馬 曉，相加慶，馬龍飛

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胸外科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

食管癌患者發(fā)生食管氣管瘺后，食物和唾液會(huì)通過瘺口流入呼吸道，并可能引起發(fā)熱，咳嗽和呼吸困難［1］。如果不進(jìn)行積極治療，食管氣管瘺患者的中位生存期僅1～6周［2］。對(duì)于臨床醫(yī)師而言，在沒有標(biāo)準(zhǔn)療法的情況下這無疑是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的治療難題。由于肺炎和（或）營養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者全身狀況變差，進(jìn)而致命。本文報(bào)道1例局部進(jìn)展期食管癌新輔助化療導(dǎo)致的食管氣管瘺患者的手術(shù)治療及術(shù)后輔助治療經(jīng)過。

1 臨床資料

患者男性，58歲，2020年4月因無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后梗阻癥狀于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。胸部增強(qiáng)型計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）提示右側(cè)喉返神經(jīng)旁腫大淋巴結(jié)，食管中下段不均勻增厚，食管腫瘤較大，有侵犯左肺及左肺門的可能，縱隔淋巴結(jié)腫大（圖1），胃鏡檢查顯示距門齒約27 cm處食管隆起病變，病理學(xué)檢查結(jié)果為低分化鱗癌。該患者于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受了兩個(gè)周期的新輔助化療（白蛋白結(jié)合型紫杉醇+奈達(dá)鉑）。兩個(gè)周期后，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重咳嗽和高熱，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行保守治療，4周后，患者被轉(zhuǎn)送到復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院接受詳細(xì)檢查。增強(qiáng)型CT檢查結(jié)果顯示食管癌治療后改變，腫瘤較前縮小，病變侵犯左肺及左肺門，有食管氣管瘺形成可能（圖2），縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，有左下肺葉阻塞性肺炎可能。采用正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT）排除全身遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，經(jīng)食管造影（圖3）顯示左下支氣管瘺。經(jīng)本院胸部腫瘤多學(xué)科討論，患者于本院接受了食管癌手術(shù)（左胸上腹切口）聯(lián)合左下肺葉切除術(shù)及雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)和空腸造口術(shù)。病理學(xué)檢查結(jié)果顯示為食管鱗狀細(xì)胞癌，且腫瘤浸潤到外膜，中度分化，切緣陰性，腫瘤退縮分級(jí)（tumor regression grading，TRG）3級(jí)。食管旁淋巴結(jié)、右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)和右鎖骨上淋巴結(jié)檢測陽性。經(jīng)評(píng)估患者存在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，故在手術(shù)后30 d，患者于本院接受術(shù)后輔助放療。目前患者一般情況良好，可正常飲食，隨訪19個(gè)月，隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

圖1 CT診斷圖像Fig.1 CT scan

圖2 CT診斷顯示食管氣管瘺形成可能Fig.2 Possible formation of esophago-tracheal fistula by CT scan

圖3 食管造影顯示瘺口從食管延伸到左下支氣管Fig.3 Esophagography shows that the fistula extends from the esophagus to the left lower bronchus

2 討 論

由于腫瘤縮小與正常組織修復(fù)之間的不平衡，食管癌的放療及化療可能會(huì)引起食管氣管瘺，其發(fā)生率約為14%［3-4］。食管氣管瘺患者極易發(fā)生肺部感染，亦可能導(dǎo)致全身感染，甚至導(dǎo)致中毒死亡［5］。食管氣管瘺臨床較少見，治愈率低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，在食管氣管瘺的治療過程中，治療肺炎至關(guān)重要。目前關(guān)于食管氣管瘺的治療可分為手術(shù)方法、支架置入術(shù)和保守治療等多種治療。但支架治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期病死率高，預(yù)后差［6-7］，食管氣管瘺患者本身因無法進(jìn)食，且多合并肺部感染和腫瘤消耗等因素，患者的全身狀況較差，經(jīng)過覆膜支架置入治療后短時(shí)間無法改善全身狀況，患者以耐受全身化療［8］，因此哪種治療方案最佳仍存在爭議。Saitoh等［9］報(bào)道了2例食管氣管瘺患者接受手術(shù)治療，術(shù)后行輔助放療及化療，隨訪2年后患者均無復(fù)發(fā)。食管癌合并食管氣管瘺對(duì)腫瘤科醫(yī)師而言是一個(gè)真正的挑戰(zhàn)。本例患者進(jìn)行了食管癌根治術(shù)聯(lián)合肺葉切除，術(shù)后接受了術(shù)后輔助放療，患者生活質(zhì)量得到明顯改善。因此對(duì)于發(fā)生食管氣管瘺的食管癌患者而言，綜合治療是最佳策略，可降低患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長其生存期。

食管氣管瘺患者若未合并嚴(yán)重肺部感染，應(yīng)盡早手術(shù)，提高患者的生活質(zhì)量，有助于及早接受后期的輔助治療，對(duì)于早期不適合手術(shù)的患者，可在綜合治療后再評(píng)估是否適合手術(shù)。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。