劉俊楓，周 偉，高 鵬，劉才周，何 強(qiáng)，周 萍，楊軍芬，李俊峰,5

(1.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院傳染病研究室，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，甘肅 蘭州 730000；4.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000；5.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院感染科，甘肅 蘭州 730000)

諾卡菌(Nocardia)為一種革蘭陽(yáng)性需氧菌，屬放線菌目，廣泛分布于土壤和水源中，當(dāng)機(jī)體免疫力下降時(shí)，可通過呼吸道吸入或侵入創(chuàng)口引起皮膚化膿性感染、肺部感染，甚至通過血源性播散到腦、腎等器官[1-2]。播散性感染患者的病死率為20%～30%，如果有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累，病死率可達(dá)50%[3]。諾卡菌在世界范圍內(nèi)的環(huán)境中均有發(fā)現(xiàn)，在總共110多種物種中，至少有33種能夠引起人類局部或全身化膿性疾病[4]。臨床上，主要有星形諾卡菌、皮疽諾卡菌、豚鼠耳炎諾卡菌以及巴西諾卡菌等。而臨床上諾卡菌病相關(guān)的研究報(bào)道尚少，西北地區(qū)對(duì)其研究更是薄弱，且國(guó)內(nèi)外仍缺乏相應(yīng)規(guī)范的診療指南，導(dǎo)致該類患者預(yù)后較差[5]。本研究回顧性分析2017年1月—2021年11月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的諾卡菌感染患者臨床資料，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 2017年1月—2021年11月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的診斷為諾卡菌病的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①痰培養(yǎng)≥2次鑒定為諾卡菌者，腦脊液、支氣管肺泡灌洗液與深部組織培養(yǎng)≥1次鑒定為諾卡菌者；②有感染征象(發(fā)熱或血液學(xué)感染指標(biāo)升高或見影像學(xué)感染病灶)。培養(yǎng)鑒定流程按照第4版《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[6]操作進(jìn)行。最終用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)鑒定到種。部分肺部感染患者同時(shí)經(jīng)纖維支氣管鏡留取支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本外送深圳華大基因股份有限公司進(jìn)行二代測(cè)序(next-generation sequencing，NGS)。排除標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)本污染或細(xì)菌定植者，綜合考慮為非諾卡菌感染患者；病例資料不全者。

1.2 分析方法 回顧性分析確診為諾卡菌感染患者的病歷資料，對(duì)患者一般情況、標(biāo)本類型、科室分布、基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特征、抗菌藥物使用情況進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2017年1月—2021年11月該院共檢出14株諾卡菌，剔除同一患者同一部位分離株，共10例諾卡菌病患者，均為甘肅地區(qū)病例，其中蘭州市4例，白銀市3例，酒泉市、天水市、平?jīng)鍪懈?例?；颊呗殬I(yè)類型以農(nóng)民居多，為5例(50.0%)。住院時(shí)間分布：2017年1例，2018年2例，2019年2例，2020年4例，2021年1例。男性8例(80.0%)，女性2例(20.0%)。平均年齡(59.1±15.4)歲，≤44歲1例，45～59歲6例(60.0%)，≥60歲3例(30.0%)。10例患者中，肺諾卡菌病5例，皮膚軟組織感染諾卡菌病4例，播散性諾卡菌病1例，為肺部、顱腦和皮膚軟組織3處感染。

2.2 標(biāo)本類型與科室分布 10例患者中痰標(biāo)本、支氣管肺泡灌洗液和傷口分泌物各檢出3株，膿腫穿刺液檢出1株?？剖曳植迹豪夏瓴】?、呼吸內(nèi)科和創(chuàng)傷外科各2例，骨科、普通外科、特需病房和重癥醫(yī)學(xué)科各1例。

2.3 病原學(xué)情況 10例患者中檢出星形諾卡菌5株，巴西諾卡菌、皮疽諾卡菌、蓋爾森基諾卡菌、豚鼠耳炎諾卡菌、膿腫諾卡菌各1株。其中8號(hào)患者支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)菌經(jīng)MALDI-TOF MS鑒定為喬治教堂諾卡菌，NGS鑒定為蓋爾森基興諾卡菌(序列數(shù)58)。根據(jù)美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI M24-A)的建議，諾卡菌藥敏試驗(yàn)主要通過微量肉湯稀釋法測(cè)定，該院未開展此項(xiàng)檢測(cè)。

2.4 基礎(chǔ)疾病 10例諾卡菌感染者8例患有基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)疾病數(shù)2個(gè)及以上的5例?；加兄夤軘U(kuò)張癥及長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素各3例，糖尿病及高血壓各2例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺間質(zhì)纖維化、長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、腎病綜合征及重癥肝衰竭各1例。10例諾卡菌感染患者的臨床資料見表1。

表1 10例諾卡菌感染患者的臨床資料

2.5 臨床特征 10例諾卡菌感染患者因感染灶不同，臨床表現(xiàn)有所差異。6例肺部感染患者均表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，查體均可聞及啰音，4例出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣短、乏力，2例出現(xiàn)胸痛。皮膚感染患者主要表現(xiàn)為局部皮膚軟組織紅腫、疼痛、破潰、流膿；1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染系播散性感染，除上述肺部、皮膚感染癥狀表現(xiàn)外，還有一過性意識(shí)喪失CNS受累表現(xiàn)。

2.6 實(shí)驗(yàn)室檢查 10例患者白細(xì)胞為10.56(6.85～13.09)×109/L，7例白細(xì)胞升高(>10×109/L)；中性粒細(xì)胞為8.59(5.21～9.51)×109/L，7例中性粒細(xì)胞升高(>7×109/L)；C反應(yīng)蛋白為72.75(39.25～96.74)mg/L，10例C反應(yīng)蛋白升高(>5 mg/L)；降鈣素原為118.50(64.25～311.00)ng/mL，9例降鈣素原升高(>46 ng/mL)。

2.7 影像學(xué)特征 6例肺部感染患者進(jìn)行了胸部CT檢查，5例表現(xiàn)為雙肺彌漫性受累，單側(cè)肺野受累僅1例。部分患者肺部CT影像見圖1。6例患者有大小不等的小結(jié)節(jié)影和斑片影，4例患者有雙肺多發(fā)索條影，4例患者有胸膜增厚，3例患者有雙側(cè)或單側(cè)少量胸腔積液，3例患者有大片磨玻璃陰影，2例患者有支氣管充氣征，2例患者有縱隔淋巴結(jié)腫大，1例患者有厚壁空洞性改變，1例患者有心包積液，見表2。1例患者左下肢磁共振成像(MRI)檢查見大腿脂肪層下巨大囊實(shí)性腫物，鄰近軟組織腫脹，肌間隙水腫，1例患者右上肢超聲檢查見右前臂外側(cè)、右上臂內(nèi)側(cè)皮下組織增厚。1例患者頭顱MRI示腦內(nèi)多發(fā)膿腫伴周圍腦實(shí)質(zhì)水腫。

注：A為2號(hào)患者雙肺多發(fā)斑片及結(jié)節(jié)影，部分空洞形成；B為5號(hào)患者雙肺間質(zhì)纖維化并感染；C為8號(hào)患者左肺下葉大片致密影；D為9號(hào)患者雙肺多發(fā)團(tuán)塊狀高密度影及斑片狀磨玻璃影；E為10號(hào)患者雙肺多發(fā)支氣管擴(kuò)張合并感染；F為10號(hào)患者纖維支氣管鏡見左肺上葉支氣管腔白色黏稠分泌物。

表2 6例肺部感染患者胸部CT檢查結(jié)果

2.8 治療及轉(zhuǎn)歸 9例患者經(jīng)積極抗感染治療(5例單用或二聯(lián)使用磺胺類抗菌藥物)，皮膚軟組織感染再加上清創(chuàng)引流積極換藥等治療，均好轉(zhuǎn)出院。1例因原發(fā)病重癥肝衰竭及并發(fā)癥過多，患者住院期間有突發(fā)意識(shí)喪失，進(jìn)行氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸搶救治療，最終家屬放棄治療，自動(dòng)出院。10例諾卡菌感染患者的臨床表現(xiàn)及診療資料見表3。

表3 諾卡菌感染患者的臨床表現(xiàn)及診療資料

3 討論

諾卡菌主要引起機(jī)會(huì)性感染，通常對(duì)患有慢性病的老年人或免疫功能低下人群，可通過皮膚直接侵入或呼吸道吸入致病[7]。但也存在很多人群無(wú)潛在易感條件發(fā)生該菌感染的情況[7]，表明免疫狀態(tài)并不是影響其感染的唯一因素。皮膚和肺是諾卡菌的主要感染部位，該菌有能力在巨噬細(xì)胞胞內(nèi)寄生而存活，并避免被中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞殺死。感染有時(shí)無(wú)癥狀，再加上其生長(zhǎng)緩慢，使得臨床早期診斷困難。

本研究中所有病例來(lái)源地區(qū)均為甘肅省，且以省會(huì)蘭州市最多(4例，占40.0%)，其次為白銀市(3例)，可能與白銀市距離蘭州市僅80余公里，具有便利的交通有關(guān)，諾卡菌病能被更好的診斷?；颊呗殬I(yè)類型以農(nóng)民為主，可能與其勞作過程中容易劃傷皮膚有關(guān)，諾卡菌廣泛分布于土壤環(huán)境中，可通過皮膚為窗口引發(fā)肺部感染[6-7]。而西北地區(qū)關(guān)于臨床諾卡菌病的研究報(bào)道尚少，較多的是個(gè)案報(bào)道。寧夏地區(qū)[8]報(bào)道以蓋爾森基興諾卡菌為主(66.7%，10/15)，陜西地區(qū)[9]報(bào)道以豚鼠諾卡菌為主(33.3%，3/9)，而本研究中以星形諾卡菌為主(50.0%)，菌種分布流行病差異需要更多病例研究證實(shí)。陜西地區(qū)的報(bào)道[9]中均為肺諾卡菌病，寧夏地區(qū)[8]絕大部分為肺諾卡菌病，本研究與其較為一致，但不能忽視皮膚諾卡菌感染也占很大比例(40.0%)。

本研究中男女比例為4∶1，可能是基礎(chǔ)疾病分布特點(diǎn)造成。平均年齡59.1歲，其中8例(80.0%)有一定的基礎(chǔ)疾病，主要為支氣管擴(kuò)張癥和長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，與相關(guān)研究[10-11]認(rèn)為此二項(xiàng)為諾卡菌病危險(xiǎn)因素一致。諾卡菌病很少發(fā)生于健康中青年患者，即使發(fā)病也主要以皮膚淺表感染為主，不太容易播散。本文僅1例年齡為38歲的患者，表現(xiàn)為下肢蜂窩織炎。肺部感染患者以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力多見，肺部CT以大小不等的小結(jié)節(jié)影和斑片影最為多見，應(yīng)注意與肺結(jié)核相鑒別[12]。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原等感染性指標(biāo)升高，與其他感染性疾病也較難區(qū)分。

目前，培養(yǎng)法仍是臨床上最常用的諾卡菌病診斷方法，而諾卡菌培養(yǎng)陽(yáng)性通常需要約2～7 d，對(duì)于生長(zhǎng)緩慢的菌種，有時(shí)甚至?xí)娱L(zhǎng)至2周。而很多臨床微生物實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)時(shí)間不夠長(zhǎng)，將接種標(biāo)本的培養(yǎng)基過早清理掉，造成臨床上很多諾卡菌病延誤診斷。本研究中該院為一所地處西北的大型三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，5年時(shí)間僅診斷10例諾卡菌感染患者。肺部感染者主要通過支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽(yáng)性診斷，其中有1例同時(shí)外送支氣管肺泡灌洗液標(biāo)本NGS檢出陽(yáng)性。有研究認(rèn)為NGS可能對(duì)呼吸道標(biāo)本中的諾卡菌具有良好的檢測(cè)潛力[4]。而NGS的高成本仍限制了其在臨床中的實(shí)用性。

由于諾卡菌種之間的生化和生理差異有限，傳統(tǒng)的鑒定方法無(wú)法鑒定到種，而16S rRNA基因測(cè)序，極大地?cái)U(kuò)大該菌的鑒定數(shù)量[13]。而MALDI-TOF MS與其數(shù)據(jù)庫(kù)相結(jié)合，可以在164種分離株的種類水平上實(shí)現(xiàn)94%的準(zhǔn)確鑒定[14]。MALDI-TOF MS已廣泛應(yīng)用于臨床微生物的鑒定，相較于16S rRNA基因測(cè)序，在西北一些醫(yī)療水平較不發(fā)達(dá)的地方更容易實(shí)現(xiàn)。本研究中以星形諾卡菌最為常見，與相關(guān)研究[15]結(jié)果一致，而湖南報(bào)道[16]以皮疽諾卡菌為主，河北報(bào)道[13]以圣喬治教堂諾卡菌為主，說(shuō)明菌種地區(qū)分布具有一定差異性。

由于諾卡菌生長(zhǎng)緩慢，通過傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式，敏感性較低，很容易被遺漏。尤其是對(duì)于一些地處偏遠(yuǎn)地區(qū)，醫(yī)療技術(shù)手段不太發(fā)達(dá)的地方，難以找到感染病原菌，導(dǎo)致抗菌藥物濫用，且抗菌藥物治療效果不佳。本研究病例數(shù)過少，需要更大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究?？傊?，鑒定出諾卡菌病原菌是診斷該病的關(guān)鍵。臨床上，應(yīng)積極留取相應(yīng)病灶標(biāo)本、積極送檢，當(dāng)懷疑諾卡菌感染時(shí)，應(yīng)囑微生物實(shí)驗(yàn)室相應(yīng)延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)長(zhǎng)。同時(shí)隨著纖維支氣管鏡、NGS等新技術(shù)廣泛開展，更有助于提高諾卡菌病診斷率。有條件情況下，積極開展諾卡菌藥敏試驗(yàn)，有助于豐富耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，提高臨床醫(yī)生診治水平。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。