楊娟 陳星 丁寧

肺黏液表皮樣癌(Mucoepidermoid carcinoma，MEC)是一種發(fā)生于黏膜下支氣管腺的罕見(jiàn)惡性腫瘤。它占支氣管內(nèi)腺瘤的2.5%至7.3%，占原發(fā)性肺癌的0.1%至0.2%[1]。與其他肺癌相比，它發(fā)生在相對(duì)年輕的人群中。MEC的特征通常是腔內(nèi)生長(zhǎng)，低惡性程度和淺表支氣管壁浸潤(rùn)[2]。因腔內(nèi)閉塞引起的氣道阻塞和復(fù)發(fā)性肺炎是常見(jiàn)就診原因[3]。MEC非常罕見(jiàn)，本文報(bào)道1例以咳嗽、咯血為主要癥狀的兒童肺黏液表皮樣癌并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)以及胸部CT在該病診斷中的重要性。

病例資料

患兒男，12歲，2月前睡眠中無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，伴咯血，鮮紅色，量約3～5mL，3天內(nèi)共咯血3～4次，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查血常規(guī)未見(jiàn)異常，考慮感染，給予口服頭孢類抗生素治療，3天后患兒咯血減輕，為痰中帶血絲，共口服7天，咳嗽、咯血消失。9天前患兒睡眠中再次出現(xiàn)咯血，形式同前，伴胸悶，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后繼續(xù)口服“頭孢、依托紅霉素、止咳糖漿”治療5天，胸悶好轉(zhuǎn)，咳嗽、咯血同前。遂住院給予“酚磺乙胺、氨甲苯酸、美洛西林舒巴坦、頭孢曲松、云南白藥膠囊”治療2天，患兒咳嗽減輕，未再出現(xiàn)咯血，為進(jìn)一步診治收入我科。既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。查體未見(jiàn)明顯異常。外院輔助檢查：血常規(guī)+CRP：白細(xì)胞 6.6×109/L 、紅細(xì)胞 5.23×1012/L、血紅蛋白 128g/L、血小板 299×109/L、C反應(yīng)蛋白 17.75 mg/L；血沉 41mm/h；大便常規(guī)+隱血、凝血五項(xiàng)、痰涂片(抗酸桿菌、找瘤細(xì)胞、霉菌)、乙肝五項(xiàng)+梅毒抗體、肝功血生化、結(jié)核菌感染T細(xì)胞、肺炎支原體抗體，均未見(jiàn)明顯異常。胸部正側(cè)位片示雙肺未見(jiàn)明顯異常，右肺門影增大。胸部CT示右肺中葉體積縮小、中葉支氣管未見(jiàn)顯示，符合右肺中葉肺不張CT表現(xiàn)。入院后給予酚磺乙胺、維生素K1預(yù)防出血，按照咯血原因進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)檢查：血常規(guī)+CRP+SAA:白細(xì)胞:8.32×109/L、紅細(xì)胞:4.76×1012/L、血紅蛋白:113g/L、血小板:291×109/L、淋巴細(xì)胞百分比:36.8 %、CRP:23.30 mg/L、SAA:18.95 mg/L;降鈣素原、凝血五項(xiàng)、血栓彈力圖、二便常規(guī)、凝血因子、血管炎抗體、抗核抗體譜：未見(jiàn)異常；心臟超聲、全身大血管超聲未見(jiàn)異常。癌胚抗原、糖類抗原、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、非小細(xì)胞肺癌相關(guān)抗原、血清胃泌素釋放肽前體等未見(jiàn)明顯異常。胸部CT+氣道重建示右肺中葉支氣管阻塞并中葉肺不張(見(jiàn)圖1)。行支氣管動(dòng)脈CTA檢查未見(jiàn)明顯支氣管動(dòng)脈擴(kuò)張(見(jiàn)圖2)。血管外科及介入科會(huì)診建議行支氣管動(dòng)脈造影，術(shù)中見(jiàn)支氣管動(dòng)脈增粗，遠(yuǎn)端可見(jiàn)異常豐富的血管增生及組織濃染，之后以微導(dǎo)管超選該2支支氣管動(dòng)脈，造影后以微球及海綿顆粒栓塞至血流停滯。后完善支氣管鏡檢查：右中葉管口可見(jiàn)肉色異生組織堵塞管口，突出管腔，形狀不規(guī)則，富有血管(圖3)?？紤]腫瘤可能性大，因不排除遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥，為避免大出血未行活檢。進(jìn)一步完善胸部增強(qiáng)CT示右肺中葉支氣管阻塞并中葉肺不張、右肺異常走行血管影，不除外血管源性病變所致可能；縱隔增大淋巴結(jié)。后于兒外科行手術(shù)治療，術(shù)中病理考慮黏液表皮樣癌，遂行右肺中葉、下葉切除術(shù)治療。術(shù)后病理示右肺中下葉黏液表皮樣癌，低級(jí)別，腫物切除面積1.3 cm×1cm，腫物位于支氣管周圍，未侵及臟層胸膜；支氣管斷端、余肺未查見(jiàn)癌；周圍肺組織血管充血伴肺泡腔擴(kuò)張。免疫組化：TTF-1(-)，CK7(+) , CK5/6(+) , P63(-) , Napsin-A(-),CK(+),Ki-67陽(yáng)性率約5%。特殊染色PAS(+)(見(jiàn)圖4)。術(shù)后恢復(fù)良好，目前隨訪中。

圖1 胸部CT平掃示右肺中葉支氣管阻塞并中葉肺不張 圖2 支氣管動(dòng)脈CTA重建示平T6水平胸主動(dòng)脈前壁見(jiàn)一小動(dòng)脈發(fā)出(BA1)，直徑約1.3mm，迂曲走行至右肺門。T7椎體水平胸主動(dòng)脈左前壁見(jiàn)一小動(dòng)脈發(fā)出(BA2)，直徑約1.4mm，迂曲走行至右肺門。 圖3 纖維支氣管鏡下右中葉腫物 圖4 術(shù)后病理HE染色(×4)

討 論

MEC在兒童非常罕見(jiàn)，它起源于支氣管黏膜的腺體及其導(dǎo)管，主要由黏液細(xì)胞、表皮樣細(xì)胞兩種成分構(gòu)成。根據(jù)兩種細(xì)胞比例的不同及異型性的差別又分為低度惡性和高度惡性，以低度惡性最常見(jiàn)[4]。雖然MET是惡性腫瘤，但通常是惰性的，手術(shù)治療預(yù)后良好,5年生存率為95%[5]。極少數(shù)以迅速惡化和早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為惡性特征的高級(jí)別腫瘤，預(yù)后極差，Pan Zhenyu等報(bào)道1例原發(fā)性高級(jí)別肺黏液表皮樣癌發(fā)生骨髓轉(zhuǎn)移并短時(shí)間死亡的病例[5]。

我們分別以“黏液表皮樣癌”“兒童”和“mucoepidermoid carcinoma” “children/child”為檢索詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方中文數(shù)據(jù)庫(kù)、 PubMed自2000年至今關(guān)于兒童肺黏液表皮樣癌的相關(guān)報(bào)道。搜尋資料完整的病例，入選中文文獻(xiàn)7篇，英文文獻(xiàn)35篇，共47例患者，結(jié)合本例患兒共48例。年齡2到7歲[6-7],其中男女各24人，主要癥狀為反復(fù)咳嗽、喘息、咯血、發(fā)熱，癥狀出現(xiàn)到確診時(shí)間從4天到7年不等，其中2例患兒按支氣管哮喘治療分別2年和7年。病變部位為左主支氣管12例，右主、右中間、右中葉、右下葉支氣管各5例，主支氣管、左上葉支氣管各4例，左下葉3例，右上葉2例，隆突和右肺門各1例。胸片和CT掃描顯示肺實(shí)變和受累肺葉不張，部分CT可見(jiàn)管腔內(nèi)軟組織密度影。42例患兒完成纖維支氣管鏡檢查，其中30例行病理活檢，除3例病理僅提示慢性黏膜炎癥外，余均診斷明確。1例患兒在治療過(guò)程中因大量肺出血死亡，1例因手術(shù)切口邊緣陽(yáng)性，在術(shù)后行輔助化療，1例診為Ⅲ期肺MEC和縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，先予吉非替尼治療后再行手術(shù)治療，余45例患兒手術(shù)切除后預(yù)后良好，隨訪時(shí)間6月到6年不等。

MEC主要發(fā)生于大氣道，沿氣管長(zhǎng)軸呈條狀生長(zhǎng)，一些惡性程度高的腫瘤可能表現(xiàn)為侵襲性生長(zhǎng)。臨床癥狀取決于腫瘤大小、腫瘤位置等，包括咳嗽、咯血、喘鳴、發(fā)熱、胸痛，以及極少數(shù)情況下的杵狀指[3]。癥狀的不典型導(dǎo)致本病極易被漏診、誤診。診斷過(guò)程中需要與肺炎、肺不張、哮喘等鑒別[3]。在早期胸部X線和CT較難做出診斷，因此對(duì)于在同一區(qū)域復(fù)發(fā)性肺炎、出現(xiàn)大氣道刺激或梗阻癥狀，反復(fù)痰中帶血或喘息時(shí)，應(yīng)考慮MEC的可能性。纖維支氣管鏡檢查是一種很好的診斷方式，它能夠直接顯示病變并獲得組織以作出明確診斷[3]。Mehmet Kantar等報(bào)道一例因支氣管擴(kuò)張行左下肺葉切除術(shù)，術(shù)后因左肺通氣不良行支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)隆突左側(cè)下方息肉樣凸起，后經(jīng)病理證實(shí)為MEC,強(qiáng)調(diào)支氣管鏡在肺部手術(shù)前檢查的重要性[8]。MEC通常被支氣管內(nèi)的正常上皮組織所覆蓋，因此采用支氣管灌洗或刷拭的方法較難診斷，通常需要用鉗子活檢[1]。由于腫瘤對(duì)放療和化療有耐藥性，因此對(duì)受累的支氣管進(jìn)行肺葉切除術(shù)是首選的治療方法,低級(jí)別黏液表皮樣癌完全切除后預(yù)后良好[5]。有報(bào)道采用支氣管鏡多次介入治療進(jìn)行腫瘤根除，取得良好效果[2]。這種方法只適用于腫瘤位于主支氣管的患者，對(duì)于瘤體位于支氣管的遠(yuǎn)端，或已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，建議手術(shù)切除。采用胸腔鏡進(jìn)行微創(chuàng)腫瘤切除亦取得良好療效[9]。對(duì)高級(jí)別MEC合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移且EGFR陰性，有采用吉非替尼治療后再行手術(shù)治療，隨訪22月未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)[10]。

綜上，本文報(bào)道了1例以反復(fù)咳嗽、咯血為主要癥狀的患兒，外院誤診為肺炎，最終經(jīng)病理證實(shí)為肺黏液表皮樣癌，并行右肺中下葉切除術(shù)。兒童肺黏液表皮樣癌臨床較為罕見(jiàn),癥狀缺乏特異性，臨床遇到有非典型慢性呼吸道癥狀的兒童時(shí)或呼吸道癥狀經(jīng)常規(guī)治療效果不滿意時(shí),應(yīng)注意支氣管內(nèi)腫瘤的可能性。