劉曉黎 詹飛霞 黃嘯君 田沃土 李資益 曹立

發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙（paroxysmal kinesigenic dyskinesia，PKD）是一類由突然運動所誘發(fā)的，以反復(fù)發(fā)作性肢體不自主運動及軀體姿態(tài)異常、不伴意識障礙為特征的運動障礙性疾病，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒，發(fā)作間期正常，具有高度臨床及遺傳異質(zhì)性[1]。PRRT2是PKD最主要的致病基因[2-3]，該基因定位于16p11.2，包含4個外顯子，編碼340個氨基酸。目前共報告80余種致病變異，以無義變異、移碼變異為主，其次為錯義變異[3]。在所發(fā)現(xiàn)的PRRT2基因突變中，c.649dupC為突變熱點[3-5]。本文通過回顧分析2008年8月以來收治的93例攜帶PRRT2基因熱點突變c.649dupC所致PKD患者的臨床資料，總結(jié)c.649dupC基因型的表型特征，以提高對該基因型的認(rèn)識。

1 對象與資料

1.1 研究對象 回顧性分析2008年8月至2020年8月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科以及2020年9月至2021年7月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的PRRT2基因突變c.649dupC陽性的原發(fā)性發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患者93例的臨床資料。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院以及上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院道德倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合BRUNO等[1]在2004年制定的原發(fā)性PKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：由突然動作誘發(fā)；發(fā)作持續(xù)時間短暫（＜1 min）；發(fā)作期間意識清晰；發(fā)病年齡1～20歲，如有家族史，發(fā)病年齡可適當(dāng)放寬；苯妥英鈉或卡馬西平能有效控制發(fā)作；神經(jīng)系統(tǒng)檢查和神經(jīng)電生理學(xué)檢查正常，且排除其他繼發(fā)性因素，如癲癇、多發(fā)性硬化、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、代謝性疾?。ㄈ缂谞钕俟δ軠p退癥或甲狀腺功能亢進(jìn)癥）、心源性運動障礙等。②PRRT2基因檢測存在c.649dupC突變。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不完整或者是不能配合進(jìn)行臨床資料采集的患者。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 采用自行設(shè)計的發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙登記表，由神經(jīng)科醫(yī)師和研究生記錄并整理PKD患者的臨床資料，包括性別，就診年齡，發(fā)病年齡，緩解年齡，發(fā)作類型，嬰兒驚厥、偏頭痛、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)等其他發(fā)作性疾病病史，合并癥（特發(fā)性震顫），發(fā)作先兆，發(fā)作形式，累及部位，面部受累，發(fā)作頻率，發(fā)作持續(xù)時間，家族史，自愈傾向，用藥史，腦電圖，頭顱MRI等，將上述臨床資料錄入計算機(jī)并建立數(shù)據(jù)庫。

1.3.2 PRRT2基因檢測 抽取患者及部分家系成員的外周血，采用標(biāo)準(zhǔn)酚-氯仿法提取基因組DNA。引物序列利用Primer3在線軟件設(shè)計，基因序列源自http://genome.ucsc.edu/，基因序列的GenBank號為PRRT2（NM_145239，7對引物），引物覆蓋外顯子編碼區(qū)，內(nèi)含子-外顯子剪切區(qū)及5'端非編碼區(qū)域。由于PRRT2基因2號外顯子較大且其中存在poly-C結(jié)構(gòu)，故對于2號外顯子共設(shè)計4對引物。所有引物由上海英俊生物有限公司合成。冰上配置PCR體系，對于目的片段無特殊復(fù)雜結(jié)構(gòu)的，采用一般PCR體系（TaKaRa公司的rTaq酶+10×PCR緩沖液），對于有復(fù)雜結(jié)構(gòu)（例如poly-A/T結(jié)構(gòu)、重復(fù)序列和GC含量高等）的目的片段，采用TaKaRa公司的LATaq酶+2×GC緩沖液的PCR體系。之后在Bio Rad熱循環(huán)儀進(jìn)行PCR反應(yīng)。PCR反應(yīng)結(jié)束后用2%瓊脂糖凝膠電泳檢測PCR產(chǎn)物，若PCR產(chǎn)物特異性好，則連同PCR引物送至上海鉑尚生物有限公司ABI3730自動測序儀進(jìn)行測序。測序結(jié)果用DNAStar軟件進(jìn)行序列比對分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，比較采用兩獨立樣本的t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

1.5 外顯率計算方法 根據(jù)家族中成員是否有發(fā)病，分為散發(fā)性PKD和家族性PKD。散發(fā)性PKD的外顯率為50%，家族性的外顯率為1。散發(fā)性PKD先證者×0.5+家族性PKD先證者×1/散發(fā)性PKD先證者+家族性PKD先證者=外顯率。

2 結(jié)果

2.1 基因檢測結(jié)果 納入本研究的PKD患者均攜帶PRRT2基因c.649dupC雜合變異。

2.2 臨床特征 93例發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患者，男68例，女25例，男女比例為2.72:1；就診年齡5～50歲，平均（23.98±8.92）歲；發(fā)病年齡1歲至22歲，平均（9.93±3.52）歲，其中85例（87.63%）于7～15歲（青少年期）發(fā)?。粏渭冃蚉KD 54例（58.06%），復(fù)雜型PKD 39例（41.94%）。其中31例有嬰兒驚厥病史，7例有偏頭痛病史，1例有偏癱型偏頭痛病史（圖1），1例合并特發(fā)性震顫。所有患者（93例，100%）由突然動作誘發(fā)，亦可由突然加速（66例，70.97%）和意圖動作（48例，51.61%）誘發(fā)，其中51例（58.84%）和26例（29.96%）分別于情緒緊張和疲勞狀態(tài)下癥狀加重；87例（93.55%）發(fā)作前有預(yù)感，主要來自單側(cè)或雙側(cè)肢體遠(yuǎn)端并向近端蔓延；發(fā)作形式包括肌張力障礙44例（47.31%），舞蹈樣動作5例（5.38%），肌張力障礙、舞蹈樣動作混合形式38例（40.86%），肌張力障礙、投擲動作混合形式2例（2.15%），肌張力障礙、舞蹈樣動作和投擲動作三者混合形式4例（4.30%）（圖1）；發(fā)作時22例（23.66%）累及單側(cè)肢體，20例（21.51%）累及雙側(cè)肢體，48例（51.61%）累及單側(cè)或雙側(cè)肢體，3例（3.22%）雙側(cè)交替發(fā)作（圖1）；80例（86.02%）發(fā)作時有面部障礙，表現(xiàn)為面部表情僵硬、瞪眼、齜牙、咧嘴和構(gòu)音障礙等；32例（48.48%）20歲之前發(fā)作頻率＜10次/d，25例（37.88%）10～30次/d，9例（13.64%）30～50次/d；21例（70%）在20歲之后發(fā)作頻率有所下降，5例（16.67%）無明顯變化，4例（13.33%）發(fā)作頻率增加（圖1）。42例（45.16%）發(fā)作持續(xù)時間＜10 s、42例（45.16%）10～30 s、9例（9.68%）30～60 s；散發(fā)性PKD 58例（62.37%），家族性PKD 35例（37.63%）（圖1）；30例（32.26%）完全或不完全緩解，自愈年齡14～29歲、平均（21.13±4.39）歲；56例未緩解，5例正在服藥中。31例（33.33%）未服用藥物，62例（66.67%）服用抗癲癇藥物患者中33例予卡馬西平、19例予奧卡西平、10例予其他抗癲癇藥物（如苯妥英鈉、托吡酯、丙戊酸鈉、拉莫三嗪和氯硝西泮）；服用卡馬西平（50～100 mg/d）的33例患者中28例完全控制、4例部分控制、1例未見明顯緩解，服用奧卡西平（75～150 mg/d）的19例患者中13例癥狀完全控制、6例部分控制，總體而言，服用抗癲癇藥物的62例患者中46例（74.19%）癥狀完全控制、14例（22.58%）發(fā)作頻率下降但偶有發(fā)作、2例（3.23%）未見明顯緩解（1例予卡馬西平，1例予丙戊酸鈉）（圖1）。

2.3 男性與女性發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的臨床表型比較 93例攜帶PRRT2基因熱點突變（c.649dupC）的PKD患者根據(jù)性別分為男性組和女性組（表1）。兩組患者臨床表型比較，性別、起病年齡、發(fā)作類型、合并癥、先兆比例、發(fā)作形式、20歲后發(fā)作頻率變化、累及部位、發(fā)作頻率、發(fā)作預(yù)感、發(fā)作持續(xù)時間、服用抗癲藥物比例和藥物療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而男性組面部累及比例低于（P=0.017）女性組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 男性組與女性組攜帶c.649dupC PKD患者臨床表型比較

2.4 家族性與散性發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙的臨床表型比較 93例攜帶PRRT2基因熱點突變（c.649dupC）的PKD患者根據(jù)是否有家族史分為家族性組和散發(fā)性組（表2）。兩組患者臨床表型比較，性別、起病年齡、發(fā)作類型、合并癥、先兆比例、發(fā)作形式、20歲后發(fā)作頻率變化、累及部位、發(fā)作頻率、發(fā)作預(yù)感、發(fā)作持續(xù)時間、服用抗癲藥物比例和藥物療效差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），而家族性組面部累及比例低于散發(fā)性組且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.011）。

表2 家族性組與散發(fā)性組攜帶c.649dupC PKD患者臨床表型比較

2.5 外顯率 共30個家系先證者和58個散發(fā)先證者，外顯率為67.05%。

3 討論

PKD是發(fā)作性運動障礙中最常見的一種類型，按照病因可以分為原發(fā)性PKD和繼發(fā)性PKD。原發(fā)性PKD的起病年齡在數(shù)月齡至20歲，其中以7～15歲青少年期高發(fā)，男女比例約為2:1～4:1[4,6]。在本研究中，c.649dupC基因型PKD患者發(fā)病年齡1歲至22歲，平均起病年齡（9.93±3.52）歲，家族性與散發(fā)性病例比例0.59:1。該人群的性別比為2.72:1，這與之前研究結(jié)果一致，即男性比女性更易患原發(fā)性PKD[1]。在本研究中，87.63%的患者在7～15歲時開始出現(xiàn)癥狀，70%的患者在20歲左右發(fā)病頻率降低，這可能是因為PRRT2在不同年齡患者中存在表達(dá)差異。動物研究發(fā)現(xiàn)，PRRT2表達(dá)在發(fā)育中的小鼠大腦中達(dá)到峰值，而在成年后下降到相對較低的水平[2]。典型PKD發(fā)作多由突然動作誘發(fā)，常見的誘發(fā)動作包括起立、跑步、上下車、過紅綠燈等動作[6]。運動速度及幅度的改變，或在持續(xù)動作中加入其他動作，甚至有動作意圖時也可誘發(fā)。本研究所有PKD患者由突然動作誘發(fā)，如起跑、起立、突然接電話或過紅綠燈等，運動速度和幅度改變（70.97%）以及意圖動作（51.61%）可誘發(fā)，符合典型PKD的誘發(fā)因素特點[6]。此外，情緒緊張（58.84%）、疲勞（29.96%）等亦可誘發(fā)。93.55%患者發(fā)作前有難以描述的發(fā)作預(yù)感，表現(xiàn)為受累肢體無力感、受累部位肌肉緊張感、感覺異常和頭暈等。約78%～82%PKD患者在發(fā)作前有發(fā)作預(yù)感[4]，患者對這種軀體異常感覺往往難以準(zhǔn)確描述，常見的表述包括肢體乏力感、肌肉緊張感、感覺異常以及肢體麻木等[1,4]。部分患者在出現(xiàn)發(fā)作預(yù)感后可通過減慢或停止動作避免發(fā)作，有時可僅有發(fā)作預(yù)感而不出現(xiàn)短暫運動障礙[4]。

發(fā)作時表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肢體的肌張力障礙、舞蹈樣動作、投擲樣動作或上述類型混合出現(xiàn)[1]。其中以肌張力障礙最為多見，其次為舞蹈樣動作，而投擲樣動作最為少見[4,7]。本組患者發(fā)作形式包括肌張力障礙（47.31%）、舞蹈樣動作（5.38%）、投擲樣動作或混合發(fā)作（47.31%），以肌張力障礙發(fā)作形式最常見，舞蹈樣動作多與其他發(fā)作形式混合出現(xiàn)。根據(jù)有無伴隨其他疾病，PKD可分為單純型及復(fù)雜型。單純型患者僅出現(xiàn)突然動作誘發(fā)后的不自主運動發(fā)作。復(fù)雜型患者除運動發(fā)作外，可合并有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如良性家族性嬰兒驚厥、熱性驚厥、偏頭痛、偏癱型偏頭痛、發(fā)作性共濟(jì)失調(diào)、癲癇等發(fā)作性疾病[1,8-10]。極少數(shù)可合并生長發(fā)育遲滯、智能減退、語言功能障礙、自閉癥等，多與PRRT2基因雙等位基因突變或是16p11.2微缺失綜合征有關(guān)[11-13]。PRRT2突變攜帶者更常表現(xiàn)為復(fù)雜的PKD，尤其是合并嬰兒驚厥史。在本研究中，復(fù)雜型PKD 39例（41.94%），這一比例高于既往研究報告的PKD患者復(fù)雜型比例（12.7%-20.33%）[4,5]。復(fù)雜型PKD主要是合并嬰兒驚厥、偏頭痛，可能是因為PRRT2突變與一系列突發(fā)性疾病有關(guān)，包括PKD、嬰兒驚厥和舞蹈病等[4-5,9,14]。通過上述總結(jié)發(fā)現(xiàn)，c.649dupC基因型PKD患者的臨床表型符合典型PKD的臨床特征，與其他類型的PKD相比，c.649dupC基因型更容易表現(xiàn)為復(fù)雜型PKD。

原發(fā)性家族性PKD多為遺傳所致，呈常染色體顯性遺傳，可伴有不完全外顯，其外顯率約60%～90%，本研究中c.649dupC基因型PKD患者外顯率為67.05%，與既往研究報告基本一致[15]。目前發(fā)現(xiàn)有多個基因與PKD發(fā)病相關(guān)[2,9,16-17]，包括PRRT2、PNKD、SLC2A1、SCN8A、KCNMA1、KCNA1、DEPDC5、TMEM151A。其中，PRRT2基因于2011年由中國三個研究小組證實是PKD的致病基因[2-3,18]。PRRT2基因編碼富含脯氨酸跨膜蛋白2，為一次跨膜蛋白，是N-乙基馬來酰亞胺敏感因子附著蛋白受體（soluble N-ethylmaleimide-sensitive factor attachment protein receptor，SNARE）復(fù)合體的組成部分，與突出小體相關(guān)蛋白25（synaptosomeassociated protein 25，SNAP25）、突觸結(jié)合蛋白-1、突觸結(jié)合蛋白2和突觸囊泡蛋白2存在相互作用，使SNARE復(fù)合物具有鈣敏感性，對維持突觸的正常功能起作用[19-20]，并且參與負(fù)向調(diào)節(jié)鈉離子通道[21]。約1/3原發(fā)性PKD患者由該基因突變所導(dǎo)致[4-5]，以無義突變?yōu)橹鳎稍斐山K止密碼子的提前出現(xiàn)，引起蛋白肽段不同程度的截短，其中以 c.649dup C（p.R217PfsX8）為熱點突變，約76%PRRT2基因突變PKD患者攜帶該突變[3-5]。PRRT2基因c.649dupC截短突變可促發(fā)無義介導(dǎo)的mRNA降解（nonsense-mediated mRNA decay,NMD）機(jī)制，導(dǎo)致其在mRNA水平發(fā)生降解，造成單倍體不足，同時造成編碼的截短蛋白表達(dá)及功能改變，從而導(dǎo)致PKD發(fā)病[22]。

原發(fā)性PKD的治療包括藥物治療以及非藥物治療，因其具有自愈傾向，故是否需藥物治療應(yīng)結(jié)合患者年齡、發(fā)作對患者生活心理影響以及治療意愿等因素綜合考慮[23]。對于發(fā)作頻繁、發(fā)作程度較重，發(fā)作對患者造成較重心理負(fù)擔(dān)以及有較強(qiáng)主觀意愿希望控制發(fā)作的患者可應(yīng)用藥物治療。治療藥物目前主要為以鈉離子通道阻滯劑為代表的抗癲癇藥物，其中首選卡馬西平或奧卡西平[24-25]。本研究中，約78.8%患者應(yīng)用小劑量卡馬西平（50～100 mg/d）或奧卡西平（75～150 mg/d）可完全控制發(fā)作，約19.2%患者可達(dá)到部分控制（臨床發(fā)作減少75%及以上）[4]?？傮w而言，服用抗癲癇藥物的62例患者中74.19%癥狀完全控制、22.58%發(fā)作頻率下降但偶有發(fā)作、3.23%未見明顯緩解。對于需藥物治療的患者，可予卡馬西平50 mg/d或奧卡西平75 mg/d起始，而后根據(jù)癥狀控制情況酌情調(diào)整劑量[4,24]。應(yīng)用卡馬西平前應(yīng)對患者進(jìn)行HLA-B*1502等位基因型檢測，以避免Steven-Johnson綜合征的發(fā)生[4-5]。而對于HLA-B*1502等位基因型陽性患者或不能耐受卡馬西平不良反應(yīng)的患者可改用其他類型鈉離子通道阻滯劑，如拉莫三嗪、托吡酯、苯妥英鈉、苯巴比妥。除鈉離子通道阻滯劑外，其余類型抗癲癇藥物療效欠佳[23]。

綜上所述，本研究描述和總結(jié)了c.649dupC基因型發(fā)作性運動誘發(fā)性運動障礙患者的臨床表型特點，并比較了家族性與散發(fā)性、男性與女性患者臨床表型差異。PKD是一種具有高度臨床和遺傳異質(zhì)性的發(fā)作性運動障礙疾病，具有外顯不全的遺傳特點，診斷主要基于患者的臨床特征。在臨床實踐活動中，應(yīng)進(jìn)一步提高臨床醫(yī)師對PKD的認(rèn)識，明確診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷要點，治療上建議進(jìn)行個性化的藥物和心理治療。此外，尚有部分散發(fā)性PKD無PRRT2基因突變，提示存在除PRRT2基因外的其他可能致病基因，為新致病基因的發(fā)現(xiàn)和發(fā)病機(jī)制的研究提供新的方向。