張進(jìn) 肖正權(quán) 聶菁 饒竟 李文均

重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（重慶 400030）

癌癥相關(guān)性譫妄指的是因癌癥疾病本身或治療相關(guān)因素導(dǎo)致中樞神經(jīng)直接或間接受損引發(fā)的譫妄［1-2］。亞譫妄綜合征（Sub-delirium syndrome，SSD）介于譫妄與非譫妄之間，現(xiàn)已列為神經(jīng)認(rèn)知障礙的一部分［3-4］。腫瘤重癥患者處于病情持續(xù)進(jìn)展、多器官功能衰竭狀態(tài)，屬于譫妄高危人群［5］?，F(xiàn)階段大部分研究集中于研究癌癥術(shù)后和晚期癌癥發(fā)生譫妄的影響因素，關(guān)于腫瘤重癥患者發(fā)生亞譫妄綜合征的情況及影響因素分析的報道較少。基于以上背景，本研究以2020年9月至2021年3月收治的286 例腫瘤重癥患者為研究對象，探索影響其發(fā)生亞譫妄綜合征的影響因素，并在證據(jù)總結(jié)的基礎(chǔ)上為其構(gòu)建非藥物治療方案，以期在一定程度上幫助患者解決心理、社會、精神等方面的壓力，提高其預(yù)后質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料前瞻性納入2020年9月至2021年3月我院收治的286 例腫瘤重癥患者為研究對象，進(jìn)行譫妄篩查，根據(jù)其是否發(fā)生亞譫妄將其分為亞譫妄組（SSD 組，n=172）和非亞譫妄組（非SSD 組，n=114）。亞譫妄組中男89 例，女83 例，年齡55～79 歲。非亞譫妄組中男66 例，女48 例，年齡56～77 歲。通過隨機(jī)數(shù)字表法將亞譫妄組患者分為常規(guī)方案干預(yù)組（對照組）和非藥物治療方案干預(yù)組（研究組），各86 例。SSD 組和非SSD組、對照組和研究組患者性別、年齡、飲酒吸煙史等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。該方案通過我院倫理委員會的批準(zhǔn)。所有患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組患者均經(jīng)明確診斷為惡性腫瘤；（2）入住ICU 時間＞24 h；（3）患者及其家屬均自愿簽署知情同意書；（4）臨床資料完整，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時間＜48 h 的癌癥終末期患者；（2）合并精神障礙、意識不清者；（3）拒絕參加者；（4）臨床資料不全者。

1.3 方法

1.3.1 研究設(shè)計本研究采用類實驗研究方法進(jìn)行探索，遵循澳大利益JBI 證據(jù)臨床應(yīng)用程序，對腫瘤重癥患者亞譫妄狀態(tài)進(jìn)行干預(yù)，包括證據(jù)總結(jié)、方案構(gòu)建、臨床證據(jù)應(yīng)用及應(yīng)用價值分析。

1.3.2 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征非藥物治療方案構(gòu)建（1）構(gòu)建循證小組。小組成員包括臨床醫(yī)療專家、腫瘤專科護(hù)理管理專家、護(hù)理骨干各2 名、1 名科室護(hù)士長、1 名科室病區(qū)護(hù)士長。護(hù)理骨干負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索，整理證據(jù)；專家負(fù)責(zé)評價策略可行性，并對策略提出建設(shè)性意見，構(gòu)建腫瘤重癥患者非藥物治療干預(yù)方案。整個方案實施過程由護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)理骨干完成。（2）證據(jù)檢索和總結(jié)。文獻(xiàn)檢索平臺包括Pubmed、中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等。通過主題詞和關(guān)鍵詞結(jié)合調(diào)整檢索詞，檢索范圍為2013年1月至2020年1月。采用AGREEⅡ標(biāo)準(zhǔn)評價納入指南文獻(xiàn)，以JBI2017版干預(yù)研究評價工具評價試驗箱研究文獻(xiàn)。（3）構(gòu)建非藥物治療干預(yù)方案。兩輪專家函詢環(huán)節(jié)分別邀請8 名和6 名重癥護(hù)理專家。第一輪專家討論內(nèi)容包括各板塊內(nèi)具體訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練者及訓(xùn)練時間和頻率。為保障方案普適性修改成其他措施替代，將“鼓勵家屬探視”調(diào)整為合理探視；護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容中增加早期康復(fù)、認(rèn)知障礙等，明確培訓(xùn)執(zhí)行者、培訓(xùn)方式、時間及頻次。第二輪對執(zhí)行過程中的個性化細(xì)節(jié)加以明確，如將定向力訓(xùn)練中“我是誰，我的工作角色是什么”更改為向患者介紹“我是你的責(zé)任護(hù)士，我的姓名是什么”等，制定最終SSD 患者非藥物治療干預(yù)方案。

1.3.3 非藥物治療方案實施對照組SSD 患者采用常規(guī)護(hù)理措施進(jìn)行干預(yù)，如日常生活護(hù)理、病房整潔及病情監(jiān)測等，根據(jù)科室常規(guī)進(jìn)行鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理，提供心理支持，實行常規(guī)探視制定，每日一次常規(guī)譫妄評估，及時對癥處理。對研究組患者進(jìn)行非藥物治療方案干預(yù)，具體措施如下：（1）認(rèn)知功能干預(yù)。由護(hù)士長和科主任負(fù)責(zé)指揮和協(xié)調(diào)腫瘤重癥患者亞譫妄認(rèn)知干預(yù)方案，由責(zé)任護(hù)士具體落實執(zhí)行。上午9 點至11 點，訓(xùn)練內(nèi)容包括執(zhí)行力訓(xùn)練、感知覺巡禮、記憶力訓(xùn)練、思維能力訓(xùn)練及生理評估；下午2 點至4 點，進(jìn)行記憶力訓(xùn)練，并在專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下，嚴(yán)格按照早期康復(fù)流程指導(dǎo)患者進(jìn)行早期康復(fù)活動；于下午8 點30 分至10 點，對患者進(jìn)行睡眠干預(yù)。認(rèn)知功能干預(yù)時間集中在上午查房后、下午接班前及晚間休息時3 個時間段，最大程度避免影響患者正常治療護(hù)理工作。（2）心理護(hù)理。加強(qiáng)與患者及其家屬之間的溝通，為其提供心理支持和人文關(guān)懷，旨在提高患者淡定效果。留心觀察患者的語言、態(tài)度及表情變化，做到盡早發(fā)現(xiàn)、及早防治譫妄的發(fā)生。營造舒適的病房環(huán)境，確?；颊咚哔|(zhì)量，減輕負(fù)性情緒對患者的影響。（3）疼痛護(hù)理。加強(qiáng)對癌痛患者的健康教育，積極防治癌痛，鼓勵患者主動訴說癌痛，向患者強(qiáng)調(diào)疼痛管理的重要性，并耐心想起講解預(yù)防處理疼痛及止痛藥物作用機(jī)制等相關(guān)知識，消除患者對止痛藥的錯誤認(rèn)知，提高其依從性。（4）預(yù)防感染護(hù)理。腫瘤患者住院治療時間較長、抵抗力較差、院內(nèi)感染風(fēng)險較大，合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療，加強(qiáng)病房環(huán)境消毒殺菌，誘導(dǎo)患者排痰，避免因長期臥床、痰液積聚導(dǎo)致的肺部感染，同時加強(qiáng)口腔護(hù)理。（5）用藥護(hù)理。尤其腫瘤重癥患者普遍存在內(nèi)臟器官功能減退，用藥復(fù)雜，藥物副作用明顯。護(hù)理人員需充分掌握藥物副作用，密切觀察患者用藥后反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，及時報告主治醫(yī)師進(jìn)行對癥處理，并對聯(lián)用易引發(fā)譫妄的藥物進(jìn)行特別標(biāo)記。（6）安全護(hù)理。當(dāng)患者發(fā)生譫妄時，可能會出現(xiàn)危險性行為，需強(qiáng)化安全護(hù)理。如病床增加床欄、固定各種監(jiān)測和治療管道、定期修剪患者指甲、專人守護(hù)等，并允許家屬合理探視，給予患者精神支持。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 一般資料收集包括患者的年齡、性別、飲酒吸煙史、平均住院時間、藥物治療史等。

1.4.2 美國東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）體能狀態(tài)評分［6］參照1960年制訂的美國東部腫瘤協(xié)作組評分對患者的體力狀態(tài)進(jìn)行評估。共分為0～5 級，體力狀態(tài)正常為0 級；5 級代表死亡，等級越高，體力狀態(tài)越差。

1.4.3 預(yù)期生存時間評估采用MORTIA等制訂的姑息預(yù)后指數(shù)（PPI）［7］評估患者的預(yù)期生存時間。其中包含姑息功能評價量表（PPS）、水腫、經(jīng)口攝入量、譫妄及休息室呼吸困難5 項指標(biāo)，共15 分。

1.4.4 疾病嚴(yán)重程度評估采用急性生理學(xué)就慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHEⅡ）［8］評分對患者的疾病程度進(jìn)行評價，評分越高，病情越嚴(yán)重。

1.4.5 焦慮情緒應(yīng)用HAMA 評分評分＜7 分，無焦慮；處于7～14分之間，存在焦慮；評分＞14分，明顯焦慮。

1.4.6 疼痛程度采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛感程度：0 分無痛；1～3 輕度疼痛；4～7 分中度疼痛；高于8 分為重度疼痛，統(tǒng)計分析患者的疼痛程度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法本研究的數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 進(jìn)行，性別、用藥情況、癥狀相關(guān)因素及疾病相關(guān)因素等計數(shù)資料以［例（%）］表示，采用χ2檢驗比較，組間兩兩比較采用卡方分割法；平均年齡、住院時間、ECOG 評分、APACHEⅡ評分、PPI 評分、認(rèn)知功能得分、睡眠質(zhì)量得分及每日總睡眠時間等正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗比較；采用logstic 回歸分析風(fēng)險因素與疾病發(fā)生之間的關(guān)系；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)期間無一例患者發(fā)生失訪、脫落現(xiàn)象，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.1 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征的單因素分析對286 例腫瘤重癥患者進(jìn)行譫妄篩查，172 例患者發(fā)生亞譫妄，發(fā)生率為60.13%。SSD 組與非SSD組患者性別、平均年齡、飲酒吸煙史、住院時間、合并糖尿病、高血壓及腫瘤類型等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者ECOG 評分、APACHEⅡ評分、PPI 評分、使用阿片類、苯二氮卓類、皮質(zhì)類固類、多藥合用、發(fā)生感染、睡眠障礙、便秘、缺氧及癌性惡病質(zhì)、合并腦轉(zhuǎn)移、肝或腎衰竭等因素差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of sub delirium syndrome in patients with severe tumor 例（%）

2.2 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征發(fā)生的多因素logistic 回歸分析阿片類藥物、睡眠障礙、感染、PPI 評分及APACHEⅡ評分均為腫瘤重癥患者發(fā)生亞譫妄的獨立危險因素（P＜0.05）。見表2。

表2 腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征發(fā)生的多因素logistic 回歸分析Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of sub delirium syndrome in patients with severe tumor

2.3 不同干預(yù)方案組患者每日總睡眠時間、住院時間及認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量得分對比干預(yù)后，研究組認(rèn)知功能得分、睡眠質(zhì)量得分及每日總睡眠時間均明顯高于對照組，住院時間較對照組更短（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者每日總睡眠時間、住院時間及認(rèn)知功能和睡眠質(zhì)量得分比較Tab.3 Comparison of daily total sleep time，hospital stay，cognitive function and sleep quality between the two groups x±s

2.4 不同干預(yù)方案組患者VAS評分及HAMA評分對比研究組VAS評分、HAMA評分、APACHEⅡ評分及PPI 評分均較對照組顯著偏低（P＜0.05）。研究組譫妄發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者VAS 評分、HAMA 評分比較Tab.4 Comparison of VAS score and HAMA score between the two groups±s

表4 兩組患者VAS 評分、HAMA 評分比較Tab.4 Comparison of VAS score and HAMA score between the two groups±s

分組研究組對照組t/χ2值P 值例數(shù)86 86 VAS 評分1.47±0.62 4.48±0.53 34.222＜0.001 HAMA 評分9.37±3.08 14.09±3.24 9.792＜0.001 APACHEⅡ評分（分）13.42±3.58 15.79±3.32 4.501＜0.001 PPI 評分（分）5.38±2.46 7.73±2.83 5.812＜0.001譫妄發(fā)生率（%）15.12 31.40 6.385 0.012

3 討論

相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，國外ICU 患者亞譫妄綜合征發(fā)生率約為13%～35.4%，國內(nèi)患者亞譫妄綜合征發(fā)生率介于32.7%～49.7%［9］。SSD 雖未完全達(dá)到譫妄標(biāo)準(zhǔn)，但同樣可對患者的預(yù)后造成嚴(yán)重的不良影響。研究顯示［10-11］，約9.5%的ICU亞譫妄綜合征患者會進(jìn)一步惡化為譫妄，其醫(yī)療費用顯著增加，拔管、壓傷等不良事件發(fā)生率明顯升高，極易引發(fā)缺氧、感染等其他潛在醫(yī)療疾病，這要求臨床及時采取措施加以防治。

據(jù)報道顯示［12］，近些年癌癥終末期患者譫妄發(fā)生率有所降低。馮勤等［13］研究中癌癥終末期患者譫妄發(fā)生率為60.2%。本研究中腫瘤重癥患者譫妄發(fā)生率為60.13%，與前人結(jié)論相似，較國外報告結(jié)果偏高。分析其原因可能與納入樣本所處的疾病階段及治療方式有關(guān)。此外，有效的疼痛管理及對癥治療可顯著降低譫妄發(fā)生率，而我國針對腫瘤重癥患者的非藥物治療仍以改善其疼痛臨床癥狀為主，對其譫妄癥狀關(guān)注度較低，尤其是譫妄的早期篩查和評估［14］。

感染及使用阿片類藥物是老年腫瘤重癥患者發(fā)生譫妄常見誘因［15］。腫瘤重癥患者的體力狀態(tài)普遍較差，且其機(jī)體免疫力降低，極易發(fā)生感染［16］。PPI 評分是預(yù)測腫瘤患者預(yù)期生存時間的重要參考指標(biāo)，PPI 評分越高，表明患者的預(yù)期生存時間越短，指示患者正處于疾病快速惡化階段［17-18］。本研究logistic 回歸分析結(jié)果顯示，阿片類藥物、睡眠障礙、感染、PPI 評分及APACHEⅡ評分均為腫瘤重癥患者發(fā)生譫妄的獨立危險因素，這與李京連等［16］的研究結(jié)論基本相符?；谝陨辖Y(jié)論，筆者認(rèn)為，將阿片類藥物用藥指導(dǎo)、睡眠障礙和認(rèn)知功能干預(yù)、感染防治及疼痛護(hù)理納入腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征非藥物治療方案的構(gòu)建之中具有積極意義，對于可能影響亞譫妄綜合征發(fā)生的風(fēng)險因素制定針對性的防治措施，可在源頭上提高亞譫妄篩查的有效率，進(jìn)而促進(jìn)改善此類患者的臨床結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)非藥物治療方案干預(yù)后，研究組認(rèn)知功能得分、睡眠質(zhì)量得分及每日總睡眠時間均明顯高于對照組，住院時間較對照組更短，且研究組VAS 評分、HAMA 評分、APACHEⅡ評分及PPI 評分顯著低于對照組。以上數(shù)據(jù)均表明，基于影響因素分析及證據(jù)總結(jié)基礎(chǔ)的構(gòu)建的非藥物治療方案可限制改善患者的認(rèn)知功能、睡眠質(zhì)量，縮短患者住院時間，減輕其疼痛感受和抑郁情緒，減緩病情進(jìn)展速度，延長患者的預(yù)期生存時間。

但是本研究還存在局限性，由于納入的樣本量較小，同時未對腫瘤類型進(jìn)行分類研究，也未考慮多中心分析研究，就可能會導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏畸，有待在以后的研究中進(jìn)行驗證。

綜上所述，腫瘤重癥患者亞譫妄綜合征的發(fā)生與感染、睡眠障礙、PPI 評分、APACHEⅡ評分及阿片類藥物使用情況等多種因素相關(guān)，在臨床治療此類患者時應(yīng)注意做好阿片類藥物的用藥指導(dǎo)與用藥后癥狀觀察，積極防治感染，改善患者睡眠治療，加強(qiáng)對譫妄的動態(tài)監(jiān)測力度。