樊芳芳 楊瀟 許騰予 李婕 李美麗 王新婷 侯文文 楊柳 李甦雁

近年來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，眼科設(shè)備、手術(shù)器械不斷得到更新、改進(jìn)，微創(chuàng)玻璃體手術(shù)也越來(lái)越受到青睞和普及，在考慮手術(shù)的安全性及高效性的同時(shí)，手術(shù)者的感受亦逐漸為人們所重視。3D平視手術(shù)視頻系統(tǒng)的出現(xiàn)，給手術(shù)者帶來(lái)了不一樣的體驗(yàn)。相較于顯微鏡目鏡，3D平視手術(shù)視頻系統(tǒng)能在高放大倍率下拓展景深。術(shù)者配戴3D眼鏡平視屏幕進(jìn)行眼科手術(shù)操作，更符合人體工程學(xué)；同時(shí)3D平視手術(shù)視頻系統(tǒng)可以實(shí)時(shí)展示手術(shù)過程，更好地服務(wù)于臨床教學(xué)。據(jù)悉，3D平視技術(shù)在眼前段手術(shù)[1-3]和玻璃體手術(shù)[4-7]中均取得較好的臨床效果。然而臨床上很多具有玻璃體手術(shù)指征的患者同時(shí)伴有晶狀體混濁，術(shù)中需要聯(lián)合手術(shù)，而目前3D平視技術(shù)下眼前后段聯(lián)合手術(shù)的相關(guān)研究鮮見報(bào)道。既往研究報(bào)道顯示，在顯微鏡目鏡下聯(lián)合手術(shù)可減輕晶狀體混濁對(duì)眼球后段手術(shù)的干擾，使手術(shù)術(shù)野更加清晰，改善患者視覺質(zhì)量，降低患者手術(shù)費(fèi)用[8-9]。然而，聯(lián)合手術(shù)術(shù)后可能還會(huì)存在前房反應(yīng)加重、虹膜后粘連、術(shù)后眼壓增高或降低、晶狀體后囊膜混濁、人工晶狀體偏位，以及術(shù)后黃斑水腫、視網(wǎng)膜脫離、新生血管性青光眼等并發(fā)癥。為探究3D平視系統(tǒng)是否適合玻璃體切割手術(shù)聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)，及顯微鏡目鏡下操作相比其療效和安全性是否有差異，本研究對(duì)本院行玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的患者進(jìn)行了以下回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患眼底疾病需行玻璃體手術(shù)；②晶狀體混濁影響手術(shù)視野需進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)；③患者臨床資料完整、詳實(shí)；④患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①白內(nèi)障輕中度混濁，術(shù)中無(wú)需行白內(nèi)障手術(shù)；②合并嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能不全及其他手術(shù)禁忌證的患者。

選取2020年6月至2021年6月就診于徐州市第一人民醫(yī)院眼科因玻璃體視網(wǎng)膜疾病伴晶狀體混濁在3D平視系統(tǒng)下接受玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)的患者24例（24眼），作為3D平視技術(shù)組；同時(shí)根據(jù)年齡、診斷匹配了2018年9月至2020年6 月就診于同一個(gè)科室，在顯微鏡目鏡下行同樣聯(lián)合手術(shù)的玻璃體視網(wǎng)膜疾病伴晶狀體混濁患者24 例（24 眼），作為顯微鏡目鏡組。顯微鏡目鏡組中男14例（14眼），女10例（10眼），年齡30～72（57.2±10.2）歲；3D平視技術(shù)組中男13例（13眼），女11例（11眼），年齡36～73（57.1±10.7）歲。納入的48 例中，每組分別有增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變7 眼，孔源性視網(wǎng)膜脫離5 眼，玻璃體腔硅油填充眼8 眼，黃斑裂孔2 眼，黃斑前膜2 眼。7 眼糖尿病視網(wǎng)膜病變患者術(shù)前均接受玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物。2 組基線數(shù)據(jù)的眼別、性別、年齡、診斷、BCVA、IOP等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)徐州第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：xyyll[2021]064。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前檢查 術(shù)前采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查患者BCVA，用非接觸式眼壓計(jì)（日本佳能公司）測(cè)量眼壓，采用裂隙燈顯微鏡（蘇州六六視覺科技股份有限公司）行眼前段檢查，采用120 D前置鏡（美國(guó)VOLK公司）檢查眼底情況，采用B型超聲儀（天津索維公司）檢查玻璃體情況及有無(wú)視網(wǎng)膜脫離，采用A超（天津索維公司）進(jìn)行眼軸長(zhǎng)度測(cè)定。

1.2.2 手術(shù)方法 3D平視技術(shù)組：手術(shù)由同一位具有豐富玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)師進(jìn)行。該組采用NGENUITY 3D視頻顯示系統(tǒng)（美國(guó)Alcon公司），Constellation玻璃體切割超聲乳化一體機(jī)為操作系統(tǒng)。平板顯示器放置于術(shù)者右側(cè)前方約1.8 m處。術(shù)者與助手均配戴3D偏振眼鏡平視所有手術(shù)過程。所有患者在局部神經(jīng)阻滯麻醉下行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合25G玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)。首先做三通道穿刺，放置帶自閉閥的25G微套管，顳下方微套管連接灌注，在無(wú)灌注下進(jìn)行上方透明角膜切開，行常規(guī)的超聲乳化手術(shù)，然后進(jìn)行玻璃體手術(shù)，部分患者行剝膜、視網(wǎng)膜激光光凝，注入重水、氣液交換，注入惰性氣體或硅油填充頂壓視網(wǎng)膜，根據(jù)眼底病情輕重決定是Ⅰ期還是Ⅱ期植入后房型人工晶狀體。硅油填充者于術(shù)后3～6個(gè)月行硅油取出，部分患者行硅油取出聯(lián)合Ⅱ期人工晶狀體植入術(shù)。

顯微鏡目鏡組：采用Leica PROVEO 8手術(shù)顯微鏡（德國(guó)徠卡光學(xué)儀器公司），在Constellation玻璃體切割超聲乳化一體機(jī)下進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合25G玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，余手術(shù)步驟同3D平視技術(shù)組。

2 組患者術(shù)后均采用妥布霉素地塞米松滴眼液、復(fù)方托吡卡胺滴眼液及抗炎滴眼液點(diǎn)眼，7～ 10 d后停用妥布霉素地塞米松滴眼液，并根據(jù)患者情況調(diào)整滴眼液用法和用量。

1.3 術(shù)后隨訪及指標(biāo)觀察

2組患者術(shù)后均隨訪3個(gè)月，觀察術(shù)后并發(fā)癥。記錄術(shù)后1、3個(gè)月的BCVA、眼壓、裂隙燈顯微鏡眼前段檢查、散瞳眼底檢查等結(jié)果。觀察指標(biāo)包括手術(shù)前后BCVA、解剖成功復(fù)位率及術(shù)中手術(shù)持續(xù)時(shí)間、后囊膜破裂率、出血率、醫(yī)源性裂孔發(fā)生率、氣體注入率和硅油注入率，術(shù)后角膜水腫、前房反應(yīng)、高眼壓及低眼壓率。手術(shù)解剖成功復(fù)位率定義為清除玻璃體積血，緩解牽拉性視網(wǎng)膜脫離，清除硅油，清除黃斑前纖維組織膜，閉合黃斑裂孔，視網(wǎng)膜脫離復(fù)位[3]。低眼壓和高眼壓定義為新發(fā)IOP≤5 mmHg和IOP＞25 mmHg。采用新版標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表檢查視力，比較每組手術(shù)前及手術(shù)后1、3 個(gè)月BCVA及2 組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率。將小數(shù)記錄法視力轉(zhuǎn)換為最小分辨角的對(duì)數(shù)（LogMAR）視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，LogMAR=log（1/小數(shù)視力），其中指數(shù)對(duì)應(yīng)1.86，手動(dòng)對(duì)應(yīng)2.3，光感對(duì)應(yīng)2.9[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

回顧性系列病例研究。采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性分析，符合近似正態(tài)分布，用表示，組間手術(shù)時(shí)間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。手術(shù)前后視力比較，組間同一時(shí)間點(diǎn)BCVA比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)眼治療前后不同階段和時(shí)間點(diǎn)BCVA比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)及百分比表示，理論頻數(shù)＜1時(shí)，組間比較采用Fisher確切概率法；頻數(shù)1～5時(shí)采用校正χ2檢驗(yàn)；頻數(shù)＞5時(shí)采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1.2組玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)患者術(shù)前基本人口學(xué)特征和相關(guān)臨床指標(biāo)情況Table 1.Baseline demographics and clinical characteristics of two groups

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后BCVA變化

手術(shù)前后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)組間BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.82，P=0.190），組間BCVA在不同時(shí)間點(diǎn)上比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=36.34，P＜0.001），組別和時(shí)間點(diǎn)之間無(wú)交互作用（F=0.76，P=0.470）。顯微鏡目鏡組、3D平視技術(shù)組在術(shù)后3 個(gè)月隨訪時(shí)BCVA均較治療前好轉(zhuǎn)（P=0.013、0.001）。

2.2 2組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥情況

48 例患者行玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)均順利完成。顯微鏡目鏡組和3D平視技術(shù)組的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.23，P=0.089）。術(shù)后隨訪3 個(gè)月，2 組解剖復(fù)位率均為100%。2 組術(shù)中后囊破裂率、出血率、氣體注入率和硅油注入率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。術(shù)后隨訪3個(gè)月，2組間術(shù)后角膜水腫、前房反應(yīng)、高眼壓和低眼壓發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。隨訪期間2組患者術(shù)后均未出現(xiàn)前房積血、眼內(nèi)炎、醫(yī)源性裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，均未出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障和未進(jìn)行二次手術(shù)。Ⅰ期植入人工晶狀體者未出現(xiàn)人工晶狀體移位。術(shù)后早期出現(xiàn)一過性高眼壓患者中，3D平視技術(shù)組6眼，顯微鏡目鏡組9眼，經(jīng)過藥物治療緩解；術(shù)后早期低眼壓患者中，3D平視技術(shù)組1 眼，顯微鏡目鏡組2 眼，經(jīng)過藥物治療及加壓包扎后緩解。術(shù)后出現(xiàn)前房滲出性反應(yīng)患者中，3D平視技術(shù)組2 眼，顯微鏡目鏡組2 眼，均伴有大量纖維性滲出物，予以局部及全身抗炎治療后緩解。

3 討論

目前，3D顯示技術(shù)逐漸應(yīng)用于醫(yī)療各個(gè)方面[11]，其中3D顯示技術(shù)使眼科醫(yī)師通過配戴3D眼鏡平視屏幕進(jìn)行眼科手術(shù)操作，不再局限于顯微鏡目鏡，避免了以往手術(shù)中固定低頭注視顯微鏡的強(qiáng)制體位，減輕術(shù)者頸部的負(fù)擔(dān)，降低患頸椎病的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)提升長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)的穩(wěn)定性。

本研究比較了3D平視技術(shù)下與顯微鏡目鏡下進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)的療效和安全性，結(jié)果表明在3D平視技術(shù)下進(jìn)行玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化術(shù)可以達(dá)到與顯微鏡目鏡下同等的治療效果，安全性好。

Wang團(tuán)隊(duì)和Eckardt團(tuán)隊(duì)分別報(bào)道了3D平視技術(shù)在飛秒白內(nèi)障和玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)3D平視技術(shù)下手術(shù)療效和安全性不劣于傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)[3,12]。本研究也驗(yàn)證了這些結(jié)果，2組術(shù)眼術(shù)后視力均較術(shù)前提高，但是組間術(shù)后視力改善程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)中常伴有晶狀體混濁，單純玻璃體切割術(shù)后常出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障[13-14]，術(shù)者在術(shù)中發(fā)現(xiàn)術(shù)眼后囊明顯混濁，術(shù)中及時(shí)做后囊切開，可改善患者術(shù)眼的視覺質(zhì)量。

表2.2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中填充物及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2.Comparison of operation time,intraoperative fillers,and intraoperative and postoperative complication rates of two groups

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)3D平視手術(shù)視頻系統(tǒng)下糖尿病視網(wǎng)膜脫離、孔源性視網(wǎng)膜脫離、黃斑前膜和黃斑裂孔在手術(shù)解剖復(fù)位率和手術(shù)時(shí)間上與傳統(tǒng)的顯微鏡手術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3,15-16]。3D平視系統(tǒng)進(jìn)行眼底手術(shù)時(shí)可精準(zhǔn)定位病灶，無(wú)需反復(fù)切換視野，一定程度上節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。而本研究中組間手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為可能是由于樣本量少存在統(tǒng)計(jì)偏倚，以及作為一項(xiàng)新技術(shù)，學(xué)習(xí)曲線尚短，如后期簡(jiǎn)化手術(shù)步驟，或可進(jìn)一步縮短手術(shù)時(shí)間。

隨訪期間，2 組患者術(shù)后均出現(xiàn)了角膜水腫、前房反應(yīng)、高眼壓和低眼壓，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果與Wang等[3]的研究結(jié)果一致；本研究中患者術(shù)后均未出現(xiàn)前房積血、眼內(nèi)炎、醫(yī)源性裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，亦均未出現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障和進(jìn)行二次手術(shù)。3D平視手術(shù)組術(shù)中出現(xiàn)了2例后囊破裂，第1例是外傷致視網(wǎng)膜脫離，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者術(shù)眼懸韌帶斷裂，超聲乳化時(shí)后囊破裂；第2 例是糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割術(shù)后硅油填充眼，由于沒有玻璃體支撐導(dǎo)致后囊膜松弛不穩(wěn)定，I/A沖吸皮質(zhì)時(shí)后囊破裂。顯微鏡目鏡下手術(shù)未出現(xiàn)后囊破裂，與3D平視手術(shù)組后囊破裂率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)中均有出血病例，其中3D平視手術(shù)組1眼，顯微鏡目鏡組4眼，但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組出血患者均為糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，本研究納入的糖尿病患者均出現(xiàn)了牽拉性視網(wǎng)膜病變，均有不同程度的玻璃體出血，血管纖維增殖膜形成，術(shù)中剝膜時(shí)牽拉新生血管致血管出血，3D平視技術(shù)可以在高放大倍率下提供更好的景深，增加手術(shù)野的清晰度和立體感，一定程度上使得剝膜時(shí)更精準(zhǔn)，避免牽拉新生血管，減少術(shù)中出血，同時(shí)更高效率、更易處理活動(dòng)性出血。有文獻(xiàn)報(bào)道3D平視手術(shù)系統(tǒng)下進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體切割手術(shù)剝膜時(shí)，可更好地可視化血管纖維膜和正常視網(wǎng)膜層之間的空間，可能對(duì)糖尿病牽拉性視網(wǎng)膜脫離的手術(shù)特別有幫助[7]。

既往研究顯示，3D平視技術(shù)與傳統(tǒng)的顯微鏡目鏡下手術(shù)相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①3D平視手術(shù)視頻系統(tǒng)顯示屏可以實(shí)時(shí)顯示眼內(nèi)圖像及手術(shù)參數(shù)，術(shù)者根據(jù)需要隨時(shí)調(diào)整。②3D平視技術(shù)的放大倍率比顯微鏡目鏡高48%，通過提供高景深成像來(lái)提高可視化質(zhì)量，無(wú)需不斷聚焦和調(diào)節(jié)，降低眼疲勞[17]。③術(shù)者在手術(shù)時(shí)可以平視手術(shù)屏幕，無(wú)需低頭，可以在更舒適的狀態(tài)下完成手術(shù)，同時(shí)有助于降低腰痛和頸椎痛的發(fā)生率，延長(zhǎng)眼科醫(yī)師職業(yè)壽命[6,18]。④通過調(diào)節(jié)電子增益可提升圖像質(zhì)量，減少眼內(nèi)光源的使用，減輕光導(dǎo)纖維對(duì)視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞的光毒性[12,19]。術(shù)者帶上3D眼鏡后，進(jìn)入眼內(nèi)的屏幕光源亮度會(huì)減少，比顯微鏡目鏡下直視光源所受到的光損傷減少。本研究中將3D平視技術(shù)組中后10 例患者術(shù)中眼內(nèi)光源亮度調(diào)至常規(guī)使用強(qiáng)度的1/3，將電子增益調(diào)高至常規(guī)使用的3倍，發(fā)現(xiàn)術(shù)者可順利進(jìn)行手術(shù)。但是亮度的強(qiáng)弱對(duì)手術(shù)及患者的影響仍有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本加以驗(yàn)證。⑤術(shù)者和學(xué)生共同觀看同一個(gè)屏幕，有助于教學(xué)，同時(shí)助手、巡回護(hù)士共同觀看一個(gè)屏幕也有利于手術(shù)配合。⑥本研究中，屏幕被放置在距術(shù)者1.8 m，術(shù)者和助手無(wú)需同時(shí)在目鏡下觀察術(shù)野，護(hù)士、麻醉醫(yī)師和醫(yī)學(xué)生能夠在保持足夠遠(yuǎn)的人際距離的同時(shí)觀看手術(shù)，符合新型冠狀病毒的防疫要求[20]。

但是，在手術(shù)過程中本研究也發(fā)現(xiàn)了一些問題：①配合術(shù)者進(jìn)行鞏膜外頂壓時(shí)，助手需在進(jìn)行頂壓工作的同時(shí)觀看手術(shù)屏幕，給操作帶來(lái)了難處，較長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間也易引起不適感。本研究為助手提供了一個(gè)2D平面的屏幕，減少了歪頭看3D屏幕的次數(shù)，但是缺乏立體感，對(duì)于助手來(lái)說缺乏手術(shù)體驗(yàn)。②3D系統(tǒng)的同步視頻傳輸系統(tǒng)存在70 ms的延時(shí)，對(duì)處理一些精細(xì)操作的時(shí)候可能會(huì)產(chǎn)生一些影響，但是Coppola等[21]表示這種延時(shí)可能在術(shù)中無(wú)明顯影響，與本研究結(jié)論是一致的。③另外，若對(duì)3D系統(tǒng)進(jìn)行收費(fèi)，可能會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的額外費(fèi)用，對(duì)患者造成一些經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上，本研究表明3D平視技術(shù)下的玻璃體切割聯(lián)合白內(nèi)障手術(shù)可以達(dá)到與顯微鏡目鏡下同樣的治療效果，手術(shù)安全性好、并發(fā)癥少，且可減輕術(shù)者手術(shù)時(shí)的疲勞感，可在臨床上進(jìn)行推廣。但由于本研究為回顧性研究，還存在很多不足之處；未對(duì)手術(shù)情況進(jìn)行分階段比較以進(jìn)一步明確學(xué)習(xí)曲線對(duì)手術(shù)的影響；未對(duì)術(shù)者及助手主觀癥狀評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行問卷調(diào)查設(shè)計(jì)以獲取客觀數(shù)據(jù)；未對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行視覺電生理檢查以獲取降低眼內(nèi)光源對(duì)患者術(shù)后的視功能具體影響的客觀數(shù)據(jù)；存在隨訪時(shí)間短、樣本數(shù)量少等問題；可能存在尚未出現(xiàn)的遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥等不足之處。接下來(lái)將有待進(jìn)一步加大樣本量，進(jìn)行長(zhǎng)期、隨機(jī)、前瞻性研究加以驗(yàn)證。期待未來(lái)進(jìn)一步開發(fā)3D平視手術(shù)系統(tǒng)自動(dòng)定位、自動(dòng)對(duì)焦和自動(dòng)分析功能，聯(lián)合眼科輔助手術(shù)機(jī)器人，進(jìn)行精細(xì)化手術(shù)操作，同時(shí)可行在線遠(yuǎn)程會(huì)診，為眼疾患者帶來(lái)福音。

利益沖突申明 本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 樊芳芳：參與課題設(shè)計(jì)，資料分析及解釋；撰寫論文；根據(jù)編輯部的修改意見進(jìn)行修改。楊瀟、許騰予、李婕、李美麗、王新婷、侯文文、楊柳：參與課題資料分析及解釋。李甦雁：課題設(shè)計(jì)及實(shí)驗(yàn)方法建立；課題實(shí)施監(jiān)督；論文寫作指導(dǎo)與修改