程婭楠 張琳娟 梅娜 李俊杰

隨著手術(shù)器械及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)室已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)外科時(shí)代。腔鏡設(shè)備通常儀器精密、價(jià)格昂貴，對(duì)于手術(shù)配合的靈活性和專業(yè)性要求較高，任意環(huán)節(jié)差錯(cuò)都可能影響設(shè)備使用壽命，增加不必要的醫(yī)療成本。有研究表明，2018 年手術(shù)腔鏡設(shè)備維修次數(shù)相比2014 年增加了100%，維修費(fèi)用增加179%，設(shè)備管理措施不嚴(yán)格、設(shè)備培訓(xùn)使用不到位及人為操作不規(guī)范是造成故障的主要原因。因此，科學(xué)、系統(tǒng)地對(duì)腔鏡設(shè)備進(jìn)行精細(xì)管理，對(duì)腔鏡護(hù)理配合人員進(jìn)行規(guī)范化管理，從而提供順暢、安全、高效的護(hù)理配合，是手術(shù)室護(hù)理管理的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究對(duì)陜西省二級(jí)以上醫(yī)院手術(shù)室進(jìn)行調(diào)查，旨在了解陜西省二級(jí)以上醫(yī)院手術(shù)室腔鏡設(shè)備及護(hù)理配合團(tuán)隊(duì)管理現(xiàn)狀，以期為促進(jìn)腔鏡護(hù)理專業(yè)發(fā)展、構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化腔鏡護(hù)理管理體系提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采取目的抽樣法，于2021 年4 月選取陜西省二級(jí)及以上醫(yī)院的護(hù)理管理者進(jìn)行橫斷面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)護(hù)理專科工作≥1 年的在職護(hù)理管理者。問(wèn)卷剔除標(biāo)準(zhǔn)：①填寫不完整；②未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)回；③同一醫(yī)院多次提交。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具

課題組查閱腔鏡管理相關(guān)國(guó)家政策及國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，結(jié)合所在醫(yī)院腔鏡管理情況，形成問(wèn)卷初稿。采用問(wèn)卷初稿預(yù)調(diào)查4 所三級(jí)甲等醫(yī)院后修訂問(wèn)卷，確保問(wèn)卷內(nèi)容能夠真實(shí)反映被調(diào)查對(duì)象情況。修訂后問(wèn)卷經(jīng)課題組再次討論，確定最終問(wèn)卷。問(wèn)卷包含3 個(gè)部分：①一般資料調(diào)查表：包括被調(diào)查醫(yī)院概況，如醫(yī)院等級(jí)、類型、規(guī)模等；②手術(shù)室腔鏡設(shè)備管理調(diào)查表：包括腔鏡設(shè)備數(shù)量、維修方式、維修保養(yǎng)頻率、高頻維修部件、維修成本、設(shè)備信息化管理情況等；③手術(shù)室腔鏡護(hù)理配合團(tuán)隊(duì)調(diào)查表：包括是否有腔鏡護(hù)理配合?？茍F(tuán)隊(duì)、團(tuán)隊(duì)人員相關(guān)情況、是否有?？苹嘤?xùn)、培訓(xùn)相關(guān)情況、團(tuán)隊(duì)現(xiàn)存主要問(wèn)題等。

1.2.2 資料收集方法

課題組編寫統(tǒng)一的問(wèn)卷指導(dǎo)語(yǔ)，通過(guò)線上平臺(tái)進(jìn)行問(wèn)卷發(fā)放。設(shè)置1 名信息聯(lián)絡(luò)員，負(fù)責(zé)問(wèn)卷內(nèi)容填寫的遠(yuǎn)程指導(dǎo)及問(wèn)卷回收后的數(shù)據(jù)整理。所有問(wèn)卷?xiàng)l目均設(shè)置為必答，如有未開(kāi)展項(xiàng)則自動(dòng)跳過(guò)對(duì)應(yīng)條目，以保證問(wèn)卷質(zhì)量。本研究發(fā)放問(wèn)卷82 份，回收有效問(wèn)卷72 份，有效率為87.80%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查陜西省72 所醫(yī)院，其中三級(jí)醫(yī)院16 所，二級(jí)醫(yī)院56 所。三級(jí)醫(yī)院平均擁有診室4.9 間，二級(jí)醫(yī)院平均擁有診室1.9 間；2018 年—2020 年三級(jí)醫(yī)院年平均手術(shù)量為2 466 臺(tái)，二級(jí)醫(yī)院年平均手術(shù)量為474 臺(tái)。72 名調(diào)查對(duì)象中，男3 名，女69 名；年齡29 ～ 55 歲；工作年限5 ～ 24 年；碩士1 名，本科60 名，專科11 名；副主任護(hù)師25 名，主管護(hù)師39 名，護(hù)師8 名。

2.2 手術(shù)室腔鏡設(shè)備管理情況

三級(jí)醫(yī)院手術(shù)室平均擁有腔鏡設(shè)備7 臺(tái)，二級(jí)醫(yī)院2 臺(tái)，其中二級(jí)醫(yī)院(37.50%)實(shí)現(xiàn)信息化管理高于三級(jí)醫(yī)院(31.25%)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。半數(shù)以上醫(yī)院能做到每周進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)，但購(gòu)買正規(guī)廠家維修服務(wù)的不足半數(shù)。72 所調(diào)查醫(yī)院均出現(xiàn)1 次/年以上的非計(jì)劃維修，50.00%的三級(jí)醫(yī)院由護(hù)士進(jìn)行日常維修，二級(jí)醫(yī)院甚至達(dá)到80.36%。導(dǎo)光束、鏡頭及連接線路為二、三級(jí)醫(yī)院非計(jì)劃維修的前3 位高頻部件。手術(shù)腔鏡設(shè)備管理具體情況見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)腔鏡設(shè)備管理情況[n（%）]

2.3 手術(shù)室腔鏡設(shè)備護(hù)理配合團(tuán)隊(duì)情況

二級(jí)醫(yī)院(12.50%)和三級(jí)醫(yī)院(37.50%)手術(shù)室擁有腔鏡?？谱o(hù)理配合團(tuán)隊(duì)總體情況不理想，但超過(guò)一半的醫(yī)院成立意向較高。成立?？婆浜蠄F(tuán)隊(duì)、設(shè)置輔助人員、腔鏡配合相關(guān)培訓(xùn)頻率方面三級(jí)醫(yī)院情況較好，二級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)室腔鏡護(hù)理配合團(tuán)隊(duì)現(xiàn)況[n（%）]

分析了二、三級(jí)醫(yī)院手術(shù)室腔鏡護(hù)理配合團(tuán)隊(duì)成立的阻滯因素，結(jié)果顯示，72 所醫(yī)院提出的阻滯因素排名前3 位的分別是：有資質(zhì)的?？谱o(hù)士短缺、缺少科學(xué)系統(tǒng)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)、?？谱o(hù)士使用模式單一，見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)室腔鏡護(hù)理配合團(tuán)隊(duì)成立的阻滯因素比較[n（%）]

3 討論與建議

3.1 陜西省二級(jí)及以上醫(yī)院手術(shù)室腔鏡設(shè)備管理情況分析

3.1.1 腔鏡設(shè)備信息化管理程度較低

信息化管理有利于對(duì)設(shè)備使用狀態(tài)、管理情況進(jìn)行查詢，增強(qiáng)可追溯性，是提高管理效率和質(zhì)量的關(guān)鍵措施。原國(guó)家衛(wèi)生部印發(fā)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)裝備管理辦法》明確指出，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)依據(jù)全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)醫(yī)療器械儀器設(shè)備分類與代碼，建立本機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)裝備分類，實(shí)行信息化管理。而本研究調(diào)查結(jié)果顯示，實(shí)現(xiàn)腔鏡設(shè)備信息化管理的二、三級(jí)醫(yī)院不足40%，提示二、三級(jí)醫(yī)院手術(shù)室腔鏡設(shè)備管理模式較為落后，可能與西北部地區(qū)整體信息化水平有關(guān)。建議護(hù)理管理者積極探索院校合作、院企合作途徑，加快構(gòu)建腔鏡設(shè)備信息化管理措施。尤其在設(shè)備維修、故障檢測(cè)方面，應(yīng)使用追溯碼，將設(shè)備基本信息、維修保養(yǎng)、報(bào)廢信息等建立質(zhì)控電子檔案，使每臺(tái)腔鏡設(shè)備信息清晰準(zhǔn)確，以方便管理和開(kāi)展工作；在動(dòng)態(tài)信息管理方面，可通過(guò)二維碼對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行管理，通過(guò)動(dòng)態(tài)編輯形式對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行信息追蹤和記錄，便于護(hù)士及時(shí)掌握本科室儀器數(shù)量及運(yùn)行狀態(tài)，提高工作效率。此外，應(yīng)將手術(shù)設(shè)備信息與患者信息相連，實(shí)施數(shù)字化監(jiān)控，對(duì)突發(fā)儀器設(shè)備不良事件予以快速處理與追蹤，從而降低儀器設(shè)備的事故率，以提高患者手術(shù)安全性。

3.1.2 腔鏡設(shè)備保養(yǎng)維修工作尚不規(guī)范

設(shè)備在投入使用過(guò)程中，保養(yǎng)維修至關(guān)重要，通過(guò)保養(yǎng)維修可以有效延長(zhǎng)設(shè)備使用期限，切實(shí)保障設(shè)備的綜合性能。本研究結(jié)果顯示，72 所被調(diào)查醫(yī)院均出現(xiàn)1 次/年以上的非計(jì)劃維修，購(gòu)買正規(guī)廠家維修服務(wù)的不足一半，50%的三級(jí)醫(yī)院由護(hù)士進(jìn)行日常維修，二級(jí)醫(yī)院甚至達(dá)到80.36%。可能是由于目前腔鏡設(shè)備保養(yǎng)維修方面尚未出臺(tái)明確的制度規(guī)范，各家醫(yī)院考慮經(jīng)費(fèi)問(wèn)題，將保養(yǎng)維修工作交由有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士承擔(dān)。若維修人員專業(yè)技術(shù)水平不高，經(jīng)驗(yàn)不足，加上缺少標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，就可能導(dǎo)致保養(yǎng)維修簡(jiǎn)化，設(shè)備存在安全隱患。建議護(hù)理管理者將后維修理念轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防性維修理念，增加預(yù)防性維修，以減少非計(jì)劃維修頻次，秉承保養(yǎng)為主、維修為輔的原則，制定規(guī)范的維修保養(yǎng)流程；同時(shí)建立科學(xué)的設(shè)備管理制度、設(shè)備規(guī)范化操作制度、性能檢驗(yàn)制度，以保障維修保養(yǎng)流程的順利進(jìn)行。在管理方法方面，可設(shè)立腔鏡設(shè)備狀態(tài)庫(kù)，全面記錄設(shè)備的實(shí)際工作狀態(tài)，從而起到一定的比對(duì)作用，提高其性能掌握的實(shí)時(shí)性。在維修人員方面，首先完善維修組織管理、領(lǐng)導(dǎo)人員及相關(guān)人員的共同職責(zé)、設(shè)備事故責(zé)任劃分、人員培訓(xùn)等；其次，有條件者可嘗試培養(yǎng)專業(yè)的腔鏡臨床工程師開(kāi)展日常工作，減少?gòu)S家維修周期長(zhǎng)、成本高，以及醫(yī)護(hù)維修不準(zhǔn)確、不規(guī)范等問(wèn)題。

3.2 二、三級(jí)醫(yī)院手術(shù)室腔鏡設(shè)備配合團(tuán)隊(duì)管理情況分析

3.2.1 腔鏡護(hù)理配合?？苹潭鹊?/p>

腔鏡設(shè)備在手術(shù)室投入使用的階段是其創(chuàng)造價(jià)值的黃金時(shí)期，也是與護(hù)理配合人員工作緊密相關(guān)的環(huán)節(jié)。本調(diào)查顯示，僅有12.50%的二級(jí)醫(yī)院和37.50%的三級(jí)醫(yī)院手術(shù)室擁有腔鏡?？谱o(hù)理配合團(tuán)隊(duì)，但超過(guò)一半的醫(yī)院成立意向較高，有資質(zhì)的專科護(hù)士短缺、使用模式單一是影響腔鏡?？谱o(hù)理配合團(tuán)隊(duì)成立發(fā)展的重要阻滯因素。腔鏡專科護(hù)士管理制度對(duì)提升腔鏡管理水平、降低腔鏡故障率有立竿見(jiàn)影的效果，而成立手術(shù)室腔鏡?？平M是手術(shù)室護(hù)理人力資源的優(yōu)化重組，是達(dá)到?？剖中g(shù)專人配合，技術(shù)規(guī)范化、程序化、專業(yè)化的有效途徑。建議護(hù)理管理者加快推進(jìn)腔鏡護(hù)理配合團(tuán)隊(duì)成立，設(shè)置?？平M長(zhǎng)、副組長(zhǎng)、輪轉(zhuǎn)組員及固定組員，并進(jìn)行?？品謱优嘤?xùn)，促進(jìn)腔鏡護(hù)理配合的高度專業(yè)化。此外，?？平M應(yīng)發(fā)揮核心作用，完善設(shè)備統(tǒng)一協(xié)調(diào)調(diào)度機(jī)制，針對(duì)過(guò)去臨床科室自行購(gòu)買和獨(dú)立使用腔鏡設(shè)備造成的設(shè)備有多個(gè)品牌、器械與之不相匹配等問(wèn)題進(jìn)行協(xié)調(diào)，減少腔鏡手術(shù)多的科室器械嚴(yán)重短缺，而腔鏡手術(shù)少的科室器械使用頻率不高造成嚴(yán)重的資源浪費(fèi)問(wèn)題。

3.2.2 腔鏡設(shè)備護(hù)理培訓(xùn)效果不佳

設(shè)備使用者的知識(shí)和技能尤為重要，因而對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員設(shè)備培訓(xùn)也是設(shè)備管理的重要內(nèi)容。本研究結(jié)果顯示，缺少科學(xué)系統(tǒng)的理論和實(shí)踐培訓(xùn)是腔鏡護(hù)理配合團(tuán)隊(duì)面臨的第2 大問(wèn)題。非計(jì)劃維修的前3 個(gè)高頻部件為導(dǎo)光束、鏡頭及連接線路，這些都是腔鏡配合護(hù)士的主要操作部件，說(shuō)明腔鏡設(shè)備護(hù)理培訓(xùn)效果不佳。因人為導(dǎo)致的設(shè)備故障遠(yuǎn)多于設(shè)備本身的安全事故，這與多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究一致?？赡芘c部分腔鏡護(hù)士未完全掌握腔鏡設(shè)備的正確使用知識(shí)或未按照正確的方法規(guī)范使用有關(guān)。目前臨床常見(jiàn)腔鏡設(shè)備培訓(xùn)方法多為廠家向護(hù)理人員講解、演示設(shè)備的使用和操作規(guī)范，建議護(hù)理管理者多關(guān)注培訓(xùn)方法的真正有效性，并結(jié)合設(shè)備相關(guān)不良事件，對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行改進(jìn)和調(diào)整，以減少因部分醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不認(rèn)真或缺席，僅憑經(jīng)驗(yàn)操作，或是聽(tīng)從其他“有經(jīng)驗(yàn)”的操作者的指導(dǎo)進(jìn)行操作的現(xiàn)象。重視培訓(xùn)后強(qiáng)化記憶，如將腔鏡儀器設(shè)備的操作流程及注意事項(xiàng)分別張貼于使用、運(yùn)送、消毒滅菌等各個(gè)環(huán)節(jié)，增加規(guī)范操作提示，方便大家及時(shí)閱讀。此外，建議相關(guān)部門加快腔鏡?？茍F(tuán)隊(duì)或腔鏡小組的成立，邀請(qǐng)廠家及理論知識(shí)扎實(shí)、經(jīng)驗(yàn)豐富的的臨床工作者，共同構(gòu)建腔鏡設(shè)備配合規(guī)范化培訓(xùn)體系，借助學(xué)會(huì)體系、醫(yī)聯(lián)體模式等為下級(jí)醫(yī)院提供科學(xué)、系統(tǒng)的培訓(xùn)內(nèi)容。