陳海，呂超，陳際洋，董瑞

信陽(yáng)市第三人民醫(yī)院骨科，信陽(yáng) 464000

依托考昔是選擇性環(huán)氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑，常用于肩周炎的治療，具有較好的抗炎、止痛效果［1］。但依托考昔療程通常較長(zhǎng)，且患者停藥后癥狀易反復(fù)發(fā)作，單獨(dú)應(yīng)用難以從根本上解決肩關(guān)節(jié)功能障礙的問(wèn)題［2］。中醫(yī)認(rèn)為，肩周炎屬“肩痹”“肩凝”等范疇，其發(fā)生多因慢性勞損、骨衰筋疲、營(yíng)衛(wèi)虛弱、肝腎虧損、局部受風(fēng)寒濕邪所致，內(nèi)因與外因相結(jié)合，使肩部氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)不通，形成本病，治療應(yīng)以祛風(fēng)濕、益氣血、通經(jīng)絡(luò)為主［3］。復(fù)方硫酸軟骨素是一種中西藥復(fù)方制劑，主要成份為硫酸軟骨素、白芍浸膏、甘草浸膏、附子浸膏，具有促進(jìn)軟骨合成代謝、活血止疼、祛寒除濕的作用［4］，故推測(cè)復(fù)方硫酸軟骨素可用于治療肩周炎。肩周軟組織慢性炎癥是肩周炎的主要發(fā)病原因，促炎因子在肩周炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要作用，檢測(cè)促炎因子指標(biāo)有重要的臨床意義［5］。本研究將重點(diǎn)觀察復(fù)方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔治療肩周炎的效果及其對(duì)促炎因子表達(dá)水平的影響，旨在優(yōu)化肩周炎治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性納入2018 年1 月～2019 年6 月本院收治的86 例肩周炎患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各43 例。對(duì)照組：男性12 例，女性31 例；年齡38～73 歲，平均年齡（53.45±3.46）歲；肩周炎部位：左側(cè)肩16 例，右側(cè)肩15 例，雙側(cè)肩12 例。觀察組：男性14 例，女性29 例；年齡39～73 歲，平均年齡（53.52±3.51）歲；肩周炎部位：左側(cè)肩15 例，右側(cè)肩17 例，雙側(cè)肩11 例。兩組患者性別、年齡、肩周炎部位等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)實(shí)施，患者及家屬知曉本研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中西醫(yī)結(jié)合骨傷科學(xué)》［6］中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②伴有肩關(guān)節(jié)功能障礙者。③血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子檢查結(jié)果正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性創(chuàng)傷性肩關(guān)節(jié)脫位者。②因內(nèi)科疾病引起肩部疼痛者。③有吸毒、酗酒史者。④伴有精神障礙者。⑤合并消化道出血和潰瘍者。⑥對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者。②主動(dòng)撤回知情同意書(shū)，退出本研究者。③未按照規(guī)定使用藥物，影響療效判斷者。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用依托考昔片（Merck Sharp &Dohme B.V.，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180057，規(guī)格60mg）治療，60mg/次，qd。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用復(fù)方硫酸軟骨素片（江蘇恒新藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025748，規(guī)格100 片/瓶）治療，2 片/次，tid。兩組均連續(xù)治療4 周，觀察治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能

于治療前和治療4 周時(shí)，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale/score，VAS）［7］評(píng) 估 兩組疼痛程度，其中0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛；采用肩關(guān)節(jié)Constant-Murley 評(píng)分［8］評(píng)估兩組肩關(guān)節(jié)功能，包括肌力、功能、疼痛、活動(dòng)度4 個(gè)維度，共計(jì)100 分，分?jǐn)?shù)越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.2 促炎因子

于治療前和治療4 周時(shí)，抽取患者空腹靜脈血3～5ml，采用TGL-16M 高速冷凍離心機(jī)（山東歐萊博醫(yī)療器械有限公司）3000r/min 離心10min 后，分離血清。采用酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）測(cè)定腫瘤壞死因 子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白介素-1β（interleukin-1β，IL-1β）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，ELISA 試劑盒選自上海酶聯(lián)生物科技有限公司，操作嚴(yán)格遵照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 不良反應(yīng)

記錄兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括胸悶（由患者主觀感受判斷，呼吸困難）、頭暈頭痛（患者主訴判斷）、皮疹（醫(yī)生與患者的主觀判斷，表現(xiàn)為大、小片粒紅，時(shí)癢時(shí)不癢）、胃腸道反應(yīng)（患者伴有嘔吐、腹脹、腹痛）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，如果期望值<5 采用連續(xù)校正檢驗(yàn)。P<0.05 表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 脫落情況

86 例肩周炎患者均順利完成治療，無(wú)脫落病例。

2.2 疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能

治療前，兩組VAS 評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療4 周時(shí)，兩組VAS 評(píng)分較治療前降低，Constant-Murley 評(píng)分較治療前升高，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，Constant-Murley 評(píng)分高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前和治療4 周時(shí)的疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能比較 n=43，，分

表1 兩組治療前和治療4 周時(shí)的疼痛程度、肩關(guān)節(jié)功能比較 n=43，，分

與同組治療前比較，a：P<0.05

2.3 促炎因子

治療前，兩組TNF-α、IL-1β、IL-6 水平比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；治療4 周時(shí)，兩組TNF-α、IL-1β、IL-6 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前和治療4 周時(shí)的促炎因子水平比較 n=43，，pg/ml

表2 兩組治療前和治療4 周時(shí)的促炎因子水平比較 n=43，，pg/ml

與同組治療前比較，a：P<0.05

2.4 不良反應(yīng)

兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療期間不良反應(yīng)比較 n=43，n（%）

3 討論

肩周炎是肩部軟組織發(fā)生的退行性改變，多因外傷、受涼等引發(fā)，臨床可出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能受限，甚至出現(xiàn)肌肉粘連、萎縮，嚴(yán)重影響患者的日常生活。目前，肩周炎的治療主要以緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)功能為主。COX-2 抑制類(lèi)藥物為治療肩周炎的常用藥物，可消炎止痛，但該類(lèi)藥物長(zhǎng)時(shí)間使用會(huì)引起一定不良反應(yīng)，且病情易反復(fù)［9］。

中醫(yī)認(rèn)為，肩周炎屬“肩痹”“肩凝”等范疇，主要因衛(wèi)外不固、正氣不足、風(fēng)寒濕邪乘虛而入、經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血凝滯所致，故本病以虛為本，經(jīng)絡(luò)受阻為表，日久筋骨受損而不用，故治療應(yīng)以祛風(fēng)散寒、通調(diào)經(jīng)絡(luò)、止痛為主［10］。復(fù)方硫酸軟骨素為復(fù)方制劑，主要成份為硫酸軟骨素、白芍浸膏、甘草浸膏、附子浸膏。其中，軟骨素是動(dòng)物軟骨提取得到的酸性黏多糖，具有促進(jìn)細(xì)胞代謝的作用；白芍有養(yǎng)血斂陰之效，附子可散寒除濕，甘草調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏活血止痛、祛寒除濕之效，同時(shí)可促進(jìn)軟組織代謝。故考慮將復(fù)方硫酸軟骨素用于治療肩周炎。本研究結(jié)果顯示，兩組治療4 周時(shí)VAS 評(píng)分較治療前降低，Constant-Murley 評(píng)分較治療前升高，且觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，Constant-Murley 評(píng)分高于對(duì)照組，兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明復(fù)方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔治療肩周炎的效果較好，可緩解患者疼痛程度、改善肩關(guān)節(jié)功能，且不增加用藥不良反應(yīng)。究其原因：復(fù)方硫酸軟骨素中白芍含有芍藥苷，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用；附子的主要成份為烏頭堿，具有鎮(zhèn)痛、局麻之效，用藥后可有效緩解肩周炎患者的疼痛程度。此外，硫酸軟骨素中含有硫酸軟骨素A 和硫酸軟骨素C，可促進(jìn)軟組織修復(fù)，并可減輕疼痛，促進(jìn)肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［11］。故聯(lián)合用藥的鎮(zhèn)痛效果更好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況更為理想。

肩周炎發(fā)病主要為肩周軟組織慢性炎癥，組織受損后促炎因子水平增加所致。TNF-α、IL-1β、IL-6 均是主要促炎因子。其中，TNF-α可增強(qiáng)炎癥細(xì)胞聚集和激活，誘導(dǎo)其他細(xì)胞因子產(chǎn)生，促進(jìn)肩周炎的發(fā)生與發(fā)展；IL-1β參與了內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、免疫調(diào)節(jié)等過(guò)程，同時(shí)在感染、創(chuàng)傷反應(yīng)中發(fā)揮作用，在炎癥狀態(tài)下，IL-1β水平可迅速增加，引起病理性損傷；IL-6 為多效應(yīng)促炎因子，在TNF-α誘導(dǎo)下可大量釋放，刺激其他炎性遞質(zhì)釋放，參與炎癥反應(yīng)過(guò)程［12-13］。故檢測(cè)TNF-α、IL-1β、IL-6 促炎因子水平變化可評(píng)估肩周炎的用藥治療效果。本研究結(jié)果顯示，兩組治療4 周時(shí)TNF-α、IL-1β、IL-6 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組，說(shuō)明復(fù)方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔可有效緩解肩周炎患者的炎癥狀態(tài)。究其原因：復(fù)方硫酸軟骨素中硫酸軟骨素可增加細(xì)胞的脫氧核糖核酸和信使核糖核酸的生物合成且具有促進(jìn)細(xì)胞代謝的作用，改善血液循環(huán)，加速新陳代謝，促進(jìn)滲透液的吸收及炎癥的消除；同時(shí)，此藥中所含附子、白芍均經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)有較好的抗炎作用［14］。此外，機(jī)體內(nèi)的前列腺素可引起炎癥，依托考昔可抑制前列腺素分泌過(guò)程中所需的COX-2，降低患者體內(nèi)前列腺素濃度，進(jìn)而達(dá)到理想的抗炎效果［15］。故復(fù)方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔可有效抑制促炎因子表達(dá)，患者炎癥改善效果更好。

綜上所述，復(fù)方硫酸軟骨素聯(lián)合依托考昔治療肩周炎，可緩解患者疼痛程度，改善肩關(guān)節(jié)功能，抑制促炎因子表達(dá)，且安全性較好。