馮麗芬 鄒泉 李濟(jì)賓 董國營 劉尚琪 郭六生 安寧波

公立醫(yī)院去行政化改革旨在通過改變政府對公立醫(yī)院的外部治理模式，構(gòu)建政府對公立醫(yī)院現(xiàn)代治理體系，摒除過度行政管制帶來的弊端，以增強(qiáng)公立醫(yī)院經(jīng)營自主權(quán)，促進(jìn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。公立醫(yī)院去行政化改革一直以來都是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是公立醫(yī)院改革向深層次推進(jìn)的重要推手和事業(yè)單位改革的重要目標(biāo)之一。2000 年，原國務(wù)院體改辦等部門先后下發(fā)了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》和《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實(shí)施意見》，明確提出要使醫(yī)院真正成為自主管理的法人實(shí)體，自此開啟了中國公立醫(yī)院去行政化改革之路。經(jīng)過近20年的理論探索、政策研究和試點(diǎn)城市改革實(shí)踐探索，各地的改革措施逐步顯現(xiàn)出社會效益。衛(wèi)生政策與人類生命健康密切相關(guān)，在政策方案制定和選擇、政策價(jià)值取向和評價(jià)，政策效果、效率的測定方面與其他公共政策相比較，不但需要考慮技術(shù)問題，更需要重視倫理和價(jià)值觀的考量，衛(wèi)生政策的研究范疇也更大，綜合性和復(fù)雜性往往也更大。公立醫(yī)院去行政化政策建議推出以來，相關(guān)研究層出不窮，顯示出很強(qiáng)的研究關(guān)注度。為數(shù)不多的文獻(xiàn)綜述難以從大量龐雜的公立醫(yī)院去行政化研究文獻(xiàn)中清晰地梳理出總體研究概貌，尤其缺乏采用文獻(xiàn)計(jì)量研究等方法進(jìn)行的定量化研究探索。本研究對近20 年來國內(nèi)公立醫(yī)院去行政化改革領(lǐng)域的研究進(jìn)行了文獻(xiàn)計(jì)量分析，采用文獻(xiàn)計(jì)量法和知識圖譜展示了該領(lǐng)域的主要研究內(nèi)容及發(fā)展特征，為我國公立醫(yī)院去行政化改革政策研究和實(shí)踐提供有益參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

文獻(xiàn)來源于中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（中國知網(wǎng)，CNKI）。檢索策略：公立醫(yī)院、去行政化、法人治理。檢索條件：精確。文獻(xiàn)來源時(shí)間：截至2020 年12 月31 日。剔除報(bào)紙、學(xué)術(shù)輯刊、無作者文獻(xiàn)，經(jīng)去重后共檢索到有效文獻(xiàn)871 篇。利用CNKI 可視化統(tǒng)計(jì)分析文獻(xiàn)量和發(fā)文機(jī)構(gòu)；利用NoteExpress（版本：3.5.0.9054）分析文獻(xiàn)類型和來源分布、核心作者；利用Citespace 軟件（版本：5.8.R3）進(jìn)行作者共現(xiàn)分析、機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析、關(guān)鍵詞詞頻和Timeline 分析、突顯詞分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量分析

文獻(xiàn)數(shù)量的變化情況是衡量公立醫(yī)院去行政化研究進(jìn)展的重要指標(biāo)。圖1 中依據(jù)在CNKI 數(shù)據(jù)庫中按照檢索策略得到的871 條文獻(xiàn)記錄繪制了文獻(xiàn)數(shù)量年度分布狀態(tài)圖。從圖中可以看出，第1 篇與公立醫(yī)院去行政化改革相關(guān)的文獻(xiàn)出現(xiàn)在2001 年，隨后文獻(xiàn)量逐步遞增，在2013 年達(dá)到研究高峰，2013 年之后文獻(xiàn)量呈現(xiàn)逐步下降趨勢，但文獻(xiàn)數(shù)量依然維持在相對較高水平。2015 年—2018 年間小幅回升，之后繼續(xù)呈逐步下降趨勢。

圖1 2001 年—2019 年發(fā)文量統(tǒng)計(jì)

2.2 文獻(xiàn)類型和來源分布

全部文獻(xiàn)中，碩士論文166 篇，博士論文30篇，期刊論文675 篇，分別占比19.06%、3.44%和77.50%?？d公立醫(yī)院去行政化改革研究文獻(xiàn)排名前15 位（載文量大于10 篇）的期刊中，核心期刊占比53.33%。《中國醫(yī)院管理》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國醫(yī)院院長》《中國醫(yī)院》和《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》是公立醫(yī)院去行政化領(lǐng)域研究發(fā)文相對集中的來源期刊；《中國醫(yī)院管理》《中華醫(yī)院管理雜志》《中國醫(yī)院》《中國衛(wèi)生事業(yè)管理》《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》《醫(yī)學(xué)與社會》和《中國衛(wèi)生政策研究》8 種期刊為核心期刊，已基本形成了核心期刊群。150 種發(fā)文期刊涉及公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)、公共管理、法學(xué)、社會學(xué)類別，以綜合性期刊為主，發(fā)文期刊類別相對較為集中，反映出公立醫(yī)院去行政化研究的范圍較小，與其他學(xué)科交叉滲透不多。

2.3 核心作者分析

統(tǒng)計(jì)發(fā)文量在4 篇以上的作者，共發(fā)表249 篇文獻(xiàn)，占樣本文獻(xiàn)的28.59%，表明國內(nèi)公立醫(yī)院去行政化研究雖已有一定規(guī)模的核心作者，如顧昕、方鵬騫、熊季霞3 位作者均超過18 篇，但穩(wěn)定的高產(chǎn)核心作者群數(shù)量有限。

2.4 發(fā)文研究機(jī)構(gòu)分析

對2001 年—2020 年研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，期刊發(fā)文量4 篇以上的機(jī)構(gòu)有12 家。其中，華中科技大學(xué)發(fā)文50 篇，占比7.41%；北京大學(xué)累計(jì)發(fā)文27篇，占比4.00%；南京中醫(yī)藥大學(xué)累計(jì)發(fā)文19 篇，占比2.81%；排名前12 位機(jī)構(gòu)的發(fā)文量占總發(fā)文量的21.93%，研究機(jī)構(gòu)具有一定的聚集性。發(fā)文機(jī)構(gòu)類別以大學(xué)、醫(yī)院和研究機(jī)構(gòu)為主體。對學(xué)位論文來源機(jī)構(gòu)進(jìn)行分析，博士論文來源機(jī)構(gòu)前3 名分別為：華中科技大學(xué)、山東大學(xué)和武漢大學(xué)；碩士論文來源機(jī)構(gòu)前3名分別為南京中醫(yī)藥大學(xué)排在第1，華東政法大學(xué)、山東大學(xué)和鄭州大學(xué)并列第2，湖南大學(xué)列第3。

采用Citespace 軟件對目標(biāo)文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)文研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析，生成共現(xiàn)知識圖譜，見圖2，其中共有個(gè)463 節(jié)點(diǎn)、433 個(gè)鏈接，網(wǎng)絡(luò)密度0.004，密度較低，表明各研究機(jī)構(gòu)之間研究合作度比較低。結(jié)合圖2和核心作者分析，3 位高產(chǎn)研究者方鵬騫、顧昕和熊季霞分別來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、北京大學(xué)政府管理學(xué)院和南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院。這3 位研究者是公立醫(yī)院去行政化改革研究領(lǐng)域的高產(chǎn)核心作者，同時(shí)他們所在的研究機(jī)構(gòu)也成為該領(lǐng)域研究成果的高產(chǎn)出機(jī)構(gòu)。高產(chǎn)核心作者帶動(dòng)了機(jī)構(gòu)的研究投入強(qiáng)度，高強(qiáng)度的研究投入也相應(yīng)產(chǎn)出高質(zhì)量的成果。3 位高產(chǎn)核心作者是核心雜志的“?？汀?，并且產(chǎn)生3 個(gè)明顯的研究群體。3 個(gè)研究群體相比較，方鵬騫學(xué)者群體共現(xiàn)連接密度最高，熊季霞學(xué)者群次之，顧昕學(xué)者群最低，說明3 位學(xué)者與其他機(jī)構(gòu)研究的合作度依次降低。

圖2 作者、機(jī)構(gòu)共現(xiàn)可視化分析

2.5 關(guān)鍵詞提取與分析

對采用檢索策略檢出的871 篇相關(guān)文獻(xiàn)應(yīng)用可視化主題網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行關(guān)鍵詞貢獻(xiàn)分析，結(jié)果見圖3 和表1（節(jié)點(diǎn)濾過topN 設(shè)置為每個(gè)時(shí)間切片對象為100）。

圖3 文獻(xiàn)關(guān)鍵詞詞云

表1 文獻(xiàn)核心關(guān)鍵詞和詞頻

關(guān)鍵詞是文獻(xiàn)研究內(nèi)容的高度概括和集中描述。對公立醫(yī)院去行政化改革研究的關(guān)鍵詞進(jìn)行共現(xiàn)分析，能夠挖掘該領(lǐng)域的研究特點(diǎn)和發(fā)展趨勢。對樣本文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共獲得1 041 個(gè)關(guān)鍵詞。從關(guān)鍵詞中遴選出現(xiàn)頻次＞6 次的關(guān)鍵詞，得到2001 年—2020 年公立醫(yī)院去行政化研究前33 個(gè)高頻關(guān)鍵詞。表1 中列出了前20 個(gè)高頻關(guān)鍵詞，“改革”“公益性”和“治理結(jié)構(gòu)”頻次較高，此外，在高頻關(guān)鍵詞中“縣級公立醫(yī)院”是唯一出現(xiàn)的改革主體類型。

在Timeline view 視圖中，相同聚類文獻(xiàn)被放置在同一水平線上。文獻(xiàn)的時(shí)間置于視圖的最上方，越向右時(shí)間越近。通過關(guān)鍵詞萃取聚類名稱，在時(shí)間線視圖中可得到6 個(gè)聚類文獻(xiàn)數(shù)量情況，文獻(xiàn)數(shù)量越多代表聚類領(lǐng)域越重要；同時(shí)還能觀察到6類中文獻(xiàn)的時(shí)間跨度以及某一個(gè)特定聚類研究的興起、繁榮以及衰落過程。6 個(gè)類別中興起最早的是“院長”和“治理結(jié)構(gòu)”，最晚的是“縣級公立醫(yī)院”，研究熱度保持時(shí)間最長的是“治理結(jié)構(gòu)”，最短的是“醫(yī)藥分開”，近期研究熱度較高的是“院長”、“醫(yī)療服務(wù)”和“縣級公立醫(yī)院”。由于Citespace 不支持中文短語的判別，所以無法從標(biāo)題和摘要中提取聚類名稱，僅能夠從關(guān)鍵詞中提取，但可以根據(jù)研究領(lǐng)域背景解讀類別含義。

通過突顯詞變化可以觀察具體研究熱點(diǎn)的變化，可視化burstness 控件中設(shè)置γ 值為0.5，其他參數(shù)默認(rèn)，得到圖4 突顯詞視圖。從圖4 中可以看出關(guān)于公立醫(yī)院去行政化改革研究強(qiáng)度較高(strength＞3)的主題有“事業(yè)單位”“法人治理結(jié)構(gòu)（治理結(jié)構(gòu)）”“公立醫(yī)院改革”“新醫(yī)改”。近期研究熱度較高的主題有“事業(yè)單位”“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”“總會計(jì)師”“去行政化”和“縣級公立醫(yī)院”等。結(jié)合關(guān)鍵詞Timeline view 視圖分析結(jié)果，“事業(yè)單位”“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”“去行政化”和“縣級公立醫(yī)院”是當(dāng)前較為熱點(diǎn)的研究主題。

圖4 突顯詞時(shí)間序列變化

3 討論

3.1 公立醫(yī)院去行政化發(fā)文量情況

自20 世紀(jì)以來，在我國開始建立市場經(jīng)濟(jì)體制的背景下，2000 年國家層面正式出臺擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)、探索公立醫(yī)院法人實(shí)體的政策建議，學(xué)術(shù)界對公立醫(yī)院去行政化問題開展了持續(xù)的研究探索，尤其是2009 年開始，伴隨著我國啟動(dòng)實(shí)施了新一輪深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革（以下簡稱“新醫(yī)改”），高質(zhì)量的研究成果不斷涌現(xiàn)。近年來，在國家政策的不斷推進(jìn)和學(xué)者們的不懈努力下，該研究領(lǐng)域的研究成果在數(shù)量和質(zhì)量方面均取得了很大進(jìn)步，公立醫(yī)院去行政化研究的文章數(shù)量呈現(xiàn)逐年遞增，在2013年達(dá)到高峰，之后文獻(xiàn)量雖呈現(xiàn)下降趨勢，但仍保持在較高區(qū)間。并且高水平論文占比較高，刊載公立醫(yī)院去行政化改革研究文獻(xiàn)排名前14 位（載文量大于10 篇）的期刊及其發(fā)文量統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，核心期刊刊文占比53.33%。另外，通過對文獻(xiàn)類型進(jìn)行分析，碩士論文和博士論文占比22.50%，從一定程度上說明有學(xué)者已經(jīng)將該領(lǐng)域?qū)W術(shù)研究作為其重要的研究方向，成為研究生創(chuàng)新能力培養(yǎng)的選題來源，相關(guān)研究內(nèi)容已具備一定系統(tǒng)性。同時(shí)，通過發(fā)文量時(shí)間分布，可以看出發(fā)文量與國家公立醫(yī)院改革宏觀政策出臺密切相關(guān)，國家一旦出臺醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域改革政策，發(fā)文量隨之快速增長。

3.2 公立醫(yī)院去行政化文獻(xiàn)作者和機(jī)構(gòu)分布情況

我國對公立醫(yī)院去行政化改革研究形成了少量核心研究群體，3 位高產(chǎn)研究者方鵬騫、顧昕和熊季霞分別來自華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院、北京大學(xué)政府管理學(xué)院和南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院。醫(yī)院、高校、研究機(jī)構(gòu)和政府是主要的研究群體，核心作者和研究機(jī)構(gòu)高度相關(guān)，但通過研究機(jī)構(gòu)共現(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，機(jī)構(gòu)間研究合作度不高。通過文獻(xiàn)分類研究發(fā)現(xiàn)，本領(lǐng)域與其他學(xué)科交叉很少，反映出衛(wèi)生政策研究領(lǐng)域尚需多吸納其他領(lǐng)域研究成果。我國公立醫(yī)院去行政化領(lǐng)域的研究者和研究機(jī)構(gòu)多集中于北京、武漢、南京，北京最多，多為科學(xué)研究和醫(yī)療資源眾多、經(jīng)濟(jì)實(shí)力雄厚的城市，能夠?yàn)閷W(xué)術(shù)研究提供充足的人才供給、資金支持和學(xué)術(shù)成果的實(shí)踐土壤。

3.3 公立醫(yī)院去行政化研究熱點(diǎn)及關(guān)鍵詞聚類情況

隨著公立醫(yī)院去行政化改革不斷推進(jìn)，政策制定者逐步深化對內(nèi)外部影響因素的認(rèn)識，研究熱點(diǎn)也在隨之改變。從研究如何建立法人治理制度，到關(guān)注外部補(bǔ)償政策，再到“去行政化”和“再行政化”的討論，最后走向如何構(gòu)建公立醫(yī)院現(xiàn)代治理體系。關(guān)鍵詞詞頻統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，“改革”、“公益性”和“治理結(jié)構(gòu)”頻次最高，說明公立醫(yī)院研究去行政化改革研究對公立醫(yī)院外部公益性和內(nèi)部治理關(guān)注度很高。公立醫(yī)院的公益性是其基本屬性和核心社會功能，保證公益性也是公立醫(yī)院去行政化、法人治理機(jī)構(gòu)改革的核心目標(biāo)之一。醫(yī)院內(nèi)部治理包括醫(yī)院運(yùn)行管理的人、財(cái)、物、技術(shù)、信息、管理架構(gòu)，以“提高醫(yī)院運(yùn)行績效，體現(xiàn)其生產(chǎn)性”為目標(biāo)，通過去行政化改革建立中國特色現(xiàn)代醫(yī)院制度。在高頻關(guān)鍵詞中，“縣級公立醫(yī)院”是唯一出現(xiàn)的改革主體類型，縣級公立醫(yī)院從數(shù)量上來看，占我國公立醫(yī)院的絕對多數(shù)，也是縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的龍頭和主體?？h級公立醫(yī)院是當(dāng)前去行政化改革的重點(diǎn)，但因縣級政府資金統(tǒng)籌能力不足，補(bǔ)償政策缺乏，自身醫(yī)療服務(wù)能力受限，使得縣級公立醫(yī)院成為去行政化改革的難點(diǎn)和痛點(diǎn)，從而引起研究者的關(guān)注。近年來，公立醫(yī)院改革新舉措頻出，2017 年國家全面啟動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，促進(jìn)大醫(yī)院與基層協(xié)作機(jī)制，提高醫(yī)療資源利用效率。2018 年國家組建了醫(yī)療保障局，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保體系的統(tǒng)籌管理，通過醫(yī)保談判和集中采購，藥品耗材價(jià)格大幅降低。2019 年國家啟動(dòng)了三級醫(yī)院績效考核工作，“一把尺子量到底”，促進(jìn)醫(yī)院向管理要效益，推動(dòng)服務(wù)水平提升。2020 年部分省市啟動(dòng)了二級醫(yī)院績效考核工作，不斷擴(kuò)大考核覆蓋面。深圳等地區(qū)開始試點(diǎn)新建公立醫(yī)院“員額管理”，打破編制管理桎梏，加強(qiáng)內(nèi)部績效管理。廣州等地區(qū)全面推行或試點(diǎn)醫(yī)保分值付費(fèi)、按病種付費(fèi)的結(jié)算模式。2021 年國家推出公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見，對公立醫(yī)院提出體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新4 個(gè)“創(chuàng)新”和擴(kuò)容提質(zhì)的總要求。公立醫(yī)院去行政化改革探索之路任重道遠(yuǎn)，切實(shí)有效推進(jìn)中國特色公立醫(yī)院現(xiàn)代治理體系建設(shè)，不僅關(guān)系公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，而且關(guān)系全民健康目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。公立醫(yī)院去行政化作為一項(xiàng)國家層面的宏觀政策，按照公共政策制定程序，理應(yīng)進(jìn)行改革政策實(shí)踐效果階段性評價(jià)，以明確改革政策效果和去向，公立醫(yī)院去行政化改革政策評價(jià)將是下一步研究的重點(diǎn)方向。

3.4 研究不足之處

CNKI 數(shù)據(jù)庫導(dǎo)出數(shù)據(jù)在Citespace 中僅能實(shí)現(xiàn)關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析及作者和機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)分析，不支持共被引分析。去行政化是公立醫(yī)院改革政策目標(biāo)，法人治理制度則是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的政策工具之一，檢索策略僅包含了法人治理方面的文獻(xiàn)，但諸如政府通過社會醫(yī)保購買基本醫(yī)療服務(wù)等政策工具并未納入本研究。