劉芳芳，安頌歌*，王馨曼，魏方，段倩倩，陳琳，牛瓊

(1.安徽省宿州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，安徽 宿州 234000；2.皖北衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院婦產(chǎn)科教研室，安徽 宿州 234000)

0 引言

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)，又稱為代謝性肝病，是以肝細胞脂肪變性為病理特征的一類肝功能損傷綜合征。我國城市人群患病率約為15%，歐美發(fā)達國家發(fā)病率更高，全球成年人NAFLD 的發(fā)病率約30%[1]。NAFLD 除引起脂肪在肝臟中堆積及炎癥反應(yīng)外，還是增加代謝性疾病如2 型糖尿病、心腦血管疾病等易感性的危險因素[2]，任其發(fā)展部分可進展為不可逆轉(zhuǎn)肝病，甚至肝衰竭、肝硬化，對人類健康和社會發(fā)展構(gòu)成嚴重威脅?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過飲食、運動、減肥等生活方式的改變來治療，但只有少數(shù)患者能夠?qū)崿F(xiàn)和維持必要的干預(yù)目標[3]。藥物治療多對癥保肝、降脂治療，取得一定的臨床效果，但使用藥物過程中有引起藥物性肝損傷的危險。多烯磷脂酰膽堿膠囊由天然多烯磷脂酰膽堿、維生素B 族、維生素E 等組成，通過維持肝細胞膜的穩(wěn)定性、減輕機體氧自由基，促使受損的肝細胞恢復(fù)，改善肝功能，是臨床公認治療NAFLD 的有效藥物，但單獨應(yīng)用烯磷脂酰膽堿膠囊治療NAFLD 起效慢[4]，在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)部分中藥有很好的保肝、降脂、逆轉(zhuǎn)肝細胞脂肪變的功效。宿州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科在長期的臨床醫(yī)療活動中，致力于各類肝病的中西醫(yī)結(jié)合治療，取得良好療效及社會效益，課題組應(yīng)用王棗荷葉調(diào)脂湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊對非酒精性脂肪性肝病患者進行臨床干預(yù)，取得良好臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021 年11 月至2022 年1 月于宿州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科住院的非酒精性脂肪性肝病患者，共60 例，以完全隨機數(shù)字法分為治療組30 例、對照組30 例。對照組：男16 例，女14 例；年齡32-65 歲，平 均(46.70±5.26) 歲；病 程1-9 年，平均(4.53±2.09) 年，輕度脂肪肝5 例，中度脂肪肝19 例，重度脂肪肝6 例。治療組：男18 例，女12 例；年齡30-64 歲，平均(46.87±6.41)歲；病程2-8 年，平均(4.57±1.74) 年；輕度脂肪肝6 例，中度脂肪肝18 例，重度脂肪肝6 例。兩組患者在性別、年齡等一般情況，肝臟超聲分級，病程等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，以上患者納入及試驗方案均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 診斷標準

參照中華醫(yī)學(xué)會肝臟病學(xué)分及中國醫(yī)師協(xié)會脂肪性肝病專家委員會聯(lián)合修訂的《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018 更新版)》[5]中關(guān)于NAFLD的診斷標準制定。

1.3 納入標準

①符合NAFLD 的診斷標準；②年齡≥18 且＜70 歲，性別不限；③病程超過6 個月；④近1 個月內(nèi)未應(yīng)用過護肝降酶中西藥物；⑤自愿參加研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①其他原因?qū)е碌闹靖?，如病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、長期酗酒等；②單純性脂肪肝；③服用雌激素避孕藥等其他影響脂類代謝的藥物者；④合并有重大疾病或精神疾患者，如嚴重心臟病、腎功能衰竭等其他系統(tǒng)疾病；⑤妊娠女性。

1.5 治療方法

兩組患者在治療期間嚴格控制飲食，控制脂肪、熱量、糖分等的攝入，增加蛋白質(zhì)、纖維的攝入，禁止飲用酒精飲品；常規(guī)護理及保肝內(nèi)科治療；適量有氧運動。

對照組給予多烯磷脂酰膽堿膠囊[賽諾非安萬特(北京)制藥有限公司，國藥準字H20059010，規(guī)格228mg/粒]，每次2 粒，每日3 次。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予王棗荷葉調(diào)脂湯治療。王棗荷葉調(diào)脂湯：王棗子15g、荷葉15g、黃芪20g、丹參20g、太子參15g、白術(shù)12g、生山楂10g、神曲10g、柴胡10g、虎杖10g、黃連3g、生大黃6g，水煎取汁約300mL，每次150mL，日2 次口服。

治療療程均為12 周。

1.6 觀察指標

治療12 周后觀察臨床總有效率、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)指標。(1)肝臟超聲分為輕、中、重三級，輕度：膈肌和血管邊界清晰可見，肝回聲散射輕度或無增強，后方回聲無衰減；中度：膈肌和肝內(nèi)血管邊界隱約可見，肝回聲中度散射增加，伴后方回聲輕度衰減；重度：肝回聲明顯增強，膈肌和肝內(nèi)血管無法辨認，伴后方回聲明顯衰減[6]。(2)療效判定依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]制定(ALT、AST、TC、TG 指標積分計算公式為：療效指數(shù)=(治療前的檢測值總和-治療后的檢測值總和)÷治療前的檢測值總和×100%)，分為以下四個等級：①治愈：臨床癥狀消失，肝臟超聲正常，ALT、AST、TC、TG 指標改善≥95%；②顯效：臨床癥狀明顯減輕，肝臟超聲減少2 個級別，70%≤ALT、AST、TC、TG 指標改善＜95%；③有效：臨床癥狀減輕，肝臟超聲減少1 個級別，30%≤ALT、AST、TC、TG 指標改善＜70%；④無效：臨床癥狀及肝臟超聲較前無變化或加重，ALT、AST、TC、TG指標改善＜30%。{總有效率(%)=[(痊愈+顯效+有效)÷整體]×100%。}

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，采用卡方檢驗；計量資料采用t 檢驗，用均數(shù)±標準差(±s)表示。

2 結(jié)果

2.1 治療前后綜合療效比較

治療后治療組臨床總有效率(93.33%)優(yōu)于對照組(70.00%)(χ2=5.455，P＜0.05)。見表1。

表1 治療后兩組綜合療效比較[n(%)]

2.2 治療前后兩組患者ALT、AST、TC、TG 水平比較

治療前兩組在ALT、AST、TC、TG，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療后兩組的ALT、AST、TC、TG 均明顯低于治療前水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，并且治療組各指標水平均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者ALT、AST、TC、TG 指標水平比較(±s)

表2 治療前后兩組患者ALT、AST、TC、TG 指標水平比較(±s)

組別 例數(shù) ALT(U/L) AST(U/L) TC(mmol/L) TG(mmol/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 30 117.43±11.06 80.77±6.75* 138.83±9.77 98.73±8.44* 5.57±0.50 4.96±0.46* 3.15±0.33 1.93±0.25*治療組 30 120.40±13.97 56.23±5.34*# 141.97±10.97 65.27±6.05*# 5.57±0.56 3.81±0.53*# 3.09±0.29 1.78±0.26*#t-0.912 15.618 -1.168 17.662 -0.027 8.950 0.708 2.231 P 0.366 0.000 0.248 0.000 0.979 0.000 0.482 0.030注：*：P＜0.01，與治療前相比；#：P＜0.05，與對照組治療后相比。

2.3 不良反應(yīng)

在治療過程中，對照組1 例服藥后出現(xiàn)腹脹，程度較輕，自行緩解。治療組2 例患者口服中藥后出現(xiàn)大便溏瀉，均程度較輕，自行緩解，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組在不良反應(yīng)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 治療后兩組不良反應(yīng)比較(例)

3 討論

NAFLD 隨著人們生活及健康意識的改變，發(fā)生率連年上升[8]，西方發(fā)達國家的成人非酒精性脂肪肝的發(fā)生率高達17%-33%，已經(jīng)超過病毒性肝炎及酒精性肝炎的發(fā)生率，在我國的發(fā)生率也逐年升高，在慢性肝病患者中發(fā)生率也僅次于病毒性肝炎，已成為我國不得不面對的公共健康問題。在過去很長一段時間內(nèi)，本病被認定為可逆性疾病，人們錯誤地認為通過簡單的飲食控制、運動調(diào)節(jié)即可實現(xiàn)疾病的逆轉(zhuǎn)，無論在診療中還是患者自身均未引起足夠的重視，隨著人們研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)10%-15%非酒精性肝脂肪變(NAFL)在5-10 年內(nèi)發(fā)生非酒精性脂肪性肝炎(NASH)，后者在10-15年內(nèi)肝硬化發(fā)生率為15%-25%，并且進展為原發(fā)性肝癌和肝衰竭的比率也很高[9]，因此盡早對疾病進行干預(yù)，有助于人類健康及減少醫(yī)療成本，而多烯磷脂酰膽堿膠囊是針對肝損傷，保護肝組織的有效藥物，但起效慢，大劑量服用會出現(xiàn)胃腸道不適、過敏等不良反應(yīng)[10]。

近現(xiàn)代大部分醫(yī)家根據(jù)疾病的發(fā)病特點及臨床癥狀把本病歸為“脅痛”“肝癖”“肝著”等范疇。其中，“脅痛”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》，并提出“肝壅，兩脅痛”病因，認為由痰、濕、濁、瘀等有形病理產(chǎn)物瘀阻肝絡(luò)而發(fā)為病。病位在肝，涉及脾、腎兩臟，由飲食不節(jié)、情志不舒等因素導(dǎo)致濕熱、氣滯、瘀血、痰濁等有形之邪內(nèi)生，阻礙氣機，肝郁氣滯，肝失疏泄，肝絡(luò)痹阻，形成此病，臨床多分為肝郁脾虛證、痰濁內(nèi)阻證、濕熱蘊結(jié)證、痰瘀互結(jié)證[11]，治法集中在疏肝健脾、健脾化濁等方面。

本研究采用自擬復(fù)方王棗荷葉調(diào)脂湯治療非酒精性脂肪性肝病，全方祛濕化痰，健脾活血，組方中王棗子、荷葉共為君藥，兩藥合用，共奏清熱利濕，使得脾氣健運，濕濁得化。其中王棗子為安徽省宿州市特有的藥食兩用的一種香菜茶屬植物植物，莖葉入藥，當?shù)貜V泛流傳“是瘡不是瘡，三碗王棗湯”的佳話，被譽為“天然植物抗生素”，其主要活性成分為萜類和總黃酮類化合物，具有抑菌消炎、護肝護胃、提高自身免疫力等作用，多用于治療急性傳染性肝炎[12]，本試驗結(jié)果顯示該藥有助于治療組患者肝功能的恢復(fù)。荷葉歸肝、脾經(jīng)，《本草綱目》記載：“荷葉服之，令人瘦劣”，利濕清陽、涼血止血，有降低血脂、升高高密度脂蛋白的作用，對脂肪肝具有很好的療效[13]。黃芪、太子參、丹參、白術(shù)共為臣藥，助君藥以增活血益氣、疏肝健脾之功效，其中黃芪、太子參為補氣之主藥，合“一味丹參飲，功同四物湯”之丹參可滋養(yǎng)肝血，性善通行，養(yǎng)血而不壅滯，配合利水滲濕藥白術(shù)，可化濁降脂，四藥共奏活血消痰之功，調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)的失衡而實現(xiàn)治療脂肪肝帶來的代謝綜合征的治療[14]，可有效緩解患者乏力、容易疲乏等癥狀。佐藥山楂藥食同源，入脾胃經(jīng)，健脾消食，行氣，消積滯，除痞滿，合神曲既可消食降脂，又能行氣散瘀。配以柴胡、虎杖、黃連為使既可升清降濁，又增強疏肝解郁之功效，佐以大黃蕩滌腸胃，使得痰濕、瘀血等有形之邪有出路。

現(xiàn)在國際上普遍認為，NAFLD 是由肝脂肪變性、肝細胞內(nèi)氧化物代謝物引起的炎癥和氧化應(yīng)激這兩次打擊導(dǎo)致其發(fā)病，造成肝臟細胞水腫壞死，ALT、AST 從肝細胞中釋放入血，因此ALT、AST 是反應(yīng)肝細胞功能的重要指標。TC、TG 可以大致評估血脂含量及嚴重程度，對疾病康復(fù)有效的評估有著重要的意義。本試驗結(jié)果顯示，治療組用王棗荷葉調(diào)脂湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊治療NAFLD 總有效率明顯高于對照組，肝功能、血脂明顯改善，且優(yōu)于對照組(P＜0.05)。綜上所述，王棗荷葉調(diào)脂湯聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿膠囊對非酒精性脂肪性肝病患者的治療效果明顯，可有效幫助患者肝功能恢復(fù)，降低血脂水平。