陶然 李星 蘭峻斌

醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展的“生命線”，是醫(yī)院管理的核心，病案質量管理已成為醫(yī)療質量管理的重要內容之一。近年來，隨著醫(yī)療信息技術的發(fā)展，運用信息化病案管理系統(tǒng)，可以提高病案首頁的完整性,促進病案首頁信息質量的有效利用，信息化病案管理系統(tǒng)大大提高了醫(yī)務人員的工作質量和效率。本項目通過評價信息化技術在病案質量管理中的應用，包括改進電子病歷系統(tǒng)、完善病案質控系統(tǒng)、加大培訓力度等，建立基于信息化技術的更加完整的病案質量管理體系，為醫(yī)療機構病案管理人員提供借鑒。

1 我院病案管理現(xiàn)狀及問題分析

1.1 病案管理現(xiàn)狀

病案管理在醫(yī)院管理中具有重要地位，病案管理水平在一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療質量和管理水平，同時對于降低患者在院治療的風險程度也有一定作用。我院病案質量管理工作由質量考評部組織院級專家現(xiàn)場集中進行質控，工作人員手工錄入檢查結果，其流程繁瑣復雜，表現(xiàn)為如下問題：①質控流程復雜，耗時耗力；②質控專家主動參與意識較差，影響質控質量；③手工錄入結果的工作量大且容易發(fā)生錄入錯誤；④錄入數(shù)據為Excel 格式，不利于數(shù)據統(tǒng)計分析與持續(xù)改進；⑤人員聚集，增加了醫(yī)院感染防控風險。

1.2 問題分析

根據目前存在的問題，通過專家咨詢法、頭腦風暴法，找出影響因素并制作魚骨圖。見圖1。

圖1 導致病案質量管理缺陷的因素分析

根據魚骨圖分析可見，醫(yī)院病案質量管理缺陷的主要影響因素為：①培訓考核及獎懲力度不足，科主任與質控專家缺乏溝通等，這些原因導致每月部分質控專家難以準時參加病案質控，影響病案質量的評定；②質控專家臨床工作繁忙，時間、精力有限，每月僅能抽出1 次時間在病案閱覽室集中進行質控，時間短，人員聚集，質控質量難以保證；部分醫(yī)師對質控工作的重要性認識不足而影響質控工作的效果；③由于采用線下質控的方法，需工作人員手工錄入病歷，工作量較大，耗時耗力，不便于數(shù)據的統(tǒng)計分析及持續(xù)改進；④信息科與各臨床科室、職能科室缺少溝通，病案質控系統(tǒng)功能不完善。

2 改進措施

2.1 健全相關制度

醫(yī)院針對院情建立健全規(guī)章制度、規(guī)范和流程。醫(yī)務部、質量考評部和病案室通力協(xié)作，對病案管理質控相關獎懲制度重新進行了全面的梳理和修訂，彌補了以往管理制度上的漏洞。各項制度以文件形式下發(fā)到各臨床科室，科室主任組織本科室醫(yī)務人員學習并進行全員培訓。通過加強源頭管理、加強科室主任與質控人員之間的溝通理解、提高科室質控人員質控能力、增強病案質控專家隊伍建設、獎懲規(guī)定等方面與晉升晉級掛鉤等這一系列措施的實施，對病案質控工作予以強化管理。

2.2 提高醫(yī)生思想認識

質量管理，意識先行。全年舉辦多次病歷書寫培訓講座，包括全院范圍內及各科室一對一培訓，同時要求醫(yī)生參與年度優(yōu)秀病歷評比活動，激發(fā)臨床醫(yī)生提高病歷質量的主動性和自覺性，使質控醫(yī)生意識到病歷質量的重要性，能領悟到查找問題不僅僅是扣罰的手段，也是為了進一步提高病歷書寫水平，以持續(xù)提升服務質量。

2.3 完善電子病歷系統(tǒng)以消除信息孤島

醫(yī)務部、質量考評部、病案室加強與信息科工程師的溝通，在病案質量控制工作實施過程中，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給工程師并予以解決。醫(yī)院與信息公司合作，開展病案數(shù)字化翻拍工作，將非電子病歷內容翻拍上傳至系統(tǒng)，實現(xiàn)線上系統(tǒng)能查閱及打印病歷，避免病案的再次上架下架，減少工作環(huán)節(jié)，有效提高了工作效率，方便線上病案質控管理。開通微信公眾號病案復印預約服務，患者可以通過手機在線預約病案復印，病案室與快遞公司合作，將病案及時快遞至患者手中。

2.4 完善病案質控系統(tǒng)并加大培訓力度

醫(yī)務部、質量考評部、病案室與信息科工程師通力合作，其目標是構建完善的病案質控系統(tǒng)。在試運行中，進行了時限質控和內容質控。對病歷進行評分，評分分為3 級：1 級是醫(yī)生自評，2 級是科室質控，3 級是全院質控。質控系統(tǒng)主要包括質控評分標準的確定、質控專家權限分發(fā)（終末病歷及運行病歷）、病歷質控系統(tǒng)功能調整、制作全院質控操作手冊及科室質控員操作手冊、開展各科室質控專家培訓會議等，逐步完善病案質控系統(tǒng)，強化質控專家參與病案質量管理的意識，以有利于病案數(shù)據的統(tǒng)計分析及質量的持續(xù)改進。

2.5 具體執(zhí)行策略

終末病案：每月通過病案質控系統(tǒng)隨機分配給院級質控專家1 個終末病案質控任務，采取交叉互查的方式，回避本科室人員。將需要整改的內容反饋給醫(yī)生，實行閉環(huán)管理，并于規(guī)定時間內生成報表，提交質量考評部。

運行病歷：每月病案質控系統(tǒng)自動生成1 個在院病歷質控任務，由科室指定人員，由醫(yī)療組長或質控員負責篩選病歷進行質控；試運行期間，科室要求本科室的每位醫(yī)生每月至少完成2 份病歷予以考評，根據考評結果對醫(yī)生發(fā)送整改意見，之后質量考評部對各科室該項工作完成情況進行考核。由此提高各科室醫(yī)療組長或質控員參與病案質控管理的主動性，有助于推動病案內涵質量管理。

病歷時限監(jiān)控：實時監(jiān)控主要包括入院記錄24小時內完成、首次病程記錄8 小時內完成、首次上級醫(yī)生查房記錄48 小時內完成等書寫時限質控。

3 效果

通過整改，我院健全了相關制度，完善了獎懲方案，并根據實際運行情況每年予以修訂，這大大提高了臨床醫(yī)生參與病歷評比活動及病歷質控的主動性和參與性。

2019 年10 月，我院開始進行病案數(shù)字化翻拍，共完成79 160 份病歷的翻拍工作。通過推行病案信息平臺整合，極大地減少了重復性的人力勞動，使病案管理高效有序；由于完善了病案復印管理流程，患者不再受時間、地點的限制，可隨時隨地通過公眾號預約平臺預約病案復印及寄送服務，方便了患者，住院患者滿意度從2019 年的95.59%上升到2020 年的98.52%。

2020 年2 月，我院全面實行終末病歷線上質控檢查，2020 年11 月嘗試在線上進行病歷質控，有效減少了人員聚集情況，降低了院感風險。專家有針對性地對終末電子病歷質量進行線上打分，2020年2 月—12 月共線上質控評價終末電子病歷990 份，每月病歷質控數(shù)量均保持在90 份左右,通過病案線上質控，可將存在的問題及時反饋給醫(yī)生，實現(xiàn)了病案的閉環(huán)管理，大大提高了病案書寫內涵質量，2020 年病案甲級率由97.74%提升至99.80%。

通過病案數(shù)字化翻拍及線上進行病歷質控，方便了質控專家對病案質控時間、時長、地點的把控，質控專家可自由安排時間和地點在限期內完成病案質控，各項工作效率和病歷質量均得到了明顯的提升。病案質量管理系統(tǒng)的不斷完善，有利于病案質量管理的持續(xù)改進，大大提高了工作效率，線上質控將抽取病歷的時間從4 小時縮短到1 小時，分發(fā)病歷時間從2 小時縮短到1 小時，數(shù)據錄入時間從2 ～ 3 天變?yōu)橹苯酉到y(tǒng)導出報表，既減少了人力，也便于數(shù)據統(tǒng)計和整理。

此外，通過線上病歷質控，還有助于上級醫(yī)師或醫(yī)療組長在患者治療期間充分了解病情，即在患者未出院之前能發(fā)現(xiàn)問題，杜絕隱患發(fā)生。病歷的實時監(jiān)控突破了傳統(tǒng)手工質控的弊端，將信息化技術應用到具體運行病歷的時限質控中，有效地提升了病案質量，提高了病歷利用的及時性和完整性，避免了醫(yī)療隱患。

4 討論

通過構建和完善病案質控系統(tǒng)、健全相關制度、加大培訓力度等，提高了醫(yī)生對病歷質量的重視程度。下一步將采取持續(xù)改進措施以鞏固成績，及時總結和發(fā)揚好的經驗，并將存在的問題帶入到下一步的質量管理工作中，如無紙化病案、提高病案復印預約比例；進一步完善電子病歷的質控模塊，使其更為人性化；加強質控專家計算機操作能力；改善患者出院就醫(yī)體驗等。構架高質量的電子病歷管理系統(tǒng)對于改善醫(yī)療服務質量具有重大的影響，準確、高質量的病案是醫(yī)院質量管理的成果體現(xiàn),更能體現(xiàn)出較高的醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質量。因此,加強病案信息化管理,提高病案管理質量尤為重要。