楊帆 鄒文鋒 王楨 王佩玉 余敏

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis-Related Group System, DRG)是基于出院患者臨床過(guò)程同質(zhì)、資源消耗相近的原則將患者進(jìn)行聚類(lèi)分析，以疾病診斷為主要分組依據(jù)，同時(shí)兼顧手術(shù)、操作以及患者的年齡、并發(fā)癥、伴隨疾病等因素影響，既考慮了疾病的嚴(yán)重程度和復(fù)雜性，又考慮了醫(yī)療需要和醫(yī)療資源消耗量。同組病例可直接比較，不同組病例經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后也可進(jìn)行比較。DRG 能夠?qū)︶t(yī)院的住院服務(wù)進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)，輔助醫(yī)療機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，以便持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。國(guó)內(nèi)目前已應(yīng)用DRG 評(píng)價(jià)工具對(duì)北京地區(qū)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效、醫(yī)院住院服務(wù)、臨床重點(diǎn)?？频冗M(jìn)行了較為成熟的評(píng)價(jià)與分析，采用總權(quán)重、病例組合指數(shù)(Case-Mix Index,CMI)、DRG 組數(shù)、時(shí)間消耗指數(shù)、費(fèi)用消耗指數(shù)、低風(fēng)險(xiǎn)組病死率等指標(biāo)，對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)效率和醫(yī)療安全等方面進(jìn)行綜合績(jī)效評(píng)估，得到廣泛的認(rèn)可與應(yīng)用。四川省將DRG 運(yùn)用于醫(yī)院的精細(xì)化管理，采用DRG 組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、CMI 值評(píng)價(jià)住院醫(yī)療服務(wù)能力，為醫(yī)院服務(wù)能力的提升指明了方向。本研究采集2017 年—2021 年某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院以及四川省2021 年省內(nèi)排名前10位的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院DRG醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)，并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為提高醫(yī)療服務(wù)績(jī)效管理水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于四川省衛(wèi)生信息中心“四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持平臺(tái)”，采集2017 年—2021年三級(jí)甲等綜合醫(yī)院DRG醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)。

1.2 分析方法

四川省DRG 評(píng)價(jià)體系主要從能力、效率、費(fèi)用、安全4 個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中：能力包括DRG 組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、CMI 3 項(xiàng)指標(biāo)，分別代表醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病例覆蓋的疾病組數(shù)、住院服務(wù)總產(chǎn)出和收治病例的技術(shù)難度；效率包括時(shí)間消耗指數(shù)1 項(xiàng)指標(biāo)，表示同類(lèi)疾病住院時(shí)間的長(zhǎng)度；費(fèi)用包括費(fèi)用消耗指數(shù)1 項(xiàng)指標(biāo)，表示治療同類(lèi)疾病費(fèi)用的高低；安全包括中低及以下風(fēng)險(xiǎn)組病死率和標(biāo)化死亡率2 項(xiàng)指標(biāo)，反映病情相對(duì)較輕的病組病例發(fā)生死亡的概率以及醫(yī)院質(zhì)量控制情況。四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持平臺(tái)界定相對(duì)權(quán)重(Relative Weight, RW)值≤0.684 2為輕癥，0.684 2 ＜RW ≤0.947 0 則為一般疾病不伴并發(fā)癥和合并癥，0.947 0 ＜RW ≤1.786 2 則為一般疾病伴有輕微并發(fā)癥和合并癥，1.786 2 ＜RW ≤4.967 6則為較嚴(yán)重疾病伴有輕微或一般并發(fā)癥和合并癥，RW 值＞4.967 6 為嚴(yán)重疾病不伴有或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥和合并癥。數(shù)據(jù)錄入與整理采用Microsoft Off ice Excel 2013，采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 2017 年—2021 年DRG 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)

某院的CIM 值2018 年—2021 年呈逐年上升趨勢(shì)，診斷相關(guān)組數(shù)2017 年—2021 年逐年增加，總權(quán)重2019 年最高，為89 094.97；時(shí)間消耗指數(shù)2017年—2021 年逐漸降低；費(fèi)用消耗指數(shù)2017 年最高，為1.11，2018 年、2019 年、2021 年均為1.05；中低及以下風(fēng)險(xiǎn)組病死率2017 年最高，為0.50‰，2020 年最低，為0.07‰；標(biāo)化死亡率2017 年最高，為7.29‰，2020 年最低，為1.62‰。根據(jù)四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持平臺(tái)數(shù)據(jù)，某院在全省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院排名最高的是2019 年，排在第6名，排名最低的是2021 年，排在第11 名，2021 年全省共58 家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院參加排名。見(jiàn)表1。

表1 某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2017 年—2021 年DRG 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)

2.2 2017 年—2021 年RW 值分布

出院患者5 年均以輕癥為主，RW ≤0.684 2；0.684 2 ＜RW ≤0.947 0 患者分布最多的年份是2019 年，共計(jì)20 273 例；0.947 0 ＜RW ≤1.786 2患者分布最多的年份是2019 年，共計(jì)18 834 例；1.786 2 ＜RW ≤4.967 6 患者2017 年—2021 年例數(shù)逐年增加；RW ＞4.967 6 患者2017 年—2021 年例數(shù)逐年增加。見(jiàn)表2。

表2 某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2017 年—2021 年RW 值分布（例）

2.3 2021 年某院及全省排名前10 的三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的DRG 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)

四川省衛(wèi)生健康數(shù)據(jù)分析與決策支持平臺(tái)排名顯示，某院CMI 值僅高于J 醫(yī)院的1.03；診斷相關(guān)組數(shù)為686 組，排名第5；總權(quán)重為88 521.4，低于A、B、C、E 醫(yī)院；時(shí)間消耗指數(shù)為0.94，高于排名前10 位的醫(yī)院；費(fèi)用消耗指數(shù)為1.05，高于D、E、G、H、I、J 醫(yī)院；中低及以下風(fēng)險(xiǎn)組病死率為0.15‰，高于A、B、C、G、J 醫(yī)院；標(biāo)化死亡率為5.43‰，高于A、C、E、F、J 醫(yī)院。

3 對(duì)策建議

3.1 進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)能力

2017 年—2021 年，該院的CMI 值、診斷相關(guān)組數(shù)都有顯著增加。CMI 值增加至1.08，2021 年在全省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院排名中并列第9 位；診斷相關(guān)組數(shù)增加至686 組，在全省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中排名第6；總權(quán)重為88 521.45，在全省三級(jí)甲等綜合醫(yī)院中排名第5。從縱向比較看，某院醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)中DRG 組數(shù)和總權(quán)重排名較好，但是CMI 值有待提高，表明該院收治疾病的技術(shù)難度還需提高，醫(yī)院應(yīng)該重視各學(xué)科間的均衡發(fā)展，鼓勵(lì)、支持弱勢(shì)學(xué)科，強(qiáng)化優(yōu)勢(shì)學(xué)科，如鼓勵(lì)開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目，開(kāi)展多學(xué)科協(xié)作等。RW ≥1.786 2 為疑難重癥的病例，2017 年—2021 年某院RW 值≥1.786 2 的病例數(shù)逐年增加，2017 年—2021 年某院RW 值≥1.786 2 的出院患者占比逐年增加，由2017 年的10.23%增加到2021 年13.54%，醫(yī)院收治的疑難重癥患者逐漸增加，結(jié)合醫(yī)院三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的定位，為了進(jìn)一步提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力，醫(yī)院還需要提高CMI值，提升技術(shù)水平，擴(kuò)大覆蓋組數(shù)。

3.2 采取措施縮短平均住院日

某院的時(shí)間消耗指數(shù)2021 年處于5 年最低值的0.94，DRG 時(shí)間消耗指數(shù)指某醫(yī)院DRG 組病例平均住院日與該區(qū)域所有醫(yī)院DRG 組病例平均住院日的比值，指數(shù)＜1 說(shuō)明該醫(yī)院平均住院日低于該區(qū)域所有醫(yī)院平均水平。2021 年時(shí)間消耗指數(shù)＜1，低于全省三級(jí)綜合醫(yī)院平均住院日的平均水平，但時(shí)間消耗指數(shù)高于全省DRG 住院醫(yī)療服務(wù)績(jī)效排名前10 的醫(yī)院，縱向比較，該院時(shí)間消耗指數(shù)在縮短，這與該院將平均住院日納入臨床科室的績(jī)效管理有關(guān)。今后醫(yī)院還需要在縮短平均住院日方面加力，采取不斷完善技術(shù)、實(shí)施臨床路徑、開(kāi)展日間手術(shù)等措施，提升其管理水平。

表3 2021 年某院及全省排名前10 位的醫(yī)院DRG 醫(yī)療服務(wù)績(jī)效指標(biāo)

3.3 加強(qiáng)對(duì)人均住院費(fèi)用的管控

隨著DRG/DIP 支付方式改革的到來(lái)，控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療效率和質(zhì)量已成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重要內(nèi)容。DRG 費(fèi)用消耗指數(shù)指某醫(yī)院DRG組病例平均住院費(fèi)用與該區(qū)域所有醫(yī)院DRG 組病例平均住院費(fèi)用的比值，指數(shù)≥1 說(shuō)明該醫(yī)院住院費(fèi)用消耗高于該區(qū)域所有醫(yī)院平均水平。5 年間，醫(yī)院的費(fèi)用消耗指數(shù)均＞1，表示該院的住院費(fèi)用5年均高于同級(jí)別醫(yī)院的平均水平。2021 年該院的費(fèi)用消耗指數(shù)為1.05，在全省同級(jí)別醫(yī)院中排名第7。2021 年某院所在市開(kāi)始進(jìn)行DIP 醫(yī)保支付方式付費(fèi)改革，醫(yī)院將醫(yī)療成本控制做為重點(diǎn)工作，2022 年醫(yī)院提出開(kāi)展“成本控制年”活動(dòng)，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)住院平均費(fèi)用的管理，以減輕患者的住院費(fèi)用。

3.4 提升醫(yī)療安全質(zhì)量

2021 年某院中低及以下風(fēng)險(xiǎn)組病死率為0.15‰，而2017 年的數(shù)據(jù)為0.50‰，2018 年則為0.19‰。2017 年主要由于處于實(shí)施DRG 初期，受編碼準(zhǔn)確性較低的影響。醫(yī)療安全指標(biāo)包括中低及以下風(fēng)險(xiǎn)組病死率和標(biāo)化死亡率。2021 年某院有低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例3 例，患者年齡均在60 歲以上，1 例重癥醫(yī)學(xué)科患者、1 例神經(jīng)外科患者、1 例骨科患者，低風(fēng)險(xiǎn)組的死亡病例與臨床診療過(guò)程的失誤密切相關(guān)，也與病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量密切相關(guān)，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)部門(mén)對(duì)這3 份低風(fēng)險(xiǎn)死亡患者的病歷進(jìn)行了討論分析，發(fā)現(xiàn)3 份病歷均為主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致入組錯(cuò)誤。醫(yī)院還應(yīng)該重視病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)臨床科室相關(guān)人員病歷首頁(yè)填寫(xiě)的培訓(xùn)，醫(yī)療服務(wù)的安全質(zhì)量要常抓不懈。

總之，由于不同地區(qū)各家醫(yī)院的科室設(shè)置與發(fā)展方向都存在差異，將病例進(jìn)行DRG 分組，再運(yùn)用基于DRG 的數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)，對(duì)病例數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)計(jì)，使數(shù)據(jù)具備了可比性，無(wú)論院外橫向與同行機(jī)構(gòu)間還是院內(nèi)縱向不同年份間，其數(shù)據(jù)均可進(jìn)行比較。本研究結(jié)果顯示，基于DRG數(shù)據(jù)指標(biāo)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)，可以客觀、科學(xué)地反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力的優(yōu)勢(shì)與不足，為持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)據(jù)支持。但DRG 在應(yīng)用過(guò)程中也存在一定問(wèn)題，例如分析過(guò)程中未能考慮轉(zhuǎn)科因素，部分新技術(shù)、新業(yè)務(wù)在分組器中未能得到體現(xiàn)，DRG 未能考慮門(mén)診科室和醫(yī)技科室，這些問(wèn)題有待今后進(jìn)一步研究。