夏輝 宋學(xué)茹 田文艷 白曉紅 王剛 楊曉惠 董海偉

OP 是異位妊娠的一種特殊類型,輔助生殖技術(shù)中異位妊娠的發(fā)生率明顯高于自然妊娠。其發(fā)生率約為EP 的0.5%～3%［1］。由于經(jīng)陰道超聲和卵巢組織學(xué)檢查的發(fā)展,OP 的報告發(fā)病率越來越高。早期OP 常被超聲誤診為黃體或輸卵管妊娠,OP 破裂可引起腹痛、大出血甚至休克。因此,早期和準確的診斷可以預(yù)防OP 破裂產(chǎn)生嚴重的后果,對預(yù)防OP 破裂并發(fā)癥有至關(guān)重要的意義。由于OP 患者臨床癥狀非特異性,且對其超聲特征了解不足,術(shù)前準確診斷OP 有相當大的難度。本文報道了1 例于本院采用陰道超聲診斷FET 術(shù)后雙側(cè)卵巢妊娠的病例,行急診手術(shù),患者未出現(xiàn)OP破裂及失血性休克等嚴重并發(fā)癥,患者術(shù)后恢復(fù)良好。總結(jié)本例FET 術(shù)后雙側(cè)卵巢妊娠危險因素及診療經(jīng)過?，F(xiàn)整理報告如下。

1 臨床資料

患者,女,28 歲,月經(jīng)規(guī)律,孕0 產(chǎn)0,既往有肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎史,抗結(jié)核治療1 年。因“原發(fā)不孕4 年+”于本院生殖醫(yī)學(xué)中心助孕,助孕前診斷性刮宮病理診斷為增殖期內(nèi)膜,促排卵方案為1/2GnRH中長方案,共獲卵24 枚,受精方式為IVF,受精11 枚,優(yōu)質(zhì)胚胎5 枚,為預(yù)防卵巢過度刺激,行胚胎冷凍。取卵后15 d 患者月經(jīng)來潮,行自然周期FET,右側(cè)卵巢排卵后,移植2 枚8 細胞2 級胚胎,移植當日經(jīng)陰道超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚13 mm,內(nèi)膜形態(tài)為B 型,內(nèi)膜下血流2 級。移植術(shù)后第11 天、第13 天、第16 天、第18 天、第25 天血清β-HCG 分別為：6.29、8.77、42.30、156.30、2731.86 mIU/ml,移植術(shù)后25 d 本中心陰道超聲檢查所見：子宮內(nèi)膜厚約7 cm,宮內(nèi)未見妊娠囊。左側(cè)卵巢大小約33 mm×20 mm,其內(nèi)可見囊區(qū),大小18 mm×17 mm×14 mm,壁厚,呈中高回聲,可見條狀血流信號；右側(cè)卵巢大小約39 mm×19 mm,其旁可見不均質(zhì)回聲包塊,大小24 mm×23 mm×23 mm,邊界不清,形態(tài)不規(guī)則,與右側(cè)卵巢分界不清,內(nèi)似可見囊區(qū),直徑3 mm,其內(nèi)可見條狀血流信號,探頭輕加壓后二者位置未見明顯變化；直腸窩可見液性暗區(qū),深24 mm。超聲診斷提示：左側(cè)卵巢厚壁囊區(qū)(考慮卵巢妊娠)；右側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)包塊(右側(cè)附件異位妊娠可能)；盆腔積液(見圖1)。結(jié)合病史、血HCG 及輔助檢查,考慮異位妊娠,急診手術(shù),行腹腔鏡探查+雙側(cè)卵巢異位妊娠病灶清除術(shù)(見圖2),術(shù)中可見子宮稍飽滿,外形規(guī)則,表面光滑；雙側(cè)輸卵管外觀均無明顯異常,傘端均開放,清理子宮直腸陷窩積血約50 ml 后,見左側(cè)卵巢增大飽滿,左側(cè)卵巢可見直徑約30 mm 的病灶,表面可見破口及活動性出血,破裂口處可見絨毛樣組織溢出,右側(cè)卵巢亦增大飽滿,可見直徑20 mm 黃體,表面有血塊附著,清理火山口樣破口,內(nèi)可見絨毛組織,按計劃行雙側(cè)卵巢EP 病灶清除術(shù),術(shù)中出血50 ml,手術(shù)順利。術(shù)后經(jīng)抗炎補液對癥支持治療,一般情況良好,術(shù)后4 d 無特殊不適予出院。術(shù)后病理回報：(左側(cè)卵巢)檢材于血凝塊中見滋養(yǎng)葉細胞,符合EP,(右側(cè)卵巢)檢材于血凝塊中偶見滋養(yǎng)葉細胞、絨毛,符合異位妊娠。術(shù)后4 d 復(fù)查血清β-HCG：269 mIU/ml,出院1 個月后復(fù)查血清β-HCG＜5 mIU/ml。半年后自然宮內(nèi)妊娠,現(xiàn)孕10 周。

2 討論

OP 是指妊娠囊植入卵巢并生長、發(fā)育。OP 在自然受孕人群中的發(fā)病率為1/(7000～70000)［2］。據(jù)報道,ART 是異位妊娠發(fā)生的獨立危險因素。ART 后OP 的發(fā)生率增高,體外受精胚胎移植技術(shù)(IVF-ET)后OP的發(fā)生率為0.3%,占IVF 所致異位妊娠的6%［3,4］。Nivin［5］認為相比自然妊娠,ART 后妊娠的監(jiān)測會更早、更頻繁,所以O(shè)P 早期發(fā)現(xiàn)率可能性更高,這可能是OP 的發(fā)生率高于自然受孕的原因之一。既往文獻報道的OP 為單側(cè)卵巢妊娠或者為復(fù)合妊娠。同時種植于兩側(cè)卵巢的異位妊娠則更為罕見,在IVF-ET 后的發(fā)生雙側(cè)卵巢妊娠案例尚未見報道。

OP 的一般危險因素包括：宮內(nèi)節(jié)育器、腹部、盆腔內(nèi)手術(shù)史、既往異位妊娠病史、不育史、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔內(nèi)炎性疾病(輸卵管炎、盆腔炎)、ART、生殖器結(jié)核［4］。本例患者曾有肺結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎病史,在促排卵周期前進行的診斷性刮宮及經(jīng)陰道超聲檢查未見盆腔可疑結(jié)核病灶,手術(shù)中也未發(fā)現(xiàn)盆腔內(nèi)結(jié)核病灶。2017 年國內(nèi)報道的4 例IVF-ET患者中,其中2 例有肺結(jié)核、腸結(jié)核病灶切除及肺結(jié)核病史［6］。2018 年國內(nèi)報道了1 例雙側(cè)輸卵管切除術(shù)后卵巢妊娠,該患者肺結(jié)核合并左側(cè)輸卵管結(jié)核,手術(shù)切除左側(cè)輸卵管后,左側(cè)卵巢妊娠［7］；2021 年文獻報道了1 例多次異位妊娠的病例,該病例患有血行播散性結(jié)核［8］；以上研究同時指出盆腔內(nèi)結(jié)核病史可能是異位妊娠的危險因素。盆腔內(nèi)結(jié)核可能多合并子宮內(nèi)膜結(jié)核,使宮腔內(nèi)環(huán)境改變,從而導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生,但其具體機制尚待進一步研究。

IVF-ET 術(shù)后OP 的病因尚不明確。通過查閱既往文獻,其可能的原因及機制為：在促排卵周期中,使用促排卵藥物使血清中激素濃度增加,卵巢過度刺激,血清雌二醇/孕酮(E2/P)比值改變,從而增加子宮平滑肌收縮敏感性,干擾了輸卵管蠕動,促使受精卵逆行種植于卵巢［9］。Seshadri 等［10］研究表明：ART 取卵操作后卵巢表面遺留針孔、排卵后卵巢表面的破口、卵巢表面瘢痕會增加異位妊娠發(fā)生,故猜測,本病例右側(cè)卵巢妊娠可能是通過排卵后破口進入卵巢,術(shù)中也發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢異位妊娠病灶位于黃體旁,而左側(cè)卵巢妊娠可能是通過取卵后卵巢表面瘢痕處進入卵巢。Ishihara 等［11］認為IVF-ET 單個胚胎移植、囊胚移植而非卵裂期胚胎移植可降低異位妊娠的發(fā)生,本例患者為卵裂期的雙胚胎移植后發(fā)生的OP,作者認為本例發(fā)生雙側(cè)卵巢妊娠的原因可能與此相關(guān)。既往文獻認為新鮮周期胚胎移植比冷凍胚胎移植更容易發(fā)生異位妊娠,冷凍胚胎移植周期更接近于自然妊娠生理情況,但2020 年一項研究認為,新鮮周期與冷凍周期的異位妊娠無統(tǒng)計學(xué)差異［12,13］。本病例為冷凍周期后的異位妊娠,新鮮周期與冷凍周期與異位妊娠是否有相關(guān)性,還需進一步研究。此外,移植時宮腔操作對子宮及宮頸的刺激、推注胚胎培養(yǎng)液的壓力和位置,均可導(dǎo)致卵巢妊娠的發(fā)生［14］。

過去,OP 術(shù)前診斷相對困難是因為其臨床表現(xiàn)與輸卵管異位妊娠相似,均為閉經(jīng),不規(guī)律的陰道出血,腹痛及附件包塊。當受精卵在卵巢內(nèi)生長時,很可能發(fā)生早期破裂,破裂前無特異性臨床表現(xiàn)。OP 的診斷標準符合Spiegelberg 標準［15］：a.同側(cè)輸卵管必須完整并與卵巢分離；b.胚囊必須位于卵巢；c.卵巢和胚囊應(yīng)通過卵巢韌帶與子宮相連；d.胚囊壁必須與卵巢組織相連接。然而,OP 經(jīng)常被誤診為TP 或破裂的囊性腫塊,卵巢表面被白膜覆蓋,缺乏肌纖維,卵巢內(nèi)部由疏松結(jié)締組織和大量血管組成,因此,OP 破裂出血量大,容易造成循環(huán)衰竭,明確診斷需依靠手術(shù)和病理檢查［16］。

OP 患者的β-HCG 水平高于TP 患者,OP 破裂常伴有高β-HCG 水平,可能是卵巢組織血管增多促進了胚胎的發(fā)育。據(jù)報道,經(jīng)陰道超聲結(jié)合血清β-HCG 檢測診斷異位妊娠的敏感性接近96%,特異性為97%［17］。

卵巢妊娠的超聲表現(xiàn)為宮腔內(nèi)未見明確胚胎影像,卵巢內(nèi)可見孕囊回聲。卵巢妊娠早期的超聲表現(xiàn)與黃體囊腫、輸卵管異位妊娠相似,容易誤診。最容易與卵巢妊娠混淆的為厚壁囊腫及低回聲樣黃體,二者均位于卵巢內(nèi),但卵巢妊娠的囊壁回聲要高于黃體回聲,卵巢妊娠的囊壁血流信號為局灶性,而黃體為典型的環(huán)狀及半環(huán)狀血流信號；早期典型的輸卵管妊娠表現(xiàn)為卵巢旁的包塊,與卵巢分界清晰,內(nèi)見厚壁囊區(qū),診斷相對容易,但部分患者因輸卵管粘連,與卵巢關(guān)系密切,探頭加壓后,包塊與卵巢組織運動一致,難以區(qū)分異位妊娠病灶的位置,給術(shù)前診斷帶來難度。有研究顯示約半數(shù)的患者被誤診輸卵管異位妊娠。如果厚壁囊區(qū)內(nèi)出現(xiàn)卵黃囊及胎芽及心管搏動,只要超聲醫(yī)師仔細檢查,應(yīng)該能避免異位妊娠的漏診。據(jù)報道,OP異位妊娠囊破裂率高于輸卵管異位妊娠組,因為輸卵管異位妊娠術(shù)前診斷相對容易,而未破裂OP 的漏診或誤診更常見。由于聲像圖上相似的表現(xiàn),很難區(qū)分OP破裂與TP 破裂或黃體破裂［18］。

結(jié)合本病例,認為術(shù)前檢查需注意以下幾點：①停經(jīng)、血HCG 升高者伴或不伴陰道不規(guī)則出血及腹痛者,若宮內(nèi)及雙側(cè)卵巢旁均未見明確胚胎影像,需仔細觀察雙側(cè)卵巢內(nèi)部的回聲情況,避免漏診卵巢妊娠。②行輔助生殖技術(shù)后的妊娠患者,在新鮮周期移植時,因雙側(cè)卵巢內(nèi)黃體數(shù)量較多且伴有盆腔積液,應(yīng)結(jié)合移植胚胎數(shù)目,逐個觀察雙側(cè)卵巢內(nèi)黃體的情況,排除卵巢妊娠的可能,對于可疑患者,酌情動態(tài)觀察。凍融胚胎移植時,還需要確定移植胚胎術(shù)及移植周期內(nèi)是否有卵巢排卵的情況,若有排卵,需注意鑒別排卵一側(cè)的黃體與妊娠囊,提高診斷的準確性。

本例患者通過超聲檢查及患者的β-HCG 水平較早的識別OP,及時手術(shù)處理,避免發(fā)生嚴重的破裂出血。因此,把握OP 與其他異位妊娠的鑒別要點,早期、準確診斷OP 具有十分重要的臨床意義。

OP 的治療,美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會建議在任何疑似OP 的病例中進行手術(shù)干預(yù)。對懷疑異位妊娠的病例行腹腔鏡探查［19］。早期診斷OP 常用的手術(shù)方式是腹腔鏡下卵巢楔形切除術(shù)；對于診斷較晚且伴有嚴重出血的病例,需要行卵巢切除術(shù)或輸卵管-卵巢切除術(shù)。本病例診斷較早,患者尚未出現(xiàn)卵巢破裂及大量出血情況,行腹腔鏡下卵巢病灶切除。選擇手術(shù)方式時需將保留患者的生育能力作為重要考量因素。另外需要注意的是,手術(shù)治療一側(cè)異位妊娠過程中一定要仔細探查對側(cè)附件的情況,以免漏診。2019 年文獻報道［20］了1 例IVF 后左側(cè)卵巢妊娠,手術(shù)切除病灶,1 周后發(fā)現(xiàn)右側(cè)輸卵管妊娠,此患者在一周內(nèi)患者進行兩次手術(shù)。近年來,少量個案報道了OP 藥物保守治療［21,22］。藥物治療可避免卵巢組織的切除、盆腔粘連,有利于并保護患者的生育功能。甲氨蝶呤(MTX)是應(yīng)用最廣泛的藥物。OP 在＜6 孕周,妊娠囊＜30 cm且無心管搏動時,可使用MTX 治療,需嚴密監(jiān)測血HCG 及異位妊娠包塊的變化,必要時轉(zhuǎn)手術(shù)治療［22］。目前,手術(shù)治療OP 仍是主要治療方式。

綜上所述,隨著OP 發(fā)生率逐漸升高,了解OP 的危險因素,明確與其他病變包塊的鑒別診斷,及時有效的臨床干預(yù)十分重要。早期、準確診斷OP,盡早地為臨床提供診療依據(jù)。有利于保留患者的生育能力,避免出現(xiàn)危機患者生命的嚴重并發(fā)癥,提高臨床預(yù)后。