鄒匯菲 吳春濤

（復旦大學附屬中山醫(yī)院青浦分院，上海 201700）

穩(wěn)定性冠心病為臨床上常見的慢性心血管疾病，其發(fā)病率約為5%[1]。心房顫動是冠心病的常見并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.61%-1.46%[2]。目前，臨床針對穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動的治療以抗凝及抗血小板聚集為關鍵。有試驗研究證實，應用華法林治療穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動患者可取得良好的抗凝效果，但由于其受其他藥物和食物的影響較大，且出血風險高，臨床應用時存在一定的局限性。利伐沙班屬新型抗凝藥物，相比于華法林，其具有抗凝效果穩(wěn)定、無需定期監(jiān)測凝血功能等優(yōu)勢，逐漸被用于臨床。本研究對比利伐沙班與華法林在穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動患者中的效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年11月我院收治的穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動患者318例，隨機分為常規(guī)組與實驗組，每組159例。納入標準：（1）符合穩(wěn)定性冠心病診斷標準；（2）符合心房顫動的診斷標準；（3）年齡40-75歲；（4）患者意識清楚，自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心臟瓣膜病變、心源性休克、腦卒中者；（2）合并呼吸衰竭、肝腎功能不全者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病者；（4）合并惡性腫瘤者；（5）患有精神疾病或認知功能障礙者。

1.2 方法

患者入院后即給予常規(guī)治療，包括β受體阻斷劑、抗心律失常、擴血管等。常規(guī)組給予華法林（上海上藥信誼藥廠有限公司，國藥準字：H31022123）治療，初始服用劑量為2.5mg/次，1次/d，于餐后30min服用，服藥3d后，監(jiān)測患者國際標準化比值（international normalized ration，INR），并調整華法林服藥劑量，直至INR達到目標值1.6-2.5。實驗組給予利伐沙班片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字：J20180075）治療，服藥劑量為15-20mg/次，1次/d，隨餐或餐后立即口服。兩組患者連續(xù)服藥12個月。

1.3 觀察指標

（1）心肌缺血標志物檢測：抽取患者空腹靜脈血，離心取上清液，保存于-80℃環(huán)境中待測。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脫氫酶（LDH）水平。（2）心房顫動發(fā)生情況監(jiān)測：采用彩色多普勒超聲進行心動圖檢測患者治療前后心房顫動發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間以及發(fā)作時ST段壓低程度。（3）安全性指標比較：依據(jù)心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocarolial infarction，TIMI）出血分級標準將出血事件分為輕微出血、小出血、大出血。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料用n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以±s表示，組間及組內比較采用t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組的性別、年齡、冠心病病程及心房顫動病程比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組心肌缺血標志物水平及心房顫動發(fā)生情況比較

經(jīng)由臨床治療，兩組的CK-MB、LDH水平均降低，心房顫動發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間以及發(fā)作時ST段壓低程度均降低，且實驗組的各指標改善情況顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組心肌缺血標志物水平及房顫發(fā)生情況比較（±s）

表2 兩組心肌缺血標志物水平及房顫發(fā)生情況比較（±s）

注：常規(guī)組治療前后比較，t CK-MB=14.730，P＜0.01，t LDH=26.266，P＜0.01，t房顫發(fā)作頻率=12.862，P＜0.01，t房顫發(fā)作持續(xù)時間=22.924，P＜0.01，t發(fā)作時ST段壓低程度=12.386，P＜0.01；實驗組治療前后比較，t CK-MB=20.445，P＜0.01，t LDH=35.739，P＜0.01，t房顫發(fā)作頻率=21.16.，P＜0.01，t房顫發(fā)作持續(xù)時間=36.447，P＜0.01，t發(fā)作時ST段壓低程度=20.909，P＜0.01。

指標CK-MB（μg/L）LDH（U/L）心房顫動發(fā)作頻率（次/d）心房顫動發(fā)作持續(xù)時間（min/次）發(fā)作時ST段壓低程度（mm）時間治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后常規(guī)組（n=159）1.83±0.34 1.26±0.35 86.76±19.42 42.61±8.49 4.14±1.21 2.78±0.56 10.36±2.26 5.13±1.78 2.63±0.79 1.56±0.75實驗組（n=159）1.77±0.39 1.01±0.26 86.25±16.94 35.19±6.13 4.16±1.23 1.67±0.83 10.35±2.31 3.64±0.23 2.66±0.83 1.11±0.43 t值1.462 0.145 0.250 0.803-0.146 13.979 0.039 10.468-0.330 6.563 P值7.230＜0.01 8.935＜0.01 0.884＜0.01 0.969＜0.01 0.742＜0.01

2.3 兩組安全事件發(fā)生情況比較

實驗組的出血事件發(fā)生率為8.18%，顯著低于常規(guī)組的23.90%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組安全事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

研究表明，對穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動患者進行積極有效的抗凝治療，有助于減少血小板相關的冠狀動脈血栓形成，但臨床尚無本病抗凝治療的最佳推薦方案，以往臨床普遍應用華法林。華法林為雙香豆素衍生物類口服抗凝藥，其整體結構類似于維生素K，能夠對維生素K的藥理作用產(chǎn)生競爭性抵抗[3]，從而抑制血小板聚集以及凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ合成，進而達到抗血小板聚集、抗凝的目的，但該藥藥效易受疾病、藥物、飲食等因素影響，故臨床應用華法林時需定期監(jiān)測INR值。有研究表明，華法林的最佳抗凝強度為INR 2.0-3.0，但當INR在1.6-2.0時出血發(fā)生率最低[4]，故本研究對常規(guī)組患者INR目標值設定為1.6-2.0。

利伐沙班屬新型口服抗凝藥物，能夠高選擇性的抑制凝血因子Xa[5]，并改善患者臨床癥狀。該藥生物利用度高，服藥后4h可達峰值，經(jīng)雙腎及肝臟排出體外，且半衰期較長。有研究表明，利伐沙班可經(jīng)由內源性和外源性途徑活化X因子，從而充分發(fā)揮凝血功能[6]。

本研究結果顯示，經(jīng)由臨床治療，兩組的CK-MB、LDH水平均降低，實驗組的改善情況顯著優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），提示利伐沙班能夠有效的改善穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動患者的心肌缺血癥狀。此外，本研究中實驗組患者治療后其心房顫動發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間以及發(fā)作時ST段壓低程度均低于常規(guī)組（P＜0.05），提示利伐沙班通過直接作用于凝血因子Xa，改善患者血流動力學，從而改善心房有效收縮時間，達到改善心房顫動癥狀的目的。本研究結果還顯示，實驗組的出血事件發(fā)生率為8.18%，顯著低于常規(guī)組的23.90%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），提示利伐沙班在治療穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動方面更為安全，有助于減少出血事件的發(fā)生。

綜上所述，利伐沙班在治療穩(wěn)定性冠心病合并心房顫動方面具有顯著的抗凝效果，能夠有效減少心肌缺血癥狀，降低出血事件的發(fā)生，安全性更高。