葉凱云 姜關(guān)祎清 梁干雄 尚治新 吳偉英

廣東省中山市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科（廣東 中山 528403）

1 型糖尿?。╰ype 1 diabetes，T1DM）是一種慢性自身免疫性疾病，其特點(diǎn)是胰島素缺乏和由此產(chǎn)生的高血糖，需長(zhǎng)期依賴胰島素治療及終生進(jìn)行疾病管理［1-2］。T1DM 屬于一種慢性非傳染性疾病，其藥物治療方法主要為胰島素替代療法［3］；由于胰島素的特殊給藥方式影響了患者的依從性和治療效果，導(dǎo)致其血糖、血脂等指標(biāo)綜合控制效果欠佳低血糖和糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥高發(fā)［4-5］，對(duì)患者、家庭和社會(huì)都造成沉重的疾病負(fù)擔(dān)。因此，需要將對(duì)T1DM 患者的管理技術(shù)從內(nèi)分泌學(xué)實(shí)踐擴(kuò)展到初級(jí)保健環(huán)節(jié)和更廣泛的患者群體［6-7］。國(guó)內(nèi)有學(xué)者提出對(duì)T1DM 門(mén)診患者實(shí)施涵蓋內(nèi)分泌科、糖尿病教育、營(yíng)養(yǎng)科、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、眼科和心理科的綜合管理［8］，但并未對(duì)有關(guān)管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，2016年世界衛(wèi)生組織提出的整合的、以人為中心醫(yī)療服務(wù)即整合醫(yī)療日益引發(fā)全球關(guān)注［9］。T1DM 和腫瘤等慢性病更成為整合醫(yī)療的重要對(duì)象和突破口。為評(píng)價(jià)整合醫(yī)療管理對(duì)T1DM 患者的管理效果，本課題組在2014-2020年期間采用整合醫(yī)療管理模式對(duì)中山市戶籍的287 例T1DM 患者進(jìn)行為期3年的慢性病管理。本研究通過(guò)對(duì)比管理前后的有關(guān)觀察指標(biāo)，對(duì)T1DM 患者的整合醫(yī)療管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為今后實(shí)施T1DM 的整合醫(yī)療管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象以2014年10月至2020年7月在中山市人民醫(yī)院就診并參加為期3年的整合醫(yī)療管理的T1DM 患者為研究對(duì)象，包括門(mén)診、住院和其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院患者。參照2012年版《中國(guó)1 型糖尿病診治指南》［10］，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）由內(nèi)分泌?？漆t(yī)師臨床診斷的T1DM 患者，并至少符合以下4 項(xiàng)條件之一：①多飲、多尿、多食、體質(zhì)量減輕等“三多一少”糖尿病代謝紊亂癥狀明顯；②發(fā)生過(guò)糖尿病酮癥或酮癥酸中毒；③胰島相關(guān)自身抗體如谷氨酸脫羧酶抗體、胰島細(xì)胞抗體或酪氨酸磷酸酶抗體等檢測(cè)陽(yáng)性；④空腹C 肽和刺激后C 肽≤0.20 nmol/L；（2）每天均需胰島素治療；（3）診斷糖尿病半年以上；（4）中山市戶籍。排除標(biāo)準(zhǔn)：不同意參加本研究的患者。本研究經(jīng)廣東省中山市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 T1DM 整合醫(yī)療管理與實(shí)施本研究中實(shí)施的T1DM 整合醫(yī)療管理包括4 部分內(nèi)容。（1）醫(yī)療保健組織與協(xié)調(diào)。建立由本院內(nèi)分泌科為牽頭科室，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科、兒科、眼科、心理科等相關(guān)科室的T1DM 治療中心，通過(guò)多學(xué)科合作，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行為期3年的T1DM 慢性病管理。（2）自我管理支持。對(duì)患者實(shí)施慢性病管理，包括：①提供胰島素強(qiáng)化治療方案的藥物，治療方案為三餐前短效或速效胰島素注射，睡前中效或長(zhǎng)效胰島素；②為患者提供注射用針頭，避免患者注射針頭的重復(fù)使用；③提供血糖儀給患者進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)（self-monitoring of blood glucose，SMBG）；④定期糖尿病教育，教育形式包括小組教育和個(gè)性化的教育，內(nèi)容包括胰島素注射、防治低血糖、糖尿病運(yùn)動(dòng)治療與醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療等。（3）臨床信息與決策支持。定期監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)，并安排患者每4 個(gè)月回院復(fù)診，調(diào)整治療方案，為實(shí)施循證醫(yī)療提供指導(dǎo)，并跟蹤研究進(jìn)展。（4）政策與資金支持。本研究獲得政府專項(xiàng)資金支持，免費(fèi)為患者提供胰島素、注射用針頭和血糖儀。

1.2.2 資料收集和管理效果評(píng)估采用病例自身前后對(duì)照研究方法，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和查閱電子病歷系統(tǒng)，收集研究對(duì)象基本信息資料，調(diào)查其對(duì)飲食、運(yùn)動(dòng)的控制情況和各項(xiàng)觀察指標(biāo)，對(duì)比其在實(shí)施整合醫(yī)療管理前、后3年的各項(xiàng)觀察指標(biāo)，以評(píng)估管理效果。

1.2.3 觀察指標(biāo)（1）研究對(duì)象人口學(xué)信息，包括姓名、年齡和性別等。（2）記錄糖尿病起病年齡、病程、并發(fā)癥、飲食控制和運(yùn)動(dòng)等。（3）測(cè)量身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）=體質(zhì)量（kg）/身高2（m2）。（4）記錄胰島素治療方案與劑量，并記錄SMBG 頻率（次/周）、每月低血糖發(fā)作次數(shù)、每年嚴(yán)重低血糖發(fā)生的次數(shù)。（5）血液樣品檢測(cè)。采集晨起空腹靜脈血檢測(cè)空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、糖化血紅蛋白A1c（Glycosylated HemoglobinA1c，HbA1c）、血酮體和C 肽，采集早餐后2 h 靜脈血檢測(cè)餐后2 h C 肽。（6）留取早晨空腹尿樣，檢測(cè)尿酮體。

1.2.4 指標(biāo)定義HbA1C 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、低血糖、嚴(yán)重低血糖事件診斷標(biāo)準(zhǔn)、飲食治療和運(yùn)動(dòng)治療的標(biāo)準(zhǔn)參考2012年版《中國(guó)1 型糖尿病診治指南》和《中國(guó)1 型糖尿病胰島素治療指南》［10-11］。（1）FBG。以3.9 ≤FBG＜7.0 mmol/L 為FBG 正常；低血糖指血糖水平＜3.9 mmol/L；嚴(yán)重低血糖指患者不能自救，需要他人幫助或需要緊急救治的低血糖事件。（2）HbA1c。一般成年人HbA1c 以＜7.0%為達(dá)標(biāo)，年齡＜18 歲的青少年患者HbA1c 以＜7.5%為達(dá)標(biāo)；年齡≥60 歲的老年患者，無(wú)并發(fā)癥且預(yù)期壽命長(zhǎng)者其HbA1c 以＜7.5%為達(dá)標(biāo)，合并輕中度并發(fā)癥者其HbA1c 以＜8.0%為達(dá)標(biāo)，合并嚴(yán)重并發(fā)癥且一般情況差者其HbA1c 以＜8.5%為達(dá)標(biāo)。（3）其他指標(biāo)。BMI 正常范圍為18.5～24.0 kg/m2。參考世界衛(wèi)生組織推薦的標(biāo)準(zhǔn)，運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)指每周至少進(jìn)行150 min 中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布，表示為M（P25，P75），比較采用配對(duì)樣本的Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為例（%），比較采用配對(duì)樣本χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T1DM 患者基線資料在2014年開(kāi)始進(jìn)行隨訪且管理滿3年的T1DM 患者共有287 例；其中，男116 例（40.4%），女171 例（59.5%）；年齡為35（24，51）歲，＜18 歲（兒童、青少年）、18～45 歲、45～60 歲者、≥60 歲者分別有32、147、69 和39 例，分別占11.1%、51.2%、24.0%和13.6%；發(fā)病年齡為28（17，40）歲，包括兒童、青少年發(fā)病的患者73 例（25.4%）；病程為6（3，12）年，包括病程＜5、5～10、10～20、≥20年者113、76、75、23例，分別占39.4%、25.5%、26.1%和8.0%。見(jiàn)表1。

表1 T1DM 患者基線資料Tab.1 T1DM patients baseline data 例（%）

2.2 T1DM 患者管理前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較與管理前比較，管理后兒童青少年（＜18 歲）T1DM 患者胰島素劑量、SMBG 頻率和胰島素強(qiáng)化治療率均升高，HbA1c 達(dá)標(biāo)率、餐后2 h C 肽水平、住院頻次、酮癥發(fā)生率和運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。與管理前比較，管理后成人（18～60 歲）T1DM 患者SMBG 頻率、胰島素強(qiáng)化治療率、飲食控制率均升高，BMI 達(dá)標(biāo)率、HbA1c 達(dá)標(biāo)率、空腹C 肽水平、餐后2 h C 肽水平、住院頻次、酮癥發(fā)生率、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。與管理前比較，管理后老年（≥60 歲）T1DM 患者SMBG 頻率和胰島素強(qiáng)化治療率均升高，住院頻次和酮癥發(fā)生率均下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表2 兒童青少年（＜18 歲）T1DM 患者實(shí)行整合醫(yī)療管理前后相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果Tab.2 Comparison of related indicators of T1DM patients in children and adolescents（＜18 years old）before and after integrated medical management M（P25，P75）

表3 成人（18～60 歲）T1DM 患者實(shí)行整合醫(yī)療管理前后相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果Tab.3 Comparison of relatedin dicators of T1DM patients in adult（18～60 years old）before and after in tegrate dmedical management M（P25，P75）

表4 老年（≥60 歲）T1DM 患者實(shí)行整合醫(yī)療管理前后相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果Tab.4 Comparison of relatedin dicators of T1DM in elderly patients（≥60 years old）before and after integrate dmedical managementM（P25，P75）

3 討論

T1DM 是一種由于遺傳、環(huán)境和免疫因素共同作用，導(dǎo)致胰島素β 細(xì)胞特異性損傷，導(dǎo)致無(wú)法產(chǎn)生足夠的胰島素或根本不生產(chǎn)胰島素，進(jìn)而出現(xiàn)糖代謝異常的糖尿病［12］。目前，T1DM 病因尚未明確，并且尚無(wú)治愈的方法；當(dāng)患者血糖控制差時(shí)可導(dǎo)致各種急、慢性并發(fā)癥頻發(fā)，包括視網(wǎng)膜病變、腎病、神經(jīng)病變和心血管疾病等［13-14］；因此，患者需長(zhǎng)期依賴外源性胰島素替代治療和終生進(jìn)行疾病管理［5，15-16］。

對(duì)于T1DM，國(guó)際上倡導(dǎo)“基礎(chǔ)+餐時(shí)”的胰島素強(qiáng)化治療［10-11］。有研究認(rèn)為，胰島素強(qiáng)化療法有利于更多T1DM 患者實(shí)現(xiàn)了良好的血糖控制，減少糖尿病性視網(wǎng)膜病變和動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生［17-18］。本研究結(jié)果顯示，與管理前比較，在開(kāi)展項(xiàng)目管理3年后，兒童青少年、成人和老年T1DM 患者SMBG 頻率、胰島素強(qiáng)化治療率均升高（均P＜0.01），酮癥發(fā)生率和住院頻次均下降（均P＜0.05），且兒童青少年T1DM患者每日胰島素劑量升高（P＜0.01）。本研究在政府專項(xiàng)資金的幫助下，向參與本研究的T1DM 患者提供了免費(fèi)的降糖藥物、注射用針頭和血糖儀，減輕了患者的治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；結(jié)合在本研究對(duì)患者進(jìn)行T1DM慢性病管理過(guò)程中對(duì)患者進(jìn)行定期的糖尿病教育，提高了患者的自我管理意識(shí)和技巧，使患者的胰島素強(qiáng)化治療率和SMBG 頻率均有較大幅度的提高，繼而導(dǎo)致酮癥發(fā)生率下降，住院頻率減少，有利于提高患者的生活質(zhì)量，減少患者的家庭與社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

雖然嚴(yán)格的血糖控制對(duì)于T1DM 患者有明顯的收益，但理論與現(xiàn)實(shí)間往往存在一定的差異。有研究結(jié)果顯示，大部分T1DM 患者血糖控制不理想，達(dá)標(biāo)率低［18-19］。本研究結(jié)果顯示，不同年齡段的T1DM 患者管理后的FBG 正常率、HbA1c 水平雖然與管理前分別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；但與管理前比較，管理后兒童青少年、成人T1DM患者餐后2 h C肽水平、HbA1c達(dá)標(biāo)率和運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率均下降（P＜0.05）。飲食控制也是T1DM的治療措施之一。有研究結(jié)果顯示，增加攝入高纖維、低血糖指數(shù)、低碳水化合物和低膳食蛋白的食物，有利于控制血糖［20-21］。目前運(yùn)動(dòng)療法在預(yù)防和治療糖尿病方面已得到廣泛認(rèn)可，定期有氧運(yùn)動(dòng)已成為T(mén)1DM 治療的重要組成部分；同時(shí)，運(yùn)動(dòng)療法也與其他治療方法相結(jié)合，預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥［22］。C 肽是胰島素原轉(zhuǎn)變?yōu)橐葝u素過(guò)程中的裂解產(chǎn)物，可反映機(jī)體胰島β 細(xì)胞的分泌功能；維持C 肽分泌與降低視網(wǎng)膜病變、腎病和低血糖發(fā)生率有關(guān)［23］。因此，考慮本組患者在管理后出現(xiàn)FBG 正常率、HbA1c 水平無(wú)改變、成人患者HbA1c 達(dá)標(biāo)率下降，可能與餐后2 h C 肽水平下降、運(yùn)動(dòng)達(dá)標(biāo)率下降有關(guān)。部分患者擔(dān)心運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致存在低血糖或高血糖的風(fēng)險(xiǎn)［22］，低血糖是T1DM血糖控制的主要限制因素，預(yù)防低血糖發(fā)生T1DM管理的重要組成部分［24］。本研究結(jié)果顯示，管理后兒童青少年和成人T1DM 患者HbA1c 達(dá)標(biāo)率低于管理前（P＜0.05），可能與部分患者或家屬采用高血糖來(lái)避免低血糖有關(guān)［25］。建議在今后的T1DM 整合醫(yī)療管理實(shí)施中，應(yīng)注重對(duì)患者及其家屬進(jìn)行更好的疾病教育，使患者了解有氧運(yùn)動(dòng)、飲食控制與其他治療方法相結(jié)合對(duì)于T1DM 防治的重要意義，為有運(yùn)動(dòng)治療適應(yīng)證的患者制定個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)方案，指導(dǎo)其開(kāi)展定期、適度的有氧運(yùn)動(dòng)，控制飲食；同時(shí)，在患者運(yùn)動(dòng)或飲食等生活方式改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整胰島素的劑量，以優(yōu)化T1DM 患者HbA1c 和FBG 的控制［10］，避免低血糖和嚴(yán)重低血糖事件的發(fā)生，保障患者安全。

我國(guó)尚缺乏一個(gè)完善、規(guī)范、統(tǒng)一的T1DM 綜合管理體系，并且缺乏效應(yīng)的管理效果評(píng)價(jià)。本研究在前期有學(xué)者提出可以對(duì)T1DM 實(shí)施綜合管理的基礎(chǔ)上［8］，參考國(guó)際上整合醫(yī)療典型模式，對(duì)T1DM 實(shí)施慢性病管理，并評(píng)價(jià)其效果。結(jié)果顯示，實(shí)施整合醫(yī)療管理模式管理后，T1DM 患者SMBG 頻率、胰島素強(qiáng)化治療率均升高，酮癥發(fā)生率減少，住院的頻次降低，從而減少了患者的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于提高其生活質(zhì)量。但管理后的患者血糖水平控制改善不明顯。T1DM患者HbA1c水平正?；蚪咏＃瑢?duì)于預(yù)防慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展、改善患者預(yù)后具有重要意義［26］。對(duì)血糖控制欠佳的長(zhǎng)期后果的擔(dān)憂與較低的HbA1c 相關(guān)［25］，這是未來(lái)考慮如何幫助T1DM患者時(shí)需要探索的一個(gè)領(lǐng)域。因此，尚需優(yōu)化管理模式、重視患者的疾病管理，優(yōu)化支持患者胰島素治療的自我管理，增加使用胰島素泵、持續(xù)血糖監(jiān)測(cè)、信息與智能家居等技術(shù)，并提供更多的包括遠(yuǎn)程醫(yī)療在內(nèi)的醫(yī)療支持［7，27-28］，如適時(shí)通過(guò)建立綜合管理聯(lián)合門(mén)診和采用結(jié)構(gòu)化教育模式等［8，29］，制定個(gè)體化的整合醫(yī)療管理措施，以提高T1DM 患者的血糖控制水平，減少急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。本研究未設(shè)立無(wú)進(jìn)行整合醫(yī)療管理的T1DM 患者作為對(duì)照組，可能對(duì)本管理方案各項(xiàng)指標(biāo)的客觀性評(píng)價(jià)造成一定的影響；并且，在為期3年的連續(xù)管理過(guò)程中，由于部分患者依從性較差，未能夠按照要求每4 個(gè)月進(jìn)行復(fù)診和復(fù)查，導(dǎo)致本研究?jī)H獲得研究對(duì)象整合醫(yī)療管理實(shí)施前后的有關(guān)觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)，未能觀察到研究對(duì)象T1DM 的病情變化情況，在后續(xù)研究中應(yīng)注意避免。