陳建新 沈海平 袁燕文 李伊敏 李新 宋睿 唐煜欣 彭偉謙 王毅鈞 李力波 李瑞平

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院1胃腸外科，2放射科，3消化內(nèi)科（廣東 東莞 523059）

腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已經(jīng)成為最主流的手術(shù)方式，《日本大腸癌診療規(guī)范（第7 版）》以及2018版《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南》均明確提出，根據(jù)術(shù)前評估和術(shù)中探查情況，針對不同的T分期與N 分期，來決定術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍（D1、D2 或D3）。具體的清掃范圍即第1、2、3 站淋巴結(jié)清掃范圍，則根據(jù)腫瘤部位特別是其所處的供血動脈系統(tǒng)加以區(qū)分。對T2 期以上結(jié)直腸癌建議行D3 淋巴結(jié)清掃，我國結(jié)直腸癌患者多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已屬于中晚期，因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌D3 淋巴結(jié)清掃應(yīng)屬于常規(guī)開展手術(shù)［1-2］。對直腸、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)來說，腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)清掃為D3 淋巴結(jié)清掃已成定論，而且腸系膜下動脈解剖恒定、變異少。對右半結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌以及左半結(jié)腸癌來說，D3 根治手術(shù)需要清掃腫瘤供血動脈根部淋巴結(jié)，然而，這些部位腸癌供血血管變異非常多，目前常規(guī)術(shù)前的CT、MRI 掃描檢查，包括CTA 血管成像技術(shù)均難以明確腫瘤的供血血管。因此，術(shù)前如能明確腫瘤供血血管及其變異情況，將能施行精準(zhǔn)的腹腔鏡結(jié)直腸癌D3 根治術(shù)［3-6］。結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移路徑是沿著供血動脈轉(zhuǎn)移是國際公認(rèn)的，但結(jié)直腸癌供血動脈是怎樣組成，目前還沒有定論，術(shù)前如能明確腫瘤的供血動脈，從而根據(jù)供血動脈施行根治手術(shù)，這將會在符合腫瘤學(xué)基礎(chǔ)上施行精準(zhǔn)的腹腔鏡結(jié)直腸癌D3 根治手術(shù)。借助商業(yè)三維重建軟件或者CT 自帶的重建功能，術(shù)前重建出腸癌手術(shù)路徑相關(guān)血管解剖和變異，從而提高手術(shù)安全性的研究國內(nèi)外均有報道，但術(shù)前明確腫瘤供血動脈而進(jìn)行結(jié)直腸癌D3 根治手術(shù)的研究國內(nèi)外暫未見報道［7-9］。本研究嘗試通過三維可視化技術(shù)，重建出腸癌腫瘤的供血血管，根據(jù)腫瘤所處的供血動脈對其根部進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，提出一種全新的腹腔鏡結(jié)直腸癌D3根治手術(shù)方法。通過對東莞市人民醫(yī)院2019年5月至2021年3月間接受腹腔鏡結(jié)直腸癌D3 根治術(shù)的40 例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討三維重建技術(shù)在腹腔鏡結(jié)直腸癌D3 根治術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年5月至2021年3月間在我院接受腹腔鏡結(jié)直腸癌D3 根治術(shù)的40 例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）20 歲≤年齡≤80 歲；PS 評分≤2 分；（2）結(jié)腸癌經(jīng)病理活檢證實；（3）術(shù)前未行化療、放療、靶向藥物或者免疫治療；（4）術(shù)前影像學(xué)評估T2 期及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）癌腫已發(fā)生多處轉(zhuǎn)移或腹腔粘連、梗阻、穿孔等無法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)者；（2）對造影劑過敏者；（3）有腸梗阻、消化道穿孔、嚴(yán)重基礎(chǔ)?。▏?yán)重心律失常、嚴(yán)重心臟功能不全、肝硬化大量腹水、腹部大血管動脈瘤、嚴(yán)重肺功能不全、既往有心腦血管意外）等。共入選患者40 例，男23 例，女17 例，平均年齡66.2 歲。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，并取得患者及家屬的知情同意，患者在入組之前均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法術(shù)前均行薄層增強(qiáng)CT 掃描檢查后行三維可視化重建。檢查前1 d 進(jìn)全流質(zhì)飲食，檢查前晚服將電解質(zhì)散溶于2 000 mL溫水中，于檢查前晚口服，檢查當(dāng)天流質(zhì)飲食，檢查前需要排出為水樣無渣大便為止。使用JS-628E電腦遙控灌腸整復(fù)儀行空氣灌腸使腸管膨脹，經(jīng)肛門插入Foley氏18F 氣囊導(dǎo)尿管（代肛管），插入深度為10 cm，注入30 mL 空氣膨脹氣囊，防止氣囊管脫落。以11 kPa 壓力向直腸內(nèi)注入空氣30 s，以患者感到輕度腹脹為度，夾閉氣囊管?？諝夤嗄c成功后行CT 平掃及動脈造影。各期圖像采用平臥位采集數(shù)據(jù)。CTA 動脈造影方法：經(jīng)右側(cè)肘前靜脈以4.5～5 mL/s 流率用雙筒高壓注射器注射優(yōu)維顯（370 mgI/mL）80 mL，再以同樣的流率靜脈注射0.9%的生理鹽水20～30 mL。CT 的掃描條件：使用Philips128 排/256 層螺旋CT，掃描范圍上至膈頂下至恥骨聯(lián)合下緣。采用自動觸發(fā)掃描，根據(jù)病變位置分別選定腸系膜上、下動脈起始部層面進(jìn)行自動監(jiān)測觸發(fā)掃描，達(dá)到閾值（150 Hu）即觸發(fā)掃描動脈期，動脈期掃描后間隔30 s 開始掃描門靜脈期。選擇腹部掃描條件，軟組織窗，準(zhǔn)直器寬128 mm × 0.625 mm，管電壓120 kV。原始數(shù)據(jù)的重建層厚1.0 mm，間隔0.5 mm，矩陣512×512。掃描數(shù)據(jù)以Dicom 3.0 標(biāo)準(zhǔn)存儲。采集腸癌患者原始CT 的64 排薄層CT 掃描圖像數(shù)據(jù)。大腸癌三維可視化模型重建：空氣灌腸使腸管充氣膨脹，腸道體繪制模型按空氣閾值建模，界定閾值在-1 024～-500 Hu，并膨脹1.0～2.0 個像素達(dá)到選擇像素充滿全部腸腔，分割出直腸及乙狀結(jié)腸，升結(jié)腸，橫結(jié)腸，建立大腸腸道的三維數(shù)字模型。根據(jù)大腸腸腔空氣及腫瘤軟組織密度對比差異，將CT 二維薄層圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入深圳市一圖智能科技有限公司的3DVWorks 軟件，利用軟件自帶的功能，建立腹腔臟器三維可視化模型并分割出大腸腫瘤的輪廓，并建立大腸腫瘤三維可視化模型。腹腔血管三維可視化模型的建立：經(jīng)3DVWorks 軟件建立腹腔血管系統(tǒng)，利用血管分割算法分別分割出動脈及靜脈系統(tǒng)并給予不同顏色渲染以表示區(qū)別，觀察與腫瘤及手術(shù)可能涉及的血管的分布及變異情況。

1.3 手術(shù)方法所有患者均施行CME/TME+D3 手術(shù)方式。術(shù)前根據(jù)三維重建模型所示血管解剖及腫瘤供血情況，結(jié)腸腫瘤大小、位置、浸潤情況擬定腹腔鏡結(jié)直腸癌D3 根治術(shù)手術(shù)方案（腸段切除長度、血管離斷位置、淋巴結(jié)清掃范圍等）。術(shù)后切除標(biāo)本常規(guī)送病理科行組織學(xué)分型及病理分期檢驗。

1.4 資料收集手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：術(shù)中探查血管變異、腫瘤動脈供血、腫瘤定位等情況與三維可視化重建模型符合率，根據(jù)三維模型術(shù)前擬定的結(jié)直腸癌D3 根治術(shù)手術(shù)方案與實際手術(shù)方案符合率、血管意外損傷數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后平均住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生類型及數(shù)量。術(shù)后病理結(jié)果，包括腫瘤直徑大小、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、陽性淋巴結(jié)個數(shù)、病理分期情況等。

2 結(jié)果

2.1 腹腔鏡直腸、乙狀結(jié)腸癌D3 根治術(shù)三維可視化模型顯示腸系膜下動脈解剖恒定、無變異，腸系膜下血管及其主要分支、腫瘤部位等與實際手術(shù)中所見均一致。包括乙狀結(jié)腸癌10 例、直腸癌12 例，中低位直腸癌7 例，中高位直腸癌5 例，所有中低位直腸癌D3 根治術(shù)根據(jù)三維模型是否顯示邊緣動脈弓決定是否保留左結(jié)腸動脈。圖1為一低位直腸癌患者的三維重建模型，未顯示邊緣血管弓，故術(shù)中（圖2）保留左結(jié)腸動脈。圖3為另外一例低位直腸癌患者，三維模型顯示明顯邊緣血管弓，故術(shù)中不保留左結(jié)腸動脈、在腸系膜下動脈根部結(jié)扎（圖4）。中高位直腸癌以及乙狀結(jié)腸癌均不保留左結(jié)腸動脈。

圖1 未顯示降結(jié)腸邊緣血管弓Fig.1 Descending colon marginal vascular arch was not shown

圖2 保留左結(jié)腸動脈Fig.2 Preservation of left colon artery

圖3 黑色箭頭提示降結(jié)腸邊緣血管弓Fig.3 The black arrow shown the descending colon marginal vascular arch

圖4 根部結(jié)扎腸系膜下動脈Fig.4 Ligation at the root of the inferior mesenteric artery

2.2 腹腔鏡右半結(jié)腸癌D3 根治術(shù)（9 例）三維可視化模型可準(zhǔn)確顯示腸系膜上血管及其主要分支的解剖與變異、腫瘤部位、腫瘤的動脈供血等，與實際手術(shù)中所見均一致。根據(jù)腫瘤的供血動脈施行精準(zhǔn)的D3 根治手術(shù)。升結(jié)腸癌三維模型提示腫瘤供血動脈為回結(jié)腸動脈（圖5），故手術(shù)中（圖6）清掃回結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)。肝曲結(jié)腸癌三維模型顯示腫瘤供血動脈為右結(jié)腸動脈和胃網(wǎng)膜右動脈（圖7），故手術(shù)中（圖8）清掃右結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)、胃網(wǎng)膜右動脈根部淋巴結(jié)（第6 組淋巴結(jié)）以及胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)右側(cè)半淋巴結(jié)。術(shù)后檢查手術(shù)標(biāo)本發(fā)現(xiàn)胃網(wǎng)膜右血管弓（包括第6 組淋巴結(jié)區(qū)域）多發(fā)腫大淋巴結(jié)，單獨留取胃網(wǎng)膜右血管弓組織送檢病理，雖然無陽性淋巴結(jié)，但有癌結(jié)節(jié)1 枚（圖9）。

圖5 黑色箭頭標(biāo)示回結(jié)腸動脈，供血腫瘤Fig.5 The ileocolonic artery（black arrow）supplied blood to the colon cancer

圖6 以回結(jié)腸動脈根部為第3 站清掃淋巴結(jié)Fig.6 Dissection of the root of the ileocolonic artery as the 3rd station lymph node

圖7 黑色箭頭標(biāo)示胃網(wǎng)膜右動脈及其分支，藍(lán)色箭頭標(biāo)示右結(jié)腸動脈及其分支，腫瘤由胃網(wǎng)膜右動脈以及右結(jié)腸動脈供血Fig.7 The black arrow marked the right gastroepiploic artery and its branches，the blue arrow marked the right colon artery and its branches，the tumor′s blood was supplied by the right gastroepiploic artery and the right colon artery

圖8 以右結(jié)腸動脈根部以及胃網(wǎng)膜右動脈根部為第3 站清掃淋巴結(jié)Fig.8 Used the root of the right colon artery and the right gastroepiploic artery as the third station to clean up the lymph nodes

圖9 病理報告提示胃網(wǎng)膜組淋巴結(jié)有一癌結(jié)節(jié)Fig.9 The pathology report suggested that there was a cancer nodule in the gastro-omental lymph node

2.3 腹腔鏡橫結(jié)腸癌D3 根治術(shù)（3 例）三維可視化模型可準(zhǔn)確顯示腸系膜上血管及其主要分支的解剖與變異、腫瘤部位、腫瘤的動脈供血等，與實際手術(shù)中所見均一致。根據(jù)腫瘤的供血動脈施行精準(zhǔn)的D3 根治手術(shù)。圖10 為橫結(jié)腸癌，三維模型顯示腫瘤供血動脈為右結(jié)腸動脈以及結(jié)腸中動脈，故手術(shù)中（圖11）清掃右結(jié)腸動脈和結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)，手術(shù)標(biāo)本（圖12）可見腫瘤供血動脈為右結(jié)腸動脈和結(jié)腸中動脈。

圖10 黑色箭頭標(biāo)示右結(jié)腸動脈及其分支，藍(lán)色箭頭標(biāo)示結(jié)腸中動脈及其分支Fig.10 The black arrow marked the right colon artery and its branches，the blue arrow marked the middle colon artery and its branches

圖11 以右結(jié)腸動脈根部以及動脈中動脈根部為第3 站清掃淋巴結(jié)Fig.11 Used the root of the right colon artery and the middle colon artery as the third station to clean up the lymph nodes

圖12 手術(shù)標(biāo)本顯示腫瘤供血動脈為右結(jié)腸動脈以及結(jié)腸中動脈Fig.12 The excised surgical specimens showed that the tumor was supplied by the right gastroepiploic artery and the middle colon artery

2.4 腹腔鏡左半結(jié)腸癌D3 根治術(shù)（6 例）三維可視化模型可準(zhǔn)確顯示腸系膜上、下血管及其主要分支的解剖與變異、腫瘤部位、腫瘤的動脈供血等，與實際手術(shù)中所見均一致。根據(jù)腫瘤的供血動脈施行精準(zhǔn)的D3 根治手術(shù)。結(jié)腸脾曲癌三維模型顯示結(jié)腸中動脈在根部分出兩個分支，一個副結(jié)腸中動脈分支直接供血腫瘤（圖13），另外一結(jié)腸中動脈左側(cè)半支通過邊緣血管弓供血腫瘤，通過明確結(jié)腸中動脈根部位于脾靜脈與腸系膜上靜脈小腸主要分支圍成的黃色三角區(qū)域（圖14），因此，手術(shù)中清掃該三角區(qū)域為第3 站淋巴結(jié)清掃（圖15）。同樣為結(jié)腸脾曲癌，顯示腫瘤通過左結(jié)腸動脈以及乙狀結(jié)腸動脈第1 支經(jīng)邊緣動脈弓供血（圖16），因此，清掃左結(jié)腸動脈根部以及乙狀結(jié)腸動脈第1 支根部、包括No.253 組淋巴結(jié)為第3 站淋巴結(jié)清掃（圖17）。

圖13 黑色箭頭標(biāo)示副結(jié)腸中動脈分支，藍(lán)色箭頭標(biāo)示結(jié)腸中動脈左側(cè)分支、邊緣血管弓Fig.13 The black arrow marked the accessory middle colic artery and its branches，the blue arrow marked the middle colon artery and its left branch、marginal vascular arch

圖14 黃色三角為結(jié)腸中動脈根部區(qū)域Fig.14 The yellow triangle was the root area of the middle colon artery

圖17 清掃左結(jié)腸動脈根部以及乙狀結(jié)腸動脈第1 支根部淋巴結(jié)、包括No.253 組淋巴結(jié)Fig.17 Dissection the lymph nodes of the root of the left colic artery and the root of the 1st branch of the sigmoid artery，and including the No.253 lymph nodes

2.5 手術(shù)效果全組40 例患者均順利完成手術(shù)，無1 例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。三維可視化重建模型清晰顯示結(jié)腸形態(tài)和走向、腫瘤位置、各主要血管以及癌腫供血血管解剖與變異，與實際手術(shù)探查符合率100%，根據(jù)三維模型術(shù)前擬定的結(jié)直腸癌D3 根治術(shù)手術(shù)方案與實際手術(shù)方案符合率100%。血管意外損傷數(shù)目為0，手術(shù)時間為（162.1± 51.7）min，術(shù)中失血量為（58.6 ± 46.3）mL；術(shù)后首次排氣時間為（51.7±36.7）h，術(shù)后住院時間（8.2± 6.5）d。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者4 例，其中炎性腸梗阻1 例，吻合口漏1 例，淋巴漏2 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，所有并發(fā)癥均保守治療治愈出院，無術(shù)中及術(shù)后死亡病例。術(shù)后病理結(jié)果顯示：腫瘤直徑（5.1 ± 3.8）cm，淋巴結(jié)（包含系膜內(nèi)癌結(jié)節(jié)）清掃數(shù)目（28.8 ± 39.1）枚，其中陽性淋巴結(jié)數(shù)目（3.9±2.5）枚；腫瘤分期：Ⅰ期4 例，Ⅱa 期8 例，Ⅱb期5 例，Ⅲa 期15 例，Ⅲb 期5 例，Ⅲc 期3 例。

2.6 三維可視化模型以及術(shù)中探查所見三維可視化模型以及術(shù)中探查所見均明確腸系膜下動脈匯入腹主動脈是恒定的、無變異，乙狀結(jié)腸癌以及直腸癌腫瘤的供血動脈均為腸系膜下動脈，第三站淋巴結(jié)均在腸系膜下動脈根部，D3 根治術(shù)清掃范圍為腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)。左半結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌、升結(jié)腸癌腫瘤供血動脈變異多，可存在1 支或以上數(shù)量的供血動脈，D3 根治術(shù)清掃第三站淋巴結(jié)范圍由于供血動脈變異而不固定。

3 討論

本研究對腸系膜下動脈系統(tǒng)三維重建的模型以及術(shù)中探查所見證實了腸系膜下動脈匯入腹主動脈恒定、無變異，乙狀結(jié)腸癌以及直腸癌腫瘤的供血動脈第三站淋巴結(jié)均在腸系膜下動脈根部，故清掃腸系膜下動脈根部253 組淋巴結(jié)為D3 根治術(shù)無任何疑問。目前對中低位直腸癌根治術(shù)，為了保證吻合口近端腸管血供而減少吻合口漏，是否保留左結(jié)腸動脈尚無定論［6-7］。正常邊緣血管弓是保證吻合口近端腸管血運的最重要因素，然而解剖學(xué)證實，小部分患者存在降結(jié)腸邊緣動脈弓缺如。本研究認(rèn)為，如患者三維重建模型能顯示明顯的降結(jié)腸邊緣動脈弓，術(shù)中注意保護(hù)好，是可以常規(guī)在腸系膜下動脈根部結(jié)扎、離斷，無需保留左結(jié)腸動脈。但如三維重建模型未能顯示降結(jié)腸邊緣血供弓，行中低位直腸癌根治手術(shù)時，建議行腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)清掃后，保留左結(jié)腸動脈。

對右半結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌以及左半結(jié)腸癌D3根治術(shù)，手術(shù)需要清掃腫瘤供血動脈根部淋巴結(jié)，由于術(shù)前未能明確腫瘤供血動脈，目前常規(guī)手術(shù)方式是根據(jù)腫瘤部位確定清掃范圍，故這種方法是固化的、非個體化的。然而，這些部位腸癌供血血管變異非常多，部分腸癌供血動脈不是單一動脈，如圖10-12 橫結(jié)腸癌，腫瘤分別由右結(jié)腸動脈和結(jié)腸中動脈供血，因此，需要清掃這兩個動脈根部淋巴結(jié)才能達(dá)到D3根治。結(jié)腸肝曲癌（圖7-9），三維重建發(fā)現(xiàn)該腫瘤由結(jié)腸中動脈及胃網(wǎng)膜右動脈分支供血，術(shù)后單獨送檢胃網(wǎng)膜組淋巴結(jié)（包括第6 組淋巴結(jié)）檢出陽性癌結(jié)節(jié)，這就能說明為什么肝曲結(jié)腸癌需要清掃第6 組淋巴結(jié)和清掃胃網(wǎng)膜血管弓內(nèi)右側(cè)半淋巴結(jié)。目前，對于第6 組淋巴結(jié)清掃仍然存在爭議，筆者認(rèn)為，這組淋巴結(jié)清掃可能就是腸癌供血動脈的第3 站淋巴結(jié)清掃，包括操作指南及規(guī)范等均有規(guī)定肝曲結(jié)腸癌需要清掃第6 組淋巴結(jié)和右側(cè)半網(wǎng)膜血管弓淋巴結(jié)，數(shù)據(jù)顯示這兩個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率分別有9%～12%［8］、4.1%～8.6%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［9］，但并不能說明什么情況會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，從腫瘤供血血管的病理生理角度，可以解釋這個問題。此外，還是這個例子，為什么會出現(xiàn)胃網(wǎng)膜右動脈分支血管供血，一方面可能是血管變異，另外一方面，對于一些體積較大的腸癌，個人更傾向于部分腸癌有類似于胃腸間質(zhì)瘤的嗜血現(xiàn)象。而對于回盲部癌，要求切除末端回腸15 cm 以上，這是為了切除更多的末端回腸系膜及清除系膜內(nèi)淋巴結(jié)，而不是為了減少吻合口腫瘤復(fù)發(fā)。本研究回盲部癌例數(shù)較少，待后期有相當(dāng)數(shù)量后，通過三維重建模型觀察是否有末端回腸動脈支供血腫瘤，如證實有，那就需要清掃末端回腸動脈支根部淋巴結(jié)。

右半結(jié)腸癌D3 根治手術(shù)具體切除范圍存在爭議，主要圍繞腸系膜上動、靜脈各種邊界進(jìn)行清掃定義第3 站淋巴結(jié)清掃范圍，以腸系膜上靜脈左側(cè)為邊界清掃范圍并發(fā)癥少、手術(shù)操作相對簡單，但清掃范圍不夠。以腸系膜上動脈左側(cè)界進(jìn)行清掃，清掃徹底，但范圍大、手術(shù)難度增加同時，容易出現(xiàn)血管損傷、淋巴漏、內(nèi)臟神經(jīng)損傷致反復(fù)腹瀉以及性功能和泌尿系統(tǒng)障礙等并發(fā)癥。本研究組有1 例右半結(jié)腸癌根治術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏，漏出量較少，無血管意外損傷及無出現(xiàn)內(nèi)臟功能紊亂相應(yīng)并發(fā)癥?？梢?，根據(jù)腫瘤供血動脈解剖學(xué)基礎(chǔ)上，對供血動脈根部及其根部周圍的腸系膜上動脈表面淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，在安全施行手術(shù)基礎(chǔ)上，可能更加符合腫瘤學(xué)角度施行D3根治手術(shù)。

關(guān)于左半結(jié)腸癌D3 根治術(shù)結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)（No.223 淋巴結(jié)）以及腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)（No.253 淋巴結(jié)）是否需要清掃，目前也存在較大爭議，如果同時切除No.223、No.253 淋巴結(jié)，手術(shù)腸管切除范圍大，淋巴結(jié)清掃范圍廣，會增加圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率［10-12］。部分學(xué)者認(rèn)為，左半結(jié)腸淋巴結(jié)清掃由腫瘤的支配血管決定，如果腫瘤的支配血管為腸系膜下動脈則清掃No.253 淋巴結(jié)，如果腫瘤的支配血管為結(jié)腸中動脈則清掃No.223 淋巴結(jié)，如同時由結(jié)腸中動脈以及左結(jié)腸動脈供血，須同時清掃No.223、No.253 淋巴結(jié)。既往均未見文獻(xiàn)報道如何明確左半結(jié)腸癌腫瘤動脈供血情況，一般按照腫瘤部位決定淋巴結(jié)清掃范圍。即橫結(jié)腸左半癌清掃No.223 淋巴結(jié)，降結(jié)腸癌清掃No.253淋巴結(jié)，脾曲結(jié)腸癌同時清掃No.223、No.253 淋巴結(jié)。這種D3 清掃未能明確腫瘤供血動脈情況下進(jìn)行，存在清掃范圍過大或者過少的情況。腫瘤位于結(jié)腸脾曲（圖13-15），三維重建顯示癌腫的供血血管來自于結(jié)腸中動脈，但此患者結(jié)腸中動脈從根部就分出2 支，一支結(jié)腸中動脈，行程中分為右側(cè)支和左側(cè)支，左側(cè)支經(jīng)邊緣血管弓供血腫瘤，而結(jié)腸中動脈根部分出另外一支，有些文獻(xiàn)稱為變異的副結(jié)腸中動脈，直接供血腫瘤，這種血管變異是比較少見的［14-16］，因此，結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)清掃就是本個案的第3 站淋巴結(jié)清掃。同樣是脾曲結(jié)腸癌（圖16-17），但腫瘤供血動脈與前一個案完全不一致，這個患者的腫瘤供血動脈是左結(jié)腸動脈以及乙狀結(jié)腸動脈第1 支，因此，清掃左結(jié)腸動脈根部以及乙狀結(jié)腸動脈第1 支根部淋巴結(jié)、包括No.253 組淋巴結(jié)，就能實現(xiàn)D3 根治術(shù)。

由于橫結(jié)腸癌發(fā)病率不高，根據(jù)腫瘤部位偏向于右側(cè)或者左側(cè)，手術(shù)者更喜歡行手術(shù)操作相對簡單的擴(kuò)大右半結(jié)腸切除或者擴(kuò)大左半結(jié)腸切除術(shù)，因此，關(guān)于腹腔鏡橫結(jié)腸癌D3 根治術(shù)的相關(guān)文獻(xiàn)報道不多。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為橫結(jié)腸癌根治術(shù)，清掃結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)就可達(dá)到D3 根治［13-15］。橫結(jié)腸癌腫瘤供血動脈大部分是結(jié)腸中動脈，但也有變異。本研究圖10-12 中該例患者的腫瘤供血動脈除了結(jié)腸中動脈，還有右結(jié)腸動脈，因此，如果單純清掃結(jié)腸中動脈根部淋巴結(jié)，清掃范圍可能就不夠徹底。

因此，對于左半結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌、升結(jié)腸癌根治術(shù)，由于腫瘤供血動脈變異多，可存在1 支或以上數(shù)量的供血動脈，D3 根治術(shù)清掃第三站淋巴結(jié)范圍由于供血動脈變異而不固定，常規(guī)CT、MRI檢查難以明確腫瘤供血動脈，而三維可視化模型可清晰顯示腫瘤供血動脈，在此基礎(chǔ)上施行的D3根治術(shù)更加符合腸癌腫瘤學(xué)病理生理。而對于乙狀結(jié)腸癌以及直腸癌，由于腫瘤的供血動脈均為腸系膜下動脈，D3 根治術(shù)清掃范圍為腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，三維可視化技術(shù)雖然未帶來清掃范圍的重新定義，但對于中低位直腸癌，可根據(jù)降結(jié)腸邊緣血管弓是否缺失而決定是否保留左結(jié)腸動脈，從而減低直腸吻合口漏的發(fā)生。

最后，從臨床數(shù)據(jù)來看，腹腔鏡腸癌手術(shù)中大出血及血管損傷，文獻(xiàn)報道1.1%～9.2%［16-17］，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為14.09%～27%［18-19］，本研究未發(fā)生血管損傷及大出血的病例，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率10.0%，相對于報道來說是較低的。本文旨在嘗試借用三維可視化技術(shù)，提出一種全新而且非常安全的結(jié)直腸癌D3 根治手術(shù)方式。首先，借助三維可視化技術(shù)，術(shù)前能清晰顯示腫瘤供血動脈，因此，可以根據(jù)腫瘤供血動脈進(jìn)行精準(zhǔn)的D3 根治手術(shù)。再次，本研究提出各不同部位腸癌的供血動脈解剖情況，像直腸乙狀結(jié)腸癌這些部位腸癌供血動脈第三站淋巴結(jié)是固定，不存在變異，而右半結(jié)腸癌、橫結(jié)腸癌、左半結(jié)腸癌的腫瘤供血動脈變異非常大，這種部位腸癌的D3 手術(shù)方式多與既往手術(shù)方式不一致，故難以從總體上設(shè)置對照組比較本研究的臨床具體數(shù)據(jù)優(yōu)劣。下一步本研究將針對不同部位腸癌進(jìn)行分組研究，并設(shè)立對照組，以明確本研究是否能從臨床數(shù)據(jù)上表現(xiàn)其優(yōu)勢。

因此，基于薄層CT 基礎(chǔ)上的腸癌三維可視化重建模型，可清晰顯露腸系膜血管的解剖結(jié)構(gòu)、腫瘤位置及供血血管和其毗鄰情況，為D3 根治手術(shù)方案的制定、術(shù)中操作提供精準(zhǔn)的解剖學(xué)和影像學(xué)參考依據(jù)，協(xié)助解決手術(shù)操作難點，控制手術(shù)損傷以及減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術(shù)效率和安全性。在明確腫瘤供血動脈及其血管變異、走向基礎(chǔ)上，能真正在符合腫瘤學(xué)基礎(chǔ)上施行精準(zhǔn)的大腸癌D3 根治術(shù)。

目前，也有一些運用三維可視化技術(shù)施行結(jié)直腸癌根治術(shù)，包括3D 打印技術(shù)等方面研究報道，絕大多數(shù)都是研究血管的解剖與變異，協(xié)助手術(shù)順利的進(jìn)行［20-22］。從腫瘤供血動脈為基礎(chǔ)，借助三維可視化技術(shù)施行結(jié)直腸癌D3 根治手術(shù)方面研究未見報道。本研究是初步研究，后期還需要更進(jìn)一步的深入研究，包括分層、分組，通過前瞻性研究等對各部位腸癌的D3 根治術(shù)進(jìn)行分層、分組等更細(xì)化的研究，包括長期隨訪明確本研究能否改善遠(yuǎn)期預(yù)后。