陽義南 高 娜

1.湖南大學公共管理學院 湖南長沙 410082

2.華南理工大學公共管理學院 廣東廣州 601481

1 問題提出

我國快速老齡化過程中存在較為突出的長壽“不健康”問題。據(jù)國家衛(wèi)健委數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2019年7月底失能和部分失能老年人已超過4 000萬。鄭曉瑛等研究表明2030年我國失能老人將超過7 700萬，并經(jīng)歷7.44年的失能期。[1]失能老人最需要的是長期照護服務(wù)，而隨著家庭結(jié)構(gòu)變化和更多女性就業(yè)，老年人所能獲得的家庭照護不斷減少；市場機構(gòu)提供照護服務(wù)的費用又較為高昂，沒有勞動收入的失能老人普遍難以支付。我國已較好地解決了老年人的養(yǎng)老金、醫(yī)保問題，構(gòu)建籌資穩(wěn)健、連接照護服務(wù)并供給順暢的老年人長期照護制度已是迫在眉睫。

針對籌資問題，2011年《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011—2015年)》提出有條件的地區(qū)可以探索實施老年護理補貼、護理保險制度。2015年“十三五”規(guī)劃明確提出“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”，并于2016年將15個城市作為試點。同年10月，民政部十三五規(guī)劃提出要“創(chuàng)新投融資機制，探索建立長期照護保障體系”。2019年9月又在《關(guān)于進一步擴大養(yǎng)老服務(wù)供給 促進養(yǎng)老服務(wù)消費的實施意見》中提出要“推動建立保險、福利和救助相銜接的長期照護保障制度”?？梢?，我國長期照護的籌資辦法已逐步從補貼模式發(fā)展到保險模式，再到范圍更廣的保障模式。這主要是因為當前我國社會保險制度面臨著降費壓力，新建一項需要額外籌資的“第六險”護理保險制度較為困難[2]，受此制約，我國長期照護需要尋求更多的籌資來源。

在長期照護試點城市，籌資與服務(wù)之間也存在較多脫節(jié)，未能順暢有效銜接。當前試點的長護險支付方式大多為報銷照護費用，較少直接提供服務(wù)，并且還存在照護服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施區(qū)域差異大、管理失當、服務(wù)缺失、滿意度低等問題，給照護服務(wù)傳遞到老年人增加了多種障礙。此外，長護險的支付大多按每日上限、定額或按項目對失能老年人在指定機構(gòu)進行的照護服務(wù)消費給予一部分報銷[3]，相比日益增長的照護需求和支出來說，實際報銷水平較低。[4]而在絕大多數(shù)未試點的城市，老人們往往難以獲得照護服務(wù)。

在我國失能老年人照護需求日漸迫切的背景下，破解長期照護的籌資難題，并匹配連接照護服務(wù)、拓寬服務(wù)供給路徑是構(gòu)建我國長期照護制度需要攻克的主要難題?，F(xiàn)有研究大多集中于對長期照護體系內(nèi)某一部分的研究，如長期護理保險、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、居家照護、待遇給付等，或?qū)H經(jīng)驗、試點城市經(jīng)驗進行總結(jié)和借鑒。這些研究有所裨益，但缺乏對我國長期照護籌資開源及其聯(lián)結(jié)服務(wù)供給的整體設(shè)計。本文將探討如何整合并利用現(xiàn)有的養(yǎng)老金、醫(yī)保、福利救助等養(yǎng)老保障資金來源，以及如何連接并提升照護服務(wù)供給能力與通道，從而破解當下籌資匱乏、與服務(wù)割裂、供給單一等困境，實現(xiàn)長期照護的制度閉環(huán)。

2 我國長期照護的籌資“開源”

2.1 我國長期照護的籌資來源

國際通用的“長期護理(Long-term Care)”概念源于2000年世界衛(wèi)生組織。歐美、日本等發(fā)達國家較早建立長期護理保險制度，主要有制度型保險與補缺型保險，分別以全體國民和少部分弱勢群體為保障對象。[5]根據(jù)籌資來源的不同，又可分為以稅收為基礎(chǔ)的福利模式、以個人繳費為主的長期照護商業(yè)保險模式以及以企業(yè)繳費而形成的社會保險模式。[6]在我國，“長期護理”逐漸被“長期照護”所取代，體現(xiàn)了擴張化、綜合化的背后邏輯。

我國對老年人的失能照護支持可溯至建國初期就開始實施的“五?！敝贫?。該制度對供養(yǎng)的“五保”老人確?！吧畈荒茏岳碚哂腥苏樟稀薄０雮€多世紀以來，一部分失能老人可由社會救助中的特困救助、臨時救助給予支持，或在養(yǎng)老院、福利院等公辦機構(gòu)中集中照顧。而絕大多數(shù)不屬于民政“兜底”對象的失能老人則主要依靠家庭照護，如配偶、子女等，資金來源于家庭內(nèi)部。隨著老齡化加深，失能老人規(guī)模化，2015年“十三五”規(guī)劃開始提出要“探索建立長期護理保險(長護險)制度，開展長期護理保險試點”。由于我國整個社會保險制度正面臨“降費”壓力，新建一項需要額外籌資的長期照護保險制度短期內(nèi)是比較困難。[2]對于“長期照護保障制度”，可理解為包含保險、福利、救助等多種可用的資金來源，而非僅指長期護理保險。[7]

2.2 長期照護籌資“開源”及其困阻

我國長護險尚處于試點階段，終將推廣至全國。沒有正式、可靠的財源，無疑會制約該制度的持續(xù)擴大和健康運行。而從長期照護保險到長期照護保障，拋出了如何籌資“開源”與資金資源整合的問題。相比新建 “第六險”，整合利用已有的養(yǎng)老資金資源會是一個更明智、短期內(nèi)更切實際的出路。除了長護險這種獨立籌資試點，長期照護還可以從現(xiàn)有的老年社會保障體系中汲取資金，包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、社會救助、社會福利等。

2.2.1 專門獨立的長期護理保險

這是照護資金籌資的理想來源模式。從籌資渠道來看，與其他社會保險項目一致，由個人、單位、政府等多主體籌資。目前，我國僅有少部分試點地區(qū)真正實現(xiàn)了個人籌資，但均不超過50元/年，額度總體都不高。此外，實施了單位繳費的僅有上海市、寧波市、上饒市等地。國際上，許多國家的籌資通過稅收和現(xiàn)金支付完成，其余則來自傳統(tǒng)的社會保障體系，如日本、德國等國家。[8]應(yīng)按照權(quán)利義務(wù)對等、社會互助共濟、各方共擔責任的原則，合理規(guī)劃個人、家庭、政府、社會等多方籌資主體的責任，保證制度未來長期可持續(xù)。

2.2.2 從醫(yī)?；鹬袆潛?/p>

《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》中提到，試點階段，可通過優(yōu)化職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)、劃轉(zhuǎn)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余、調(diào)劑職工醫(yī)保費率等途徑籌集資金，即照護資金掛靠醫(yī)保基金。醫(yī)保基金具有普遍、穩(wěn)定的資金來源，暫時通過醫(yī)?；鹬Ц队兄谠圏c中的長護險穩(wěn)定壯大。此做法還可以間接彌補社會保障體系中的兩個漏洞：缺乏特定的殘疾和物質(zhì)覆蓋范圍，可以使得健康狀況需要持續(xù)醫(yī)療或非醫(yī)療性質(zhì)護理的人獲得更滿意的服務(wù)。[9]但掛靠醫(yī)保模式，不利于醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)發(fā)展，使用過程中需謹慎。[10]有研究認為，2030年長期護理保險的繳費率將達3.59%，2050年繳費率將達到8.61%，負擔會越來越重。[11]能否繼續(xù)從醫(yī)?；鹬袆潛苷兆o資金、劃撥多少還需經(jīng)過精準的研究和測算。

2.2.3 從養(yǎng)老基金結(jié)余中劃撥

長期照護處在起步階段，從養(yǎng)老基金中劃撥一部分用于支付照護費用有其依據(jù)，目的都是為了老年人更好地養(yǎng)老，養(yǎng)老本身就包括照護的內(nèi)容在內(nèi)。研究表明，養(yǎng)老金與照護資金均可以發(fā)揮“以養(yǎng)節(jié)醫(yī)”的效果，且盡早介入更具效率。[12]唐鈞也建議可以“從老年人每月的增量退休金中平均劃撥100元建立長期護理基金，屆時老人每月可拿到3 000元左右的護理資金”(1)https://health.huanqiu.com/article/9CaKrnJXaJq。也有學者提出可以在不增加企業(yè)負擔和額外繳費的前提下，從城鎮(zhèn)企業(yè)職工開始試點，劃轉(zhuǎn)一定比例的基本養(yǎng)老保險基金。[13]2020年我國城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老金平均每月為3 350元，城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老金平均每月僅為174元(2)數(shù)據(jù)來源：《2020年人力資源和社會保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》。。作為絕大多數(shù)老年人的主要生活來源，養(yǎng)老金除了維持老年人的衣食住行外，還需要支付社交、代際經(jīng)濟轉(zhuǎn)移支出以及一部分醫(yī)療費用等支出。[14]總體上，大多數(shù)老年人尤其是城鄉(xiāng)居民老人的養(yǎng)老金收入并不足以支付包括護理項目的入住機構(gòu)費用。目前，長護險試點地區(qū)尚未有從養(yǎng)老金中劃撥照護資金的范例。對于一些養(yǎng)老金結(jié)余比較富足的省、市，可以劃撥部分養(yǎng)老基金結(jié)余支付照護費用，或從每月支付的養(yǎng)老金中劃出一定金額購買長期照護服務(wù)。

2.2.4 社會救助、社會福利也可以負擔一部分民政對象的照護資金籌資

社會救助有針對特困失能老人的特困人員救助和殘疾人群享有的“困難殘疾人生活補貼”“重度殘疾人護理補貼”等。[15]目前我國老年社會福利主要包括高齡津貼、護理補貼、養(yǎng)老服務(wù)補貼三類項目，但覆蓋面僅限于少數(shù)重點老年人群，補貼發(fā)放種類有限且保障水平較低。根據(jù)民政部《進一步擴大養(yǎng)老服務(wù)供給 促進養(yǎng)老服務(wù)消費的實施意見》，建議整合各地財政支付的高齡津貼、護理補貼、養(yǎng)老服務(wù)補貼等，集中補貼低收入老年人的長期照護費用，并針對其亟須購買、租用的康復器具需求發(fā)放相應(yīng)補貼。此外，也可考慮從彩票公益金等途徑籌資。2021年，民政部會同財政部安排中央專項彩票公益金11億元支持部分地區(qū)為符合條件的經(jīng)濟困難失能、部分失能老年人建設(shè)家庭養(yǎng)老床位和提供居家養(yǎng)老上門服務(wù)，持續(xù)推動居家、社區(qū)基本養(yǎng)老服務(wù)向縱深發(fā)展。

2.2.5 挖掘其它可用資金，發(fā)揮慈善公益、扶貧專項基金的作用

如福建省晉江市慈善總會為失能老人的輔具費用出資補助20%，“英林心公益慈善基金會”“錦里慈善基金會”等村鎮(zhèn)級慈善組織為村民參保長護險提供資金支持。各類公益創(chuàng)投項目也可為失能老人照護提供支持，廣州市黃埔區(qū)“愛在身邊頤養(yǎng)之家”、西安市蓮湖區(qū)“康健百年源夢同行”等項目均針對失能老年人的照護提供支持。此外，還可以將老人照護嵌入我國其他的經(jīng)濟社會政策之中。如將農(nóng)村老年人長期照護的資金籌措作為國家“鄉(xiāng)村振興”戰(zhàn)略推進過程中著重解決的問題。

值得指出的是，上述保障資金目前分屬于不同的部門管理。長期護理保險試點方案在有的地區(qū)由民政部門主導，有的由衛(wèi)生部門主導，還有的由醫(yī)保部門主導。[16]而養(yǎng)老保險由人力資源與社會保障部門負責，醫(yī)療保險由國家醫(yī)療保障局負責，社會福利與社會救助由民政部負責。這種分散管理模式客觀加大了資金資源的整合管理難度，導致現(xiàn)有各項長期照護資金分散，在政策合力與照護效果上大打折扣，在內(nèi)部銜接耦合的體制機制、經(jīng)辦流程、主要方法等方面也未理順。

3 長期照護保障如何連接照護服務(wù)

3.1 長期照護保障與照護服務(wù)的連接路徑

長期照護的籌資與服務(wù)都屬于長期照護制度，二者都圍繞老年人失能的照護問題，屬于目標、理念和導向都相近的同一政策群。關(guān)于長期照護保障如何銜接照護服務(wù)，現(xiàn)有文件中的表述較少，且較為模糊。僅有民政部文件《關(guān)于進一步擴大養(yǎng)老服務(wù)供給 促進養(yǎng)老服務(wù)消費的實施意見》中表示要“加強長期護理保險制度與長期照護體系有機銜接，積極引導發(fā)揮社會救助、社會福利、慈善事業(yè)、商業(yè)保險等的有益補充作用”等，但目前尚未明確銜接的原則、方式等政策依據(jù)，也缺乏足夠和完整的銜接案例，難以推進理論和實踐研究，難以實現(xiàn)老年照護服務(wù)的作用最大化。

前文已提出為長期照護籌資“開源”，包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、社會救助、社會福利等多種資金來源。這些長期照護資金與照護服務(wù)的銜接路徑如圖1所示。

圖1 長期照護籌資與照護服務(wù)的連接路徑

可行之策是激發(fā)老年社會保障體系的“長期照護”作用，進行“適老化”升級。養(yǎng)老保險要注重跟蹤養(yǎng)老金的使用效果，提高對照護服務(wù)的銜接密度和支持力度，更好地發(fā)揮“以養(yǎng)促護”的良好功效，提高領(lǐng)取者的生活質(zhì)量；醫(yī)療保險的重點在于向健康保障轉(zhuǎn)變，在健康保障綜合框架治理下，發(fā)揮國家醫(yī)療保障的預防為主、功能促進、健康管理、失能延遲等更積極的作用。社會救助、福利需要考慮老年人日常生活的安全性、便利性與舒適性，通過“一網(wǎng)統(tǒng)管”等精準救助場景的開發(fā)應(yīng)用，精準識別“沉默的少數(shù)”，同時開展面向老年人的社區(qū)、居室環(huán)境的“適老化”改造、投放照護服務(wù)。

3.2 籌資“開源”后的照護服務(wù)供給“辟路”

當前照護資金對接照護服務(wù)主要有兩種補償方式，即補需方或補供方。除了直接給老年人發(fā)放現(xiàn)金補貼其支付費用外，還可以通過對照護方進行財政補貼、稅收優(yōu)惠、購買服務(wù)等手段為老年人直接提供服務(wù)。財稅補助如《關(guān)于養(yǎng)老、托育、家政等社區(qū)家庭服務(wù)業(yè)稅費優(yōu)惠政策的公告》明確表示，從2019年6月1日至2025年底，對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的收入免征增值稅，并按90%計入所得稅應(yīng)納稅所得額，免征6項行政事業(yè)性收費。有學者對比了長護險制度下現(xiàn)金與服務(wù)兩種給付方式，認為服務(wù)補貼更能充分發(fā)揮績效，與制度的設(shè)立初衷更契合。[17]給供方服務(wù)補貼也許會成為未來長期照護保障制度的發(fā)展趨勢。在為長期照護籌資開源之后，通過各種籌資渠道獲得的資金如何具體用于老年人的照護服務(wù)，完善照護服務(wù)供給的傳遞路徑，是一個需要解決的后續(xù)問題。

3.2.1 發(fā)放失能津貼

對老年人進行現(xiàn)金補貼是長期照護的最直接形式，便于老人靈活選擇并購買適合的照護服務(wù)。目前我國北京、重慶、黑龍江、西藏等地即采取現(xiàn)金給付的形式給予照護補貼，金額根據(jù)失能程度、家庭條件不等。有學者指出現(xiàn)金給付不利于培育長期照護服務(wù)資源，對失能老年人生活質(zhì)量的提升十分有限。[18]故更應(yīng)重視保障這些資金真正獲得服務(wù)，搭好津貼與服務(wù)有效兌換、給付的橋梁，防止被用于其他用途，從而更好地實現(xiàn)補助失能的目的，如佛山市南海區(qū)向老年人提供養(yǎng)老服務(wù)消費額度，而非支付現(xiàn)金，老年人可自行到服務(wù)機構(gòu)或網(wǎng)購平臺選擇所需服務(wù)。津貼補助也可經(jīng)資格審查，面向已消費照護服務(wù)的人群發(fā)放，如杭州市在評估個人條件后，發(fā)放給在社會辦養(yǎng)老機構(gòu)(含公建民營)或居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中進行全托服務(wù)的老年人的“機構(gòu)護理補貼”，本質(zhì)上相當于定額報銷制度。

3.2.2 嵌入養(yǎng)老服務(wù)

目前，我國主要有居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、機構(gòu)養(yǎng)老三種養(yǎng)老模式，如上海推行的“9073”養(yǎng)老模式，即90%的老年人在社會化服務(wù)協(xié)助下通過家庭照料養(yǎng)老，7%的老年人通過社區(qū)照顧服務(wù)養(yǎng)老，3%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)集中養(yǎng)老模式。

在傳統(tǒng)孝道的大環(huán)境下，老年人居家照護仍占主流，但專業(yè)化的居家照護尚處于起步階段，照護費用多由長期護理保險基金支付，如上海支付水平為90%，吉林為70%～80%。需考慮將家庭照護服務(wù)納入支出范疇，對家庭照顧者給予適當?shù)呢斦a貼，探索“兼職護工”“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”等制度形式。同時激活社區(qū)日間照料中心，構(gòu)建居家養(yǎng)老服務(wù)供應(yīng)鏈，為老年人提供助餐、助潔、助醫(yī)、助行等社區(qū)服務(wù)。廣州市、惠州市采取社會辦醫(yī)療機構(gòu)負責社區(qū)護理站建設(shè)運營，突出以遵醫(yī)囑的“上門護理”服務(wù)為主。鼓勵有資質(zhì)的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)將專業(yè)照護服務(wù)延伸到老年人家中，建設(shè)家庭養(yǎng)老床位，并納入機構(gòu)日常管理。如深圳市發(fā)布《深圳市家庭病床管理辦法》，將家庭病床服務(wù)醫(yī)療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付范圍，只在建床時收取100元建床費，不需計算每日床位費，每次上門服務(wù)收取77元巡診費，其余服務(wù)項目“發(fā)生多少算多少”，按承辦機構(gòu)對應(yīng)的收費標準收取。在財政資金使用方向上要對人力資源進行傾斜，同時要對居家養(yǎng)老的上門服務(wù)人員進行傾斜。[19]如德國向照護者或照護服務(wù)的享受者提供現(xiàn)金津貼和保險優(yōu)惠；日本為非正式照護者提供老年家庭照護津貼；美國向家庭照護者提供醫(yī)療救助、公共住房和食品券等社會福利。

機構(gòu)養(yǎng)老的照護服務(wù)遞送機制較為復雜，需要經(jīng)辦機構(gòu)負責高效，實行“政府主導、政商合作”等有效模式，評估機構(gòu)專業(yè)科學、建立統(tǒng)一的失能評估標準體系和護理服務(wù)標準體系，服務(wù)機構(gòu)優(yōu)質(zhì)人性化，三類機構(gòu)相互配合，發(fā)揮關(guān)鍵作用。[20]目前，在籌資與服務(wù)的銜接方面，主要采取對養(yǎng)老機構(gòu)進行提供照護服務(wù)的津貼激勵，如廣州市根據(jù)《廣州市民辦養(yǎng)老機構(gòu)資助辦法》對收住失能老人的民辦養(yǎng)老機構(gòu)，按失能程度進行人頭補貼，并對每張新增床位補貼10 000～15 000元。有學者研究發(fā)現(xiàn)，財政補貼明顯提高了民辦養(yǎng)老照護機構(gòu)入住率，其中，按床位補貼以及按“床位+服務(wù)量”的補貼模式對提高民辦養(yǎng)老照護機構(gòu)入住率最為顯著。[21]但同時，在資金的使用上則要盡量避免用大量的財政資金實際補貼養(yǎng)老院、床位，而缺失對人頭的補貼，比如護工補貼較少，否則可能導致像“社會化住院”的問題，為了套取補貼，老年人虛假機構(gòu)養(yǎng)老，真正的照護需求可能被忽略。如浙江省2013年設(shè)立臨床護理津貼，根據(jù)工作年限計發(fā)，不僅有效地調(diào)整了護理性項目價格標準，同時產(chǎn)生了工作激勵作用。

3.2.3 融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

如何將照護服務(wù)融入醫(yī)養(yǎng)結(jié)合也是一個值得關(guān)注的問題。將機構(gòu)照護、居家照護與社區(qū)照護的服務(wù)內(nèi)容與醫(yī)療資源整合，如積極扶持建立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”型照護機構(gòu)，充分考慮居家老人從醫(yī)院回歸到社區(qū)居住的過渡性護理需求。目前，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的醫(yī)保定點率較低，截至2019年6月，全國僅有63.2%家養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)被納入醫(yī)保定點范圍，且存在申請難、時間長、流程復雜等問題。此外，調(diào)研發(fā)現(xiàn)民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)難以與公立機構(gòu)享受同等的醫(yī)保政策待遇，包括醫(yī)保定點、總額分配、定級分類等方面。因此，急需降低醫(yī)保隱形門檻，出臺“養(yǎng)辦醫(yī)”“醫(yī)辦養(yǎng)”的支持性政策。

在具體操作過程中有許多注意事項。首先，在觀念上應(yīng)厘清“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念和照護服務(wù)的定位。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中的“醫(yī)”是醫(yī)療救治，“養(yǎng)”更多是照護服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合即醫(yī)療與照護相結(jié)合，選擇機構(gòu)養(yǎng)老的失能老年人可以入住帶有醫(yī)療救治功能的養(yǎng)老機構(gòu)，其概念大于長期照護，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合針對普通的老年人，而長期照護則側(cè)重于失能老年人。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的工作重心是健康管理+急性醫(yī)療；老年長期照護的工作重心則是慢病管理+康復護理，是殘余功能的維持維護。[22]其次，為提高醫(yī)療效率，從急癥醫(yī)療中慢慢分離出中長期護理服務(wù)需求，這也是國外提出長期照護概念和服務(wù)產(chǎn)品的依據(jù)。養(yǎng)老、醫(yī)療和照護擁有內(nèi)在耦合性，是一個連貫的整體，其中，養(yǎng)老是常態(tài)需求，照護是本質(zhì)內(nèi)涵，醫(yī)療是保障所在。在實踐上，應(yīng)對醫(yī)保定點實施“寬進嚴出”，通過加強事中、事后監(jiān)管把關(guān)，將各類符合醫(yī)療定點條件的養(yǎng)老機構(gòu)納入醫(yī)保定點范圍，逐步提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的醫(yī)保定點率，而不是目前采取的“一刀切”做法。同時，加快“養(yǎng)辦醫(yī)”“醫(yī)辦養(yǎng)”“醫(yī)養(yǎng)合作”扶持政策的協(xié)同落地，為民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供支持。

4 政策建議

我國正實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，努力打造“老有頤養(yǎng)”的幸福社會。構(gòu)建制度化的老年人綜合照護體系，是未來養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展重點。構(gòu)建居家社區(qū)機構(gòu)相協(xié)調(diào)、資金服務(wù)相銜接的長期照護制度，離不開養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、護理保險以及社會福利、社會救助等老年社會保障。而實現(xiàn)資金資源整合以及相關(guān)政策銜接則是解決失能老年人照護問題的保障和基礎(chǔ)。目前我國尚須健全長期照護體系內(nèi)部的銜接機制，完善配套政策，為失能老人擁有“可得、共享、優(yōu)質(zhì)”的照護服務(wù)創(chuàng)造條件。

4.1 構(gòu)筑多元化的籌資機制

按照權(quán)利義務(wù)對等、社會互助共濟、各方共擔責任的原則，探索建立個人、家庭、政府、社會等多方籌資供給主體的合理責任，保證制度未來長期可持續(xù)。如青島市探索建立了多元化的資金籌措方式，針對不同參保人群評估分級，實現(xiàn)了長護險參保職工在定點護理機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療護理和基本照料費用報銷90%，參保居民醫(yī)療護理和基本照料費用報銷75%～80%，大大減輕了失能老人的負擔。

4.2 堅持適度的照護保障水平

長期護理保險的待遇標準不能過高，要給商業(yè)保險等預留出發(fā)展空間。國務(wù)院在保險業(yè)“新國十條”中明確提出“把商業(yè)保險建成社會保障體系的重要支柱”?！吨袊y保監(jiān)會關(guān)于規(guī)范和促進商業(yè)養(yǎng)老金融業(yè)務(wù)發(fā)展的通知》中也提到，鼓勵探索將商業(yè)養(yǎng)老金融產(chǎn)品與養(yǎng)老、健康、長期照護等服務(wù)相銜接。商業(yè)護理保險要抓住發(fā)展機遇，與社會長護險協(xié)同發(fā)展，更多發(fā)揮補充作用。如中國人保健康青島分公司探索了一條商業(yè)保險公司參與長護險經(jīng)辦的合作路徑。截至2021年3月，該公司累計支付長護險賠款17.94億元，賠付41.09萬人次，大大提高了參保失能老年人的照護支付能力。

4.3 分層錯位保障照護對象群體

我國老年人群體數(shù)量多、差異大，對經(jīng)濟狀況不同的老年人，可采取不同的覆蓋方式，逐步實現(xiàn)“擴圍提質(zhì)”。如經(jīng)濟狀況較差的“特困”“低?！薄拔灞！钡壤夏耆后w，納入救助供養(yǎng)制度等，給予照護補貼，此為“兜底層”；占比最多的中等收入水平人群則為“主體層”，可通過最普遍的長期護理保險獲取服務(wù)支持；高收入者，則提倡參加照護保障程度更高、選擇更多樣化的商業(yè)照護保險，作為“補充層”。

4.4 改進照護對象選擇標準、評估標準

目前，我國長護險試點城市的失能評級量表存在過于簡單、缺乏科學性、復評間隔不合理等問題[23]，難以精準界定保障人群范圍，容易造成資源錯配、浪費以及供不應(yīng)求的問題，會增加額外的政策成本。如果將實施范圍擴大至所有需要生活照料的群體，可能導致泛福利化，導致在制度誘導下產(chǎn)生照料需求。[24]制定合理的標準，可以有效消除“尋租”現(xiàn)象。除了對老人照護需求的評估，也包含對可使用服務(wù)資源的可及性及性價比評估，對服務(wù)周期、服務(wù)預期效果、照護資源投入產(chǎn)出的評估等。[22]

4.5 長遠仍需建立獨立的長期護理保險制度

整合利用已有的養(yǎng)老資金資源是促進我國長期照護服務(wù)事業(yè)盡快起步、獲得發(fā)展的階段性對策。長遠考慮，我國還是需要構(gòu)建獨立的長期護理保險制度，與醫(yī)療保險雙軌運行。實施這一制度將為失能老年人享受基本生活照料和醫(yī)療護理服務(wù)提供有力的經(jīng)濟支持，能有效減輕醫(yī)療保險基金壓力，并緩解醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)尤其是民營醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機構(gòu)的運營壓力。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。