王麗俊 魏楠 寧玉賢 李靜 錢學翰

遠視是兒童常見的屈光不正。學齡前兒童以低度遠視為主[1]，3～6 歲兒童高度遠視患病率2.5%～4.2%[2-3]。高度遠視不但與視力低下有關，還易導致弱視、調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視和雙眼視功能異常等[3-5]。幾項縱向研究已報道遠視兒童屈光度的長期變化[6-7]。有研究表明高度遠視兒童屈光度年均降低幅度高于低度遠視兒童[7]。為進一步探究學齡前高度遠視和低度遠視兒童的屈光發(fā)育速度，本研究納入學齡前高度遠視和低度遠視兒童隨訪1 年的臨床資料，從屈光度和眼生物學參數(shù)方面來觀察兒童屈光發(fā)育的特點。

1 對象與方法

1.1 對象

納入標準：①高度遠視球鏡度＞+5.00 D，低度遠視球鏡度為+0.50～+3.00 D；②雙眼球鏡度相差＜+1.50 D；③雙眼散光≤-2.00 D。排除標準：①其他眼部疾病，如角膜疾病、白內(nèi)障、上瞼下垂以及眼底病變和閉角型青光眼等；②導致眼部受累的全身性疾病。根據(jù)以上標準納入2020 年7 月至2021年12 月在天津醫(yī)科大學眼科醫(yī)院斜視與小兒眼科就診的學齡前兒童43 例（86 眼），年齡3～6 歲，隨訪（10～14）個月。根據(jù)睫狀肌麻痹后球鏡度將兒童分為高度遠視組27例（54眼），低度遠視組16例（32眼）。

1.2 檢查方法

1.2.1 眼部常規(guī)檢查 對所有納入對象行裂隙燈顯微鏡、眼位、眼球運動、眼底照相、屈光度、最佳矯正視力（BCVA）等檢查。

1.2.2 屈光度測量 采用1%硫酸阿托品眼用凝膠（沈陽興齊眼藥股份有限公司）對所有兒童行睫狀肌麻痹，每日3次，連續(xù)3 d，瞳孔直徑＞6 mm或瞳孔對光反射消失代表睫狀肌麻痹完全。使用全自動電腦驗光儀KR-800（日本Topcon公司）進行客觀驗光，測量3次取平均值，然后使用帶狀光檢影鏡YZ24（蘇州六六視覺科技有限公司）或綜合驗光儀VT-10（日本Topcon公司）進行驗光，最終得到雙眼屈光度。屈光度分別記錄為球鏡度（Spherical diptor，DS）、柱鏡度（Cylindrical diptor，DC）和柱鏡軸位（α）。等效球鏡度（SE）計算公式為：SE=DS+DC/2，柱鏡度采用矢量分解，用J0和J45表示。其公式為：J0=（-DC/2）×cos（2×α）；J45=（-DC/2）×sin（2×α）。BCVA用最小分辨率角的對數(shù)LogMAR表示，各參數(shù)年變化量表示為隨訪1年的數(shù)值與基線數(shù)值的差值。

1.2.3 眼生物學參數(shù)測量 采用Lenstar 900光學生物測量儀（LS900，瑞士Haag-Streit公司）測量兒童的眼生物學參數(shù)，包括眼軸長度（Axial length,AL）、角膜曲率半徑（Corneal radius of curvature，CR）。連續(xù)測量3次取平均值。軸率比（AL-CR ratio）表示為AL/CR。

1.3 治療方法

對于遠視兒童合并眼位的情況，參考中國弱視防治專家共識（2021）指導原則[8]。若存在調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視，則足矯配鏡；若遠視兒童眼位正，但其視力低于該年齡段正常兒童視力標準，則按照睫狀肌麻痹下的驗光度數(shù)（即最高正鏡度數(shù)之最佳視力）配鏡治療。

1.4 統(tǒng)計學方法

回顧性系列病例研究。采用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析。采用圖示法對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗。屈光度和眼生物學參數(shù)符合正態(tài)分布，用表示，BCVA呈非正態(tài)分布，采用M（IQR）表示。組內(nèi)屈光度和眼生物學參數(shù)（AL、CR、AL/CR）分析采用自身配對t檢驗；BCVA分析采用Wilcoxon符號秩檢驗。組間眼生物學參數(shù)（AL、CR、AL/CR）年變化量的差異比較采用獨立樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

高度遠視組平均隨訪11.7 個月[95%置信區(qū)間（Confidence interval,CI）:（11.4～12.1）個月]，低度遠視組平均隨訪11.6個月[95%CI：（11.0～12.3）個月]，組間隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義（Z=-0.29，P=0.772）。2組兒童中，隨訪1年后14例高度遠視兒童和2例低度遠視兒童進行睫狀肌麻痹驗光，其他兒童拒絕或未在隨訪時間段進行睫狀肌麻痹驗光?；€時2組兒童一般情況見表1。

2.2 屈光度和BCVA的變化

隨訪1 年后高度遠視組球鏡度和SE 分別為（+8.08±1.89）D和（+7.64±1.85）D。與基線值相比，隨訪1 年后高度遠視組球鏡度和SE分別降低（0.63±0.36）D、（0.72±0.41）D，差異均有統(tǒng)計學意義（t=-9.10，P＜0.001；t=-9.26，P＜0.001）。高度遠視組BCVA（LogMAR）由0.46（0.48）提升到0.13（0.17），差異有統(tǒng)計學意義（Z=-5.05，P＜0.001）；低度遠視組BCVA（LogMAR）由0（0.10）提升到0（0），差異有統(tǒng)計學意義（Z=-2.64，P=0.008）。

2.3 眼生物學參數(shù)的變化

與基線AL相比，低度遠視組、高度遠視組隨訪1 年后AL均明顯增長（t=12.95，P＜0.001；t=12.76，P＜0.001）。與基線CR相比，低度遠視組、高度遠視組隨訪1 年后CR基本不變（t=0.91，P=0.370；t=-0.07，P=0.942）。與基線AL/CR相比，低度遠視組、高度遠視組隨訪1年后AL/CR均明顯增長（t=4.81，P＜0.001；t=12.63，P＜0.001）。見表2。

高度遠視組AL年增長量為（0.31±0.18）mm，低度遠視組AL年增長量為（0.21±0.09）mm，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=3.53，P=0.001）；高度遠視組CR年增長量為（-0.00±0.06）mm，低度遠視組CR年增長量為（0.01±0.06）mm，組間差異無統(tǒng)計學意義（t=-0.81，P=0.420）；高度遠視組AL/CR年增長量為0.04±0.02，低度遠視組AL/CR年增長量為0.02±0.03，組間差異有統(tǒng)計學意義（t=3.23，P=0.002）。

3 討論

雙眼屈光發(fā)育過程中，持續(xù)性的遠視并不常見。隨著年齡的增長，遠視屈光度逐漸降低[9-10]。本研究主要探討學齡前高度遠視兒童和低度遠視兒童屈光發(fā)育的特點。研究結果顯示高度遠視兒童屈光度年均降低0.72 D。Mezer等[7]對78例高度遠視兒童（SE≥+5.00 D）平均隨訪6.6年，發(fā)現(xiàn)高度遠視兒童屈光度年均降低0.25 D，因此他們認為，兒童高度遠視不太可能隨著時間的延長而發(fā)生明顯變化。Ohlsson等[11]同樣發(fā)現(xiàn)高度遠視兒童屈光度變化小，至成年后仍有明顯的屈光不正。而曾莉等[12]對81例3～11歲高度遠視兒童，屈光度為（8.13±1.87）D，隨訪（9.10±0.39）年，末次隨訪時屈光度為（4.46±2.74）D，屈光度年均降低0.41 D。國內(nèi)外關于高度遠視兒童年均變化幅度的差異相差很大，這可能與遺傳、種族背景以及文化背景有關[2]。與曾莉等[12]和唐秀平等[13]的研究相比，本研究中高度遠視兒童屈光度年均降低幅度更大，這可能與受檢對象的納入標準和屈光度的統(tǒng)計方法不同有關。

本研究顯示，2組兒童的AL在隨訪1年后均明顯增長。Chen等[14]對（6.3±0.9）歲的高度遠視兒童觀察（10.6±2.9）個月，發(fā)現(xiàn)AL平均增長0.21 mm，本研究中高度遠視兒童AL年均增長0.31 mm，推測與上述研究結果的差異可能與隨訪時間長短不同有關。Ma等[15]對3～5歲低度遠視兒童隨訪1年，觀察到AL年均增長0.27 mm,本研究中低度遠視兒童AL年均增長0.21 mm，與上述結果相似。值得注意的是，本研究中高度遠視兒童與低度遠視兒童相比，AL年均增長幅度更大，提示學齡前高度遠視兒童的眼球發(fā)育速度快于同年齡段低度遠視兒童。Mezer等[7]從屈光度方面發(fā)現(xiàn)高度遠視和低度遠視兒童屈光發(fā)育的差異，與本研究結果相符。Hu等[6]的研究同樣顯示遠視程度越大，屈光度降低速度越快。

表1.低度遠視組和高度遠視組兒童一般情況Table 1.General situation of children in both groups at baseline

表2.低度遠視組和高度遠視組兒童眼生物學參數(shù)比較Table 2.Comparison of eye biological parameters between the two groups

本研究中高度遠視兒童的CR大于低度遠視兒童。既往研究報道，遠視屈光程度與角膜屈光力的關系可分為低負相關性和無相關性2種[16-17]。蔡麗等[16]的研究顯示學齡前低度遠視兒童的角膜屈光力大于高度遠視兒童，與本研究一致。李聰慧等[17]的研究顯示學齡前兒童的角膜屈光力在高度遠視組和低度遠視組間沒有差異。本研究中2組兒童CR在隨訪1 年后均保持穩(wěn)定不變，這與既往研究關于CR在1～2歲后穩(wěn)定[9]，3～6歲兒童CR基本不變[1]的研究結果相符。因此，我們推測學齡前高度遠視和低度遠視兒童主要為軸性屈光不正。AL/CR是反映屈光狀態(tài)的一個重要的參數(shù)[18-19]，隨著年齡的增長，AL/CR不斷增大[20]。本研究中高度遠視兒童的AL/CR年增長幅度遠大于低度遠視兒童，表明學齡前高度遠視兒童的正視化速度快于低度遠視兒童。

綜上所述，學齡前高度遠視兒童與低度遠視兒童相比，具有眼球發(fā)育更快的特點。但本研究大部分低度兒童未在隨訪時間段內(nèi)進行睫狀肌麻痹性驗光，關于高度遠視組和低度遠視組屈光度的年變化量未能直接比較。因此AL和AL/CR成為本研究主要的觀察指標。另外，本研究隨訪時間較短，后期研究需要進一步對高度遠視和低度遠視的屈光發(fā)育特點進行歸納分析。

利益沖突申明 無任何利益沖突

作者貢獻聲明 王麗?。菏占瘮?shù)據(jù)；參與選題、設計及資料的分析和解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進行修改。魏楠：參與選題、設計和修改論文的結果、結論。寧玉賢：參與選題、設計和修改論文的結果、結論。李靜：參與選題、設計和修改論文的結果、結論。錢學翰：參與選題、設計、資料的分析和解釋；修改論文中關鍵性結果、結論；根據(jù)編輯部的修改意見進行核修