù)生進(jìn)行護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)研究的文獻(xiàn)及學(xué)位論文等。

1.2 文獻(xiàn)檢索

檢索從建庫(kù)初至2019 年12 月31 日上述數(shù)據(jù)庫(kù)的文獻(xiàn)，中文檢索詞包括“模擬”“實(shí)驗(yàn)”或“實(shí)踐”“護(hù)理”“教學(xué)”或“教育”；英文檢索詞為"simulation""experiment"or"practice""nursing""teaching"or"education"。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)P（Participants）、I（Intervention）、C（Comparison）、O（Outcome）4 個(gè)要素確定納入標(biāo)準(zhǔn)，納入文獻(xiàn)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）研究；研究對(duì)象為護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生；實(shí)驗(yàn)組干預(yù)措施為護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)，對(duì)照組采用單人單項(xiàng)護(hù)理技能訓(xùn)練；結(jié)局指標(biāo)為能力提升滿(mǎn)意度調(diào)查。排除重復(fù)發(fā)表、未體現(xiàn)具體隨機(jī)抽樣方式、數(shù)據(jù)不完整、無(wú)法獲取全文、非集中授課或授課方式不明的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

2 名研究人員按照檢索詞對(duì)各數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行獨(dú)立檢索，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，將可能符合條件的文獻(xiàn)也納入；進(jìn)一步閱讀全文排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，明確文獻(xiàn)的研究方法、抽樣方法、樣本量等，確保所有符合條件的文獻(xiàn)都被納入；在符合條件的文獻(xiàn)中查找并刪除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；2 名研究人員對(duì)比各自的納入文獻(xiàn)，相同文獻(xiàn)保留，通過(guò)討論、第三方裁決來(lái)處理有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)。制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表，由2 名研究人員獨(dú)立提取數(shù)據(jù)后互相核對(duì)。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

按照Cochrane 協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)對(duì)篩選出的10 篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)序列產(chǎn)生、是否隨機(jī)化隱藏、是否采用盲法、結(jié)局指標(biāo)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚來(lái)源6 個(gè)方面。若納入的文獻(xiàn)完全滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)低，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A 級(jí)；部分滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)為中度，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為B 級(jí)；若完全不滿(mǎn)足上述標(biāo)準(zhǔn)，則提示發(fā)生偏倚的風(fēng)險(xiǎn)高，文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為C 級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

運(yùn)用R4.0.0 統(tǒng)計(jì)軟件中Meta 程序包對(duì)入選文獻(xiàn)中的率進(jìn)行Meta 分析，用Shapiro-Wilk 法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的正態(tài)性，采用PRAW 沒(méi)有轉(zhuǎn)換原始率法為效應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行合并計(jì)算。先進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果若為P>0.1，說(shuō)明納入文獻(xiàn)之間是同質(zhì)的，采用固定效應(yīng)模型；反之說(shuō)明文獻(xiàn)之間是異質(zhì)的，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并生成森林圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)144 篇，剔除5 篇重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，閱讀文獻(xiàn)題目及摘要后排除89 篇，再對(duì)剩余50 篇文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀，按照納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入10 篇文獻(xiàn)，共2 087位研究對(duì)象，其中試驗(yàn)組（采用護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)）1 069 位，對(duì)照組（采用單人單項(xiàng)護(hù)理技能訓(xùn)練）1 018 位。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1，納入文獻(xiàn)基本研究特征見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

表1 納入文獻(xiàn)基本研究特征

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

納入的10 篇文獻(xiàn)[6-15]均為RCT 研究，3 篇文獻(xiàn)[6-8]明確了隨機(jī)分組的方法，7 篇文獻(xiàn)[9-15]未明確；主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo)均完整；10 篇文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)等級(jí)均為B 級(jí)。所有研究均進(jìn)行了基線(xiàn)比較，且都具有可比性。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升知識(shí)綜合能力的滿(mǎn)意度 8 篇文獻(xiàn)[6-10，13-15]的914 位試驗(yàn)組護(hù)生中，有819 人贊同護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)有助于提升知識(shí)綜合能力。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=81%，P<0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升知識(shí)綜合能力的滿(mǎn)意度為90.44%（95%CI：86.15%～94.74%），見(jiàn)圖2。

圖2 護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)對(duì)知識(shí)綜合能力提升滿(mǎn)意度的Meta 分析

2.3.2 護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升實(shí)踐操作能力的滿(mǎn)意度 6 篇文獻(xiàn)[6-8，11-13]的365 位試驗(yàn)組護(hù)生中，有338 人贊同護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)有助于提升實(shí)踐操作能力。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=45%，P＞0.1，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升實(shí)踐操作能力的滿(mǎn)意度為94.75%（95%CI：92.49%～97.01%），見(jiàn)圖3。

圖3 護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)對(duì)實(shí)踐操作能力提升滿(mǎn)意度的Meta 分析

2.3.3 護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升評(píng)判性思維能力的滿(mǎn)意度 6篇文獻(xiàn)[6-7，10，12-14]的766 位試驗(yàn)組護(hù)生中，有724 人贊同護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)有助于提升評(píng)判性思維能力。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=79%，P<0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升評(píng)判性思維能力的滿(mǎn)意度為93.00%（95%CI：87.00%～96.00%），見(jiàn)圖4。

圖4 護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)對(duì)評(píng)判性思維能力提升滿(mǎn)意度的Meta 分析

2.3.4 護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升溝通交流能力的滿(mǎn)意度 7 篇文獻(xiàn)[6-7，10-11，13-15]的795 位試驗(yàn)組護(hù)生中，有712 人贊同護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)有助于提升溝通交流能力。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=87%，P<0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升溝通交流能力的滿(mǎn)意度為87.40%（95%CI：81.67%～93.14%），見(jiàn)圖5。

圖5 護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)對(duì)溝通交流能力提升滿(mǎn)意度的Meta 分析

2.3.5 護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升解決問(wèn)題能力的滿(mǎn)意度 5 篇文獻(xiàn)[6-7，9，11-12]的382 位試驗(yàn)組護(hù)生中，有330 人贊同護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)有助于提升解決問(wèn)題能力。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=0%，P=0.42，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升解決問(wèn)題能力的滿(mǎn)意度為87.11%（95%CI：83.77%～90.46%），見(jiàn)圖6。

2.3.6 護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升團(tuán)隊(duì)合作能力的滿(mǎn)意度 7 篇文獻(xiàn)[6-8，10，12，14-15]的833 位試驗(yàn)組護(hù)生中，有788 人贊同護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)有助于提升團(tuán)隊(duì)合作能力。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=68%，P<0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升團(tuán)隊(duì)合作能力的滿(mǎn)意度為94.96%（95%CI：92.16%～97.75%），見(jiàn)圖7。

2.3.7 護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升自主學(xué)習(xí)能力的滿(mǎn)意度 6 篇文獻(xiàn)[7-8，10-11，13-14]的729 位試驗(yàn)組護(hù)生中，有646 人贊同護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)有助于提升自主學(xué)習(xí)能力。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=64%，P=0.02，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升自主學(xué)習(xí)能力的滿(mǎn)意度為90.10%（95%CI：86.00%～94.20%），見(jiàn)圖8。

圖8 護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)對(duì)自主學(xué)習(xí)能力提升滿(mǎn)意度的Meta 分析

2.3.8 護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升學(xué)習(xí)積極性的滿(mǎn)意度 8 篇文獻(xiàn)[6，8-10，12-15]的967 位試驗(yàn)組護(hù)生中，有857 人贊同護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)有助于提升學(xué)習(xí)積極性。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為I2=90%，P<0.1，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)提升學(xué)習(xí)積極性的滿(mǎn)意度為90.21%（95%CI：84.93%～95.50%），見(jiàn)圖9。

圖9 護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)對(duì)學(xué)習(xí)積極性提升滿(mǎn)意度的Meta 分析

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)質(zhì)量中等

各研究均進(jìn)行隨機(jī)化分組且數(shù)據(jù)完整，其中3 篇文獻(xiàn)明確了隨機(jī)分組的方法。10 篇文獻(xiàn)均比較了研究對(duì)象的性別、年齡等基線(xiàn)資料，結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），試驗(yàn)組和對(duì)照組具有可比性。

3.2 護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)有助于全面提升護(hù)生個(gè)人能力

護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)打破基礎(chǔ)護(hù)理與臨床護(hù)理課程之間的界限，突出綜合性，要求護(hù)生融會(huì)貫通；再輔以逼真的臨床情景模擬，培養(yǎng)護(hù)生的綜合能力和自信心，有效提高臨床工作能力[16]。納入的10 篇文獻(xiàn)主要從知識(shí)綜合能力、實(shí)踐操作能力、評(píng)判性思維能力、溝通交流能力、解決問(wèn)題能力、自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)合作能力和學(xué)習(xí)積極性8 個(gè)方面進(jìn)行能力提升滿(mǎn)意度調(diào)查，調(diào)查護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果的評(píng)價(jià)。Meta 分析合并結(jié)果顯示，護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)?zāi)芰μ嵘凉M(mǎn)意度最高的是團(tuán)隊(duì)合作能力[94.96%（95%CI：92.16%～97.75%）]，原因在于護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)是以病例為主線(xiàn)，需要通過(guò)團(tuán)隊(duì)配合來(lái)解決臨床實(shí)際問(wèn)題，對(duì)于提高護(hù)生的團(tuán)隊(duì)合作能力有很大幫助；滿(mǎn)意度最低的是解決問(wèn)題能力[87.11%（95%CI：83.77%～90.46%）]，護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)的主要目的是貼近臨床，培養(yǎng)護(hù)生分析、解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，而護(hù)生對(duì)模擬實(shí)驗(yàn)提升解決問(wèn)題能力的滿(mǎn)意度卻是最低的，這個(gè)問(wèn)題值得我們思考。其余6 個(gè)方面的能力提升滿(mǎn)意度也均在85%以上，說(shuō)明護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)的整體滿(mǎn)意度還是比較高的。

3.3 護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)的教學(xué)效果需要綜合評(píng)價(jià)

護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果受到各方面因素的影響，Yang H等[17]在研究中指出，教師和護(hù)生的基本素質(zhì)是保證模擬教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵；Roh Y S 等[18]關(guān)注到模擬教學(xué)設(shè)計(jì)會(huì)對(duì)教學(xué)效果產(chǎn)生影響。因此，要對(duì)護(hù)理綜合模擬實(shí)驗(yàn)進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，能力提升滿(mǎn)意度調(diào)查反映的僅僅是護(hù)生對(duì)護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果的主觀感受，帶有一定的主觀性。Huang F 等[19]將模擬學(xué)習(xí)效能量表（Simulation Learning Effectiveness Inventory，SLEI）用于評(píng)價(jià)中國(guó)三年級(jí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)本科生的高仿真模擬教學(xué)效果，通過(guò)課程安排、設(shè)備資源、任務(wù)匯報(bào)、臨床能力、問(wèn)題解決和自信心6 個(gè)方面（32 個(gè)條目）來(lái)綜合評(píng)價(jià)模擬實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果，評(píng)價(jià)結(jié)果更為客觀；Yang J 等[20]通過(guò)AHP-Fuzzy 數(shù)學(xué)模型對(duì)模擬教學(xué)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)；Shen L 等[21]還通過(guò)Delphi 法和層次分析理論構(gòu)建了護(hù)理模擬實(shí)驗(yàn)教學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，都有別于單純的滿(mǎn)意度調(diào)查。