何彩霞 邱冰

基層醫(yī)療衛(wèi)生工作一直以來(lái)都是我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的重要板塊。黨的十九大報(bào)告指出，國(guó)家富強(qiáng)和民族昌盛離不開(kāi)人民的健康。2017 年，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》首次從戰(zhàn)略高度對(duì)健康各領(lǐng)域進(jìn)行了統(tǒng)一的規(guī)劃和指示。2022 年，國(guó)務(wù)院《關(guān)于支持貴州在新時(shí)代西部大開(kāi)發(fā)上闖新路的意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2022〕2 號(hào)）中強(qiáng)調(diào)，大力支持健康貴州建設(shè)，加快市級(jí)醫(yī)院提質(zhì)擴(kuò)能和縣級(jí)醫(yī)院提質(zhì)達(dá)標(biāo)，提升基層衛(wèi)生健康綜合保障能力。近年來(lái)，我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生工作取得突出成績(jī)，但在實(shí)際開(kāi)展過(guò)程中依舊存在一些問(wèn)題。鑒于此，本文對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中存在的問(wèn)題和不足進(jìn)行分析，探討推進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的思路和建議。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本次調(diào)查主要通過(guò)實(shí)地調(diào)研和個(gè)別訪談的形式展開(kāi)。首先，制定相應(yīng)的情況調(diào)查表，通過(guò)實(shí)地調(diào)研，對(duì)貴陽(yáng)市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)開(kāi)展現(xiàn)狀進(jìn)行了解，包括衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員數(shù)量、衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)情況、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老保險(xiǎn)和財(cái)政保障情況等。其次，在6 個(gè)行政區(qū)域內(nèi)各隨機(jī)抽取1 家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對(duì)相關(guān)衛(wèi)生行政管理人員進(jìn)行個(gè)別訪談，進(jìn)一步了解貴陽(yáng)市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作開(kāi)展中存在的不足和難點(diǎn)。另外，查閱相關(guān)統(tǒng)計(jì)年鑒及文獻(xiàn)，以補(bǔ)充相關(guān)資料并加以完善，將其結(jié)果進(jìn)行整理、歸納和總結(jié)，形成具有針對(duì)性的建議和措施。

1.2 分析方法

對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行歸納和整理。首先，將數(shù)據(jù)資料錄入Excel 表格作統(tǒng)計(jì)分析；其次，對(duì)訪談資料和其他補(bǔ)充信息作描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷回收情況

調(diào)查問(wèn)卷共包括3 個(gè)部分，首先是調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)特征，其次是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)置及其人員等基本情況，最后是對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)放性建議。本次調(diào)查以貴陽(yáng)市基層衛(wèi)生行政人員為調(diào)查對(duì)象，隨機(jī)發(fā)放64 份調(diào)查問(wèn)卷，回收64份問(wèn)卷，回收率為100%，剔除不合格問(wèn)卷3 份，得到有效問(wèn)卷61 份，有效率為95.31%。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生人員數(shù)量

貴陽(yáng)市為貴州省省會(huì)城市，轄1 個(gè)縣級(jí)市、6個(gè)行政區(qū)及3 個(gè)縣。全市共有1054 個(gè)行政村、90個(gè)社區(qū)、32 個(gè)鄉(xiāng)、45 個(gè)鎮(zhèn)。截至2020 年，貴陽(yáng)市常住人口為497.14 萬(wàn)人，年出生率為13.44‰，死亡率為5.15‰，自然增長(zhǎng)率為8.29‰，城鎮(zhèn)化率達(dá)76.13%。當(dāng)前，貴陽(yáng)市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員情況見(jiàn)表1。

表1 貴陽(yáng)市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員情況

2.3 基層衛(wèi)生人員結(jié)構(gòu)

市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中，大專學(xué)歷的人員比重最大，占比為43.71%，中專及以下學(xué)歷的人員占比為30.64%，本科生學(xué)歷占比為25.21%，但研究生及以上學(xué)歷的衛(wèi)生人員數(shù)量非常少，僅占0.43%。由此可見(jiàn)，本市基層衛(wèi)生人員的整體學(xué)歷層次偏低，見(jiàn)表2。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員結(jié)構(gòu)（人）

2.4 基層衛(wèi)生人員執(zhí)業(yè)情況

持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的基層衛(wèi)生人員占總數(shù)的24.54%，其中，村衛(wèi)生室和衛(wèi)生服務(wù)站中執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的數(shù)量遠(yuǎn)低于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務(wù)中心。由此可見(jiàn)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中衛(wèi)生人員的執(zhí)業(yè)情況尚有改善的空間。見(jiàn)表3、表4。

表3 村衛(wèi)生室和衛(wèi)生服務(wù)站人員執(zhí)業(yè)情況

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務(wù)中心人員執(zhí)業(yè)情況

2.5 基層衛(wèi)生人員福利保障

村衛(wèi)生室衛(wèi)生人員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的情況良好，占比為72.69%，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站衛(wèi)生人員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的情況不太理想，占比為39.48%。在財(cái)政保障方面，由財(cái)政全額保障的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務(wù)中心數(shù)量比較少，而無(wú)財(cái)政保障的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)卻占多數(shù)。見(jiàn)表5、表6。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員參加養(yǎng)老保險(xiǎn)情況[人(%)]

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財(cái)政保障情況[個(gè)(%)]

2.6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)辦醫(yī)形式

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè)性質(zhì)包括政府籌建、租賃及個(gè)人自建。其中，政府籌建的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量最多，租賃和個(gè)人自建的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)較少。見(jiàn)表7。

表7 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)情況(個(gè)）

3 存在的問(wèn)題

3.1 人員素質(zhì)有待提升

本次調(diào)查中，從學(xué)歷結(jié)構(gòu)來(lái)看，基層衛(wèi)生人員的整體學(xué)歷層次有待提升，本科和研究生及以上學(xué)歷人員所占比例較小，僅為25.65%，大專和中專及以下學(xué)歷人員所占比例較大，為總數(shù)的74.35%。從執(zhí)業(yè)情況來(lái)看，基層衛(wèi)生人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)情況不太理想，擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證的衛(wèi)生人員數(shù)量只有24.54%，不到總數(shù)的1/4，而無(wú)證及其他類型的衛(wèi)生人員則占到總數(shù)的20.93%。此結(jié)果與其他地區(qū)普遍存在的現(xiàn)象一致，基層衛(wèi)生人員的學(xué)歷層次較低，專業(yè)技術(shù)水平不高。醫(yī)務(wù)人員不愿意回到基層工作，一是因?yàn)榛鶎影l(fā)展水平有限，衛(wèi)生人員的職業(yè)發(fā)展空間會(huì)受到限制，例如在職稱評(píng)定和晉升渠道方面及在教育培訓(xùn)和學(xué)習(xí)進(jìn)修方面都有可能受到約束；二是因?yàn)榛鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的薪資待遇和福利水平較低，衛(wèi)生人員的收入和績(jī)效得不到有效保障；三是因?yàn)榛鶎庸ぷ鳝h(huán)境較差，工作條件艱苦，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配套設(shè)施不完善，這涉及醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的合理性問(wèn)題。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生管理體制機(jī)制有待改善

通過(guò)對(duì)本次訪談結(jié)果的提煉和總結(jié)發(fā)現(xiàn)，貴陽(yáng)市基層醫(yī)療衛(wèi)生管理體制機(jī)制有待進(jìn)一步優(yōu)化。第一，基層衛(wèi)生服務(wù)的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)同性較差。三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)在實(shí)際運(yùn)行的過(guò)程中出現(xiàn)松散脫節(jié)、各自為政的局面，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)功能定位模糊，職能履行不到位，分工協(xié)作機(jī)制難以貫徹落實(shí)，“縣醫(yī)縣辦、鄉(xiāng)醫(yī)鄉(xiāng)辦、村醫(yī)村辦”的衛(wèi)生管理舊制仍在繼續(xù)延用。第二，三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)出現(xiàn)無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的不良現(xiàn)象。分級(jí)診療制度執(zhí)行不到位，雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制推行不順暢，個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在推諉病人的現(xiàn)象。第三，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理體系尚未健全?！耙钥h帶鄉(xiāng)，以鄉(xiāng)促村”的發(fā)展目標(biāo)實(shí)現(xiàn)尚需時(shí)日，基層信息孤島的存在也從一定程度上阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的聯(lián)通共享，上級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)與衛(wèi)生行政部門(mén)監(jiān)管不到位。

3.3 財(cái)政保障機(jī)制不全

本次調(diào)查中，從養(yǎng)老保險(xiǎn)參保情況來(lái)看，村衛(wèi)生室和衛(wèi)生服務(wù)站人員的參保率為68.54%，參保情況良好，從財(cái)政保障情況來(lái)看，由財(cái)政全額保障的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生服務(wù)中心占其總數(shù)的11.38%，所占比例較小，而無(wú)財(cái)政保障的占53.89%。通常來(lái)說(shuō)，由財(cái)政全額保障的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠很好地確保衛(wèi)生人員的薪酬水平，財(cái)政部分保障的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本上能夠維持正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而無(wú)財(cái)政保障的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)和發(fā)展得不到完全的保障?？h級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室本應(yīng)該是緊密聯(lián)系、互為補(bǔ)充、相互協(xié)調(diào)的關(guān)系，但在現(xiàn)行管理體系下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通常服從屬地管理，縣（市）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)一般不直接參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員調(diào)動(dòng)、財(cái)政資金和物資配備也沒(méi)有直接管轄權(quán)，僅對(duì)其進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作協(xié)調(diào)。由于缺乏統(tǒng)一的調(diào)控和監(jiān)管，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系不緊密，三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)之間的縱向聯(lián)系也不夠。

3.4 辦醫(yī)形式過(guò)于單一

本次調(diào)查中，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要以政府籌建為主，占比為73.16%，租賃的比例為12.02%，個(gè)人自建的比例為14.81%，后兩者所占比例較小?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)和管理始終堅(jiān)持以政府為主導(dǎo)，在保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的社會(huì)性、公益性和服務(wù)性的前提下，鼓勵(lì)和支持多種模式的聯(lián)合辦醫(yī)。通過(guò)調(diào)查，該市部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室普遍存在個(gè)人承包、租賃和出租的現(xiàn)象，基層辦醫(yī)的弊病和局限也逐漸凸顯，而多種模式聯(lián)合辦醫(yī)可以改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)各自為陣、分散經(jīng)營(yíng)的局面，促進(jìn)集團(tuán)化、集約化發(fā)展。多種形式辦醫(yī)并不意味著政府職能在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的弱化，而是轉(zhuǎn)變政府職能，逐步實(shí)現(xiàn)管辦分離，政府在公共衛(wèi)生投入、醫(yī)療保障供給、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等方面依然扮演著重要的角色。鼓勵(lì)社會(huì)力量的參與和民間資本的投入，激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的彈性和發(fā)展動(dòng)力，可在提高經(jīng)濟(jì)效益的同時(shí)獲得良好的社會(huì)效益。

4 對(duì)策及建議

4.1 提高基層衛(wèi)生人員素質(zhì)

首先，鼓勵(lì)基層衛(wèi)生人員“走出去”，建立和完善繼續(xù)教育和培訓(xùn)制度。一方面，可以和醫(yī)學(xué)院校進(jìn)行合作，挑選一部分在職人員到高校進(jìn)修和學(xué)習(xí)，提高衛(wèi)生人員的服務(wù)能力、技術(shù)水平和專業(yè)素質(zhì)；另一方面，推行逐級(jí)培訓(xùn)的制度，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院再根據(jù)村衛(wèi)生室的實(shí)際需求進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。其次，制定優(yōu)惠政策將衛(wèi)生人才“引進(jìn)來(lái)”。一方面，貫徹落實(shí)“定點(diǎn)招生、定向培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)”的人才培養(yǎng)政策，充實(shí)農(nóng)村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的人才儲(chǔ)備；另一方面，制定合理的優(yōu)惠政策，吸引優(yōu)秀人才入駐基層，保障衛(wèi)生人員的基本工資水平，重視人員的編制問(wèn)題、職稱晉升和福利待遇等。第三，以“黔醫(yī)人才計(jì)劃”等項(xiàng)目為重要載體，積極探索基層人才培養(yǎng)和素質(zhì)提升的路徑。只有高度重視人才隊(duì)伍的建設(shè)和人員結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，才能提高衛(wèi)生人員的醫(yī)療服務(wù)能力和技術(shù)水平，從而促進(jìn)基層衛(wèi)生事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展。

4.2 完善管理體制

首先，針對(duì)當(dāng)前三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的松散和脫節(jié)現(xiàn)象，應(yīng)該重視衛(wèi)生資源的整合，加強(qiáng)三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)的縱向聯(lián)系。村衛(wèi)生室主要負(fù)責(zé)常見(jiàn)病和多發(fā)病的防治，縣級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主要提供預(yù)防、醫(yī)療及保健等服務(wù)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)中應(yīng)該起到樞紐和銜接的作用，有效促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)向一體化、制度化、規(guī)范化管理過(guò)渡。其次，針對(duì)三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)之間無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)的現(xiàn)象，應(yīng)該引導(dǎo)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，既要有競(jìng)爭(zhēng)又要有合作。通過(guò)加強(qiáng)分級(jí)診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，有序促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的綠色轉(zhuǎn)診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的整合、衛(wèi)生信息的共享及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉。第三，建立科學(xué)化、規(guī)范化的基層衛(wèi)生管理體系，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一的規(guī)劃和管理。關(guān)鍵在于構(gòu)建結(jié)構(gòu)合理、功能完善、設(shè)置規(guī)范的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通，著力提升基本公共衛(wèi)生信息化水平，并嚴(yán)格落實(shí)基層衛(wèi)生服務(wù)的調(diào)控和監(jiān)管機(jī)制。

4.3 建立補(bǔ)償機(jī)制

首先，建立合理的補(bǔ)償機(jī)制，加大對(duì)基層衛(wèi)生事業(yè)的投入和支持力度，從根源上緩解基層衛(wèi)生資源匱乏的問(wèn)題。可以通過(guò)財(cái)政投入、多渠道融資、部門(mén)間合作等方式實(shí)現(xiàn)。在此基礎(chǔ)上，將財(cái)政政策向貧困地區(qū)和邊遠(yuǎn)落后地區(qū)適度傾斜，因地制宜地對(duì)衛(wèi)生人員、醫(yī)院床位、醫(yī)療器械等衛(wèi)生資源進(jìn)行合理的配置。其次，在財(cái)政政策的支持下，應(yīng)該完善醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和衛(wèi)生人員的福利待遇。要保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，需在服務(wù)提供、設(shè)備購(gòu)置、設(shè)施建設(shè)等方面給予支持；保障醫(yī)務(wù)人員的工資水平和福利待遇，拓展其職業(yè)發(fā)展空間，以調(diào)動(dòng)其工作積極性，真正為基層留住人才。第三，以《國(guó)務(wù)院關(guān)于支持貴州在新時(shí)代西部大開(kāi)發(fā)上闖新路的意見(jiàn)》中“研究以清單式批量申請(qǐng)授權(quán)方式，依法依規(guī)賦予貴州更大改革自主權(quán)”“中央財(cái)政繼續(xù)加大對(duì)貴州均衡性轉(zhuǎn)移支付”等指示為契機(jī)，合理建立補(bǔ)償機(jī)制，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置，爭(zhēng)取適度政策傾斜，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。

4.4 創(chuàng)新辦醫(yī)模式

首先，充分發(fā)揮三級(jí)公立醫(yī)院的引領(lǐng)作用。以公立醫(yī)院為主導(dǎo)開(kāi)展協(xié)作、聯(lián)動(dòng)及支持模式試點(diǎn)工作，推動(dòng)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療服務(wù)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等領(lǐng)域與公立醫(yī)院進(jìn)行合作，積極引導(dǎo)社會(huì)力量參與公立醫(yī)院的改制重組。其次，充分支持社會(huì)辦醫(yī)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)因其先天局限性，只依靠政府財(cái)政支出發(fā)展速度相對(duì)緩慢，因此，應(yīng)多渠道籌措資金為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注入發(fā)展動(dòng)力。一方面，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)院給予政策支持，在用地、稅收、審批等方面給予一定的優(yōu)惠政策，正確引導(dǎo)社會(huì)辦醫(yī)和公立醫(yī)院的有序競(jìng)爭(zhēng)和合作。另一方面，創(chuàng)新投資和融資渠道，鼓勵(lì)民間資本的積極參與，滿足人民日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生服務(wù)和健康需求。創(chuàng)新固有的辦醫(yī)模式，有利于激活基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展動(dòng)力，在堅(jiān)持公有制為主導(dǎo)的前提下，積極尋求多途徑的聯(lián)合辦醫(yī)模式，既充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，又促進(jìn)政府職能的轉(zhuǎn)變，真正使改革的成果惠及廣大基層。