郭 鋒，陳素婷，董利民，沈湘波，劉 旭，李為洲，李小玲

(萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，江西 萍鄉(xiāng) 337000)

鸚鵡熱衣原體是一種細胞內(nèi)革蘭陰性細菌，可引起人畜共患鸚鵡熱衣原體肺炎[1]。鸚鵡及許多其他鳥類是鸚鵡熱衣原體的自然宿主，此外多種哺乳動物也可作為其宿主[2]。通常人類通過吸入受感染鳥類的尿、糞便或其他排泄物污染的氣溶膠而被傳染[3]。目前對于鸚鵡熱衣原體導(dǎo)致的社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)發(fā)病率的研究還較少，一項薈萃分析研究[4]結(jié)果顯示，CAP中鸚鵡熱衣原體的發(fā)病率為1%。由于大多數(shù)鸚鵡熱衣原體肺炎的臨床表現(xiàn)不典型，臨床醫(yī)生對該疾病缺乏認(rèn)識，傳統(tǒng)檢測手段存在局限性，使得人類鸚鵡熱衣原體肺炎發(fā)病率常常被低估[5]。宏基因組二代測序(metagenomic next-generation sequencing，mNGS)可以快速、準(zhǔn)確地檢測不同標(biāo)本中的多種病原體，越來越多地用于傳統(tǒng)方法不能明確診斷，以及疑難、危重、未知病原體感染的診斷[6]。

本研究回顧性分析12例采用mNGS技術(shù)確診的鸚鵡熱衣原體肺炎，總結(jié)病例臨床特點，探討該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療策略，以期能為早期診斷、精準(zhǔn)治療提供幫助，減少鸚鵡熱衣原體致重癥肺炎的比例，降低病死率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年2月—2022年2月萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院收治，采用mNGS診斷為鸚鵡熱衣原體肺炎的12例患者?；仡櫺苑治霾±R床癥狀、實驗室檢查、影像學(xué)檢查、抗菌藥物使用、治療反應(yīng)及結(jié)果等數(shù)據(jù)。本研究通過萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院倫理委員會審核，符合《赫爾辛基宣言》。

1.2 方法 記錄患者入院當(dāng)日的血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)、肝功能、腎功能、肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、電解質(zhì)以及血氧分壓。記錄所有患者胸部影像學(xué)特征。采集患者的痰、血、肺泡灌洗液標(biāo)本送檢mNGS，采用Illumina NextSeq 550測序儀(北京金匙基因科技有限公司)進行測序。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 鸚鵡熱衣原體肺炎的患者應(yīng)符合以下兩個標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)用mNGS鑒定出鸚鵡熱衣原體的特異性DNA片段。

2 結(jié)果

2.1 病例基本信息 12例患者中，男性8例，女性4例，中位年齡64.5(45～75)歲。2例患者有鴿接觸史，6例患者有家禽接觸史，其余患者無明確鳥類及家禽接觸史。7例患者有高血壓病史，2例有腦梗死病史，2例有2型糖尿病病史，1例有痛風(fēng)，最年輕的45歲患者無基礎(chǔ)疾病。見表1。

表1 12例鸚鵡熱衣原體患者基線特征

2.2 病例臨床表現(xiàn) 所有病例均為急性起病，表現(xiàn)為高熱，體溫高峰39～41℃，全身乏力，大多數(shù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，其中6例患者并發(fā)呼吸衰竭，4例患者合并有感染性休克，3例需使用有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療并入住ICU。頭痛(7例)是最常見的肺外表現(xiàn)，甚至是患者入院的最主要癥狀；2例患者出現(xiàn)腹瀉癥狀。見表2。

表2 12例鸚鵡熱衣原體肺炎患者臨床癥狀特點

2.3 實驗室及影像學(xué)檢查 鸚鵡熱衣原體肺炎白細胞計數(shù)升高少見(3例)，10例患者中性粒細胞百分比升高，12例患者淋巴細胞計數(shù)均下降。所有患者CRP均明顯升高，9例患者PCT不同程度升高。心肌酶譜中LDH均升高明顯，6例患者CK升高。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶均升高，10例患者直接膽紅素升高。4例患者中出現(xiàn)肌酐升高，6例低鉀血癥，9例低鈉血癥。實驗室檢測結(jié)果見表3。胸部影像學(xué)表現(xiàn)以單個肺葉的滲出，實變影為主，均可見支氣管充氣征，病變以上葉分布多見(7例)，8例患者影像學(xué)病灶早期出現(xiàn)進展，后期可累及多個肺葉。見圖1。

注：①右肺上葉、下肺大片實變，滲出影，右側(cè)胸腔少許積液(患者入院當(dāng)天)；②右肺上葉、中葉、下葉實變影較前增多，右側(cè)胸腔積液較前增多(患者入院2 d后床旁胸片)；③右肺上葉、下葉及左肺下葉實變，較前明顯進展，雙側(cè)胸腔少量積液，較前增多(入院第7天)；④右肺上葉、下葉及左肺下葉實變影較前吸收，雙側(cè)胸腔積液較前減少(入院第26天)；⑤右肺上葉少許斑片狀影較前吸收，右側(cè)少量胸腔積液(出院8 d后)。

表3 12例鸚鵡熱衣原體肺炎患者實驗室檢查結(jié)果

2.4 mNGS檢測結(jié)果 mNGS送檢標(biāo)本中，肺泡灌洗液9份，痰3份，血1份，其中1例患者同時送檢血及痰標(biāo)本。鸚鵡熱衣原體序列數(shù)為5～19 986。見表4。

表4 12例鸚鵡熱衣原體肺炎mNGS檢測結(jié)果

2.5 治療情況及結(jié)局 在mNGS結(jié)果出來之前，多數(shù)患者使用多種廣譜抗菌藥物、抗病毒藥物，甚至三線抗菌藥物；在確診鸚鵡熱衣原體感染后，所有病例都使用莫西沙星覆蓋鸚鵡熱衣原體，10例患者體溫逐漸降至正常，最終肺部影像學(xué)吸收，痊愈出院。1例患者病情進展迅速，出現(xiàn)多器官功能衰竭，雖經(jīng)積極搶救，并嘗試使用體外膜肺氧合技術(shù)穩(wěn)定氧合，仍在使用莫西沙星治療2 d后死亡。痊愈患者經(jīng)莫西沙星抗感染治療后體溫降至正常的中位時間為2 d，住院總?cè)諗?shù)中位數(shù)為15 d。病例12在使用莫西沙星注射液4 d后體溫降至正常，但在體溫正常5 d后再次出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查胸部CT影像學(xué)較前進展，經(jīng)改用多西環(huán)素治療2 d后體溫再次降至正常。見表5。

表5 12例鸚鵡熱衣原體肺炎治療情況及結(jié)局

3 討論

鸚鵡熱衣原體的主要宿主為鸚鵡、鴿等鳥類，家禽及哺乳動物也是潛在感染宿主。根據(jù)寄生宿主的不同，鸚鵡熱衣原體可分為10種基因型，其中基因型A和E可以感染人類[7]。人們經(jīng)呼吸道吸入或密切接觸可發(fā)生人畜傳染，肺部是鸚鵡熱衣原體感染中最常見的部位。因此，對于有鳥類或家禽接觸史的肺炎患者，需警惕鸚鵡熱衣原體感染的可能。本組患者男女均可發(fā)病，年齡45～75歲，與國外文獻[8-9]報道一致。

鸚鵡熱衣原體肺炎的主要癥狀類似于流感，通常包括高熱、疲勞、頭痛、肌痛和咳嗽[10-11]。鸚鵡熱衣原體經(jīng)肺吸入后, 首先入血，在肝、脾、單核巨噬系統(tǒng)內(nèi)增殖，再經(jīng)血行播散至全身器官，故臨床癥狀多樣，肺外臟器如肝、腎、心、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等損傷常見[12]。本組中頭痛是6例患者突出的肺外癥狀，其中3例患者最初被懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，并行腦脊液檢查，均未找到中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染依據(jù)。病程進展快，重癥比例高，早期易出現(xiàn)呼吸衰竭及休克也是鸚鵡熱衣原體肺炎的突出特點，因此早期診斷和治療是關(guān)鍵。

本組鸚鵡熱患者實驗室檢查結(jié)果顯示：(1)白細胞正常或略有升高，中性粒細胞百分比升高，淋巴計數(shù)均下降；(2)CRP 均明顯增高，PCT多為輕度升高；(3)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、LDH均有明顯增高，CK升高、低鉀、低鈉血癥常見。少部分病例出現(xiàn)腎功能損傷，多見于重癥，合并感染性休克及多器官功能衰竭患者。在CT影像學(xué)方面，鸚鵡熱衣原體肺炎的炎性病變始于單側(cè)肺上葉多見，加重后累計雙側(cè)肺葉，主要表現(xiàn)為磨玻璃狀不透明影，大片狀氣腔實變影，可合并有小片狀的磨玻璃、結(jié)節(jié)影、實變影，甚至少量胸腔積液。多數(shù)患者在早期復(fù)查肺部CT時，炎癥病灶范圍有增大，可能與鸚鵡熱衣原體致病強，繁殖速度快，引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)有關(guān)[13]。

鸚鵡熱衣原體肺炎的診斷方法一直是臨床上的難點。傳統(tǒng)的病原學(xué)培養(yǎng)、分離鑒定假陰性率高，對實驗室的生物安全要求高，需要P3實驗室，無法常規(guī)開展。血清學(xué)檢測與其他衣原體屬存在交叉反應(yīng)性，需要急性期和恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本抗體滴度進行比較，不適合用于急性期的診斷[14]。聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)及實時熒光PCR比培養(yǎng)和血清學(xué)檢測更敏感、快速、準(zhǔn)確，可檢測出基因型，但對病原體的診斷單一，只適合臨床上高度懷疑鸚鵡熱衣原體的患者進行特異性的靶向診斷，無法常規(guī)開展檢測。

mNGS是一種采用高通量測序技術(shù)將樣本中微生物核酸序列與數(shù)據(jù)庫中已有的微生物核酸序列進行比對分析，從而高效、準(zhǔn)確地鑒定樣本中存在的可疑致病微生物的技術(shù)。mNGS的優(yōu)點在于檢測病原體范圍廣，檢測結(jié)果快，特別適用于病原體不明及缺乏疑似致病微生物時使用，可以提高鸚鵡熱診斷的準(zhǔn)確性，減少延誤[15]。本研究送檢標(biāo)本中，有3份痰標(biāo)本，1份血標(biāo)本，9份肺泡灌洗液標(biāo)本。肺泡灌洗液較痰標(biāo)本中鸚鵡熱衣原體的序列數(shù)多，且口腔定植菌的污染少，是肺部感染性疾病呼吸道送檢標(biāo)本的首選。而病例4因患者病情危重，不能耐受有創(chuàng)操作，因此同時送檢痰及血標(biāo)本行mNGS檢查，結(jié)果均檢出鸚鵡熱衣原體序列，結(jié)合臨床表現(xiàn)及肺部影像學(xué)特點，支持鸚鵡熱衣原體肺炎診斷，提示當(dāng)患者不能耐受有創(chuàng)操作時，可考慮采集患者的血標(biāo)本送檢[16]。

四環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類與喹諾酮類抗菌藥物對胞內(nèi)革蘭陰性病原體活性較強，可用于鸚鵡熱衣原體的治療[17]。四環(huán)素類，包括多西環(huán)素和米諾環(huán)素，通常被認(rèn)為是鸚鵡熱衣原體的一線治療藥物。兒童、孕婦及存在其他使用四環(huán)素的禁忌證時，可選用大環(huán)內(nèi)酯類藥物，但在病情嚴(yán)重時可能無效[18]。許多病例應(yīng)用喹諾酮類有效，但療效遠不如四環(huán)素[19]，可能與喹諾酮類藥物對鸚鵡熱衣原體的胞內(nèi)活性低于四環(huán)素有關(guān)。本組有病例早期使用氟喹酮類藥物有效，之后再次出現(xiàn)發(fā)熱，病灶出現(xiàn)進展，改用多西環(huán)素治療后快速起效，與劉斌等[20]報道結(jié)果一致。

本研究通過mNGS技術(shù)確診12例鸚鵡熱衣原體肺炎，總結(jié)其臨床特征包括：有家禽或鳥類的接觸史，典型的癥狀為寒戰(zhàn)、高熱、全身乏力、咳嗽、呼吸困難以及頭痛，嚴(yán)重的病例可早期發(fā)展為呼吸衰竭，膿毒性休克以及多器官功能障礙，有患者可能因此迅速死亡。莫西沙星對大部分鸚鵡熱治療有效，但仍然存在治療無效或病情反復(fù)病例，四環(huán)素類藥物仍為鸚鵡熱首選藥物。mNGS可以快速、特異性的鑒定出鸚鵡熱衣原體，縮短診斷及早期開始靶向抗菌藥物治療的時間。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。