顧蓉 錢茜 羅芳 胡雪萍 周煥芳

心肌梗死(MI)作為一種急性冠狀動脈綜合征，會導(dǎo)致繼發(fā)于血流損失和長期缺血缺氧的心肌永久性、不可逆的細胞死亡[1]。近年來國內(nèi)人群MI發(fā)病率達到37.49/10萬[2]，住院率增長3倍[3]。健康促進行為指在個體為維持或提高自身健康水平以達到自我實現(xiàn)和滿足的一種自發(fā)性、多層面的感知和行為，通常概括為基本健康行為、保健行為、預(yù)警行為、避免有害環(huán)境行為與戒除不良嗜好行為5個基本維度[4]。而MI的發(fā)生及復(fù)發(fā)危險因素與患者的不健康行為有著十分緊密的聯(lián)系，目前針對MI患者的特異性健康促進行為測評工具報道較少，統(tǒng)一性和規(guī)范性欠缺。因此，本研究旨在基于健康促進行為5個維度的概念框架，開發(fā)針對MI患者健康促進行為狀況的測評問卷，并對其信效度進行檢驗，為臨床全面、科學(xué)測評該人群健康促進行為現(xiàn)狀和臨床開展有針對性的行為指導(dǎo)提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.1.1 調(diào)查對象 選取2021年5—9月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院心血管內(nèi)科病區(qū)住院的MI患者進行問卷調(diào)查。納入條件：臨床診斷為心肌梗死；年齡＞18歲；處于病情平穩(wěn)期，生命體征穩(wěn)定；意識清晰，有較好的理解和表達能力；患者知情同意研究。排除條件：合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤、呼吸衰竭或其他嚴(yán)重原發(fā)性疾??；有意識障礙及嚴(yán)重的認知功能性障礙；拒絕參加者。共發(fā)放問卷343份，回收有效問卷339份，回收有效率98.83%。其中男288例，女51例；年齡60.53±9.27歲；患病時間2.98±0.80年；年收入80 179.53±49 524.90元；文化程度：小學(xué)及以下68例，初中85例，高中102例，大專及以上84例；居住地：城市297例，農(nóng)村42例；合并其他疾病271例；醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保320例，自費19例；居住情況：獨居17例，與家人同住322例。

1.1.2 函詢對象 專家納入條件：在心內(nèi)科從事心肌梗死臨床醫(yī)療或護理工作≥5年；中級及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；同意參與本研究并知情同意。選取專家15名，分別來自江蘇、浙江省的6所三級甲等醫(yī)院。其中醫(yī)療5名，護理10名；男3名，女12名；年齡34～51歲，平均40.00±5.26歲；工作年限8～27年，平均17.27±7.30年；職稱：中級5名，副高8名，正高2名；學(xué)歷：本科8名，碩士4名，博士3名。

1.2 問卷構(gòu)建方法

1.2.1 構(gòu)建初稿 成立由1名主任醫(yī)師、1名主任護師、2名副主任護師、2名主管護師、2名護理碩士組成的課題組。課題組成員以中文關(guān)鍵詞（心肌梗死or心梗or心肌梗塞）and（健康促進行為or健康行為）、英文關(guān)鍵詞（myocardial infarction）or MI） and （health promoting behavior）or（healthy behavior），查閱回顧國內(nèi)外MI患者健康促進行為相關(guān)文獻，了解該類患者健康促進行為評估工具現(xiàn)狀，以心肌梗死二級預(yù)防指南為依據(jù)，結(jié)合健康促進行為的概念及5個基本維度，借鑒國內(nèi)其他類健康促進行為測評量表[5]，構(gòu)建MI患者健康促進行為測評問卷，包含基本健康行為、保健行為、預(yù)警行為、避免有害環(huán)境行為和戒除不良嗜好行為5個維度共42個條目。各條目采取Likert5級評分法，選項“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”分別正向賦值為1～5分，得分越高提示其健康行為狀況越好。本研究已獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫第二醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2021Y-61）。

1.2.2 Delphi專家咨詢法 本研究經(jīng)過2輪專家咨詢，每輪咨詢歷時2～3周。通過微信、QQ或電子郵箱發(fā)送專家咨詢問卷，專家收到后對問卷內(nèi)容進行反饋，課題組成員對專家反饋意見進行討論和整理、修訂問卷后再繼續(xù)進行下一輪專家咨詢。函詢考核指標(biāo)：①專家積極程度。指專家對函詢問卷的關(guān)心支持程度，通過回收率來表示?；厥章剩?0%視為很好的調(diào)查[6]。②專家權(quán)威程度。采用專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示，由專家判斷系數(shù)（Ca）和熟悉系數(shù)（Cs）決定，計算公式：Cr=（Ca+Cs）/2[7]。Cr＞0.70為可接受信度。③專家協(xié)調(diào)程度。采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall’s W）表示[8]。Kendall’s W越大，說明專家意見協(xié)調(diào)程度越好，一致性越高。④條目篩選標(biāo)準(zhǔn)。采取Likert 1～5分的5級評分法評價條目重要性，以同時滿足重要性評分均數(shù)＞4.0、變異系數(shù)CV≤0.25和滿分率＞20%為篩選原則[9]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料如符合正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述。項目分析采用極端組法和Pearson相關(guān)系數(shù)法。結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析法，內(nèi)容效度采用問卷內(nèi)容效度比CVR進行評定，CVR應(yīng)＞0.75。信度采用內(nèi)部一致性檢驗，總量表的信度＞0.7，各分量表的信度＞0.6為可以接受[10]。

2 結(jié)果

2.1 專家咨詢結(jié)果

2輪專家咨詢的問卷回收率均為100%，說明專家積極程度高。2輪的專家權(quán)威系數(shù)均為0.833。第一輪、第二輪咨詢Kendall’s W分別為0.267、0.320，P均＜0.001，說明專家協(xié)調(diào)程度高，一致性好。第一輪咨詢結(jié)束后，42個條目重要性評分3.93～4.93分，均值4.70±0.19分，CV值0.05～0.26，滿分率40%～93.33%，刪去重要性評分均數(shù)＜4.0或CV＜0.25或滿分率≤20%的2個條目；第二輪咨詢結(jié)束后，40個條目重要性評分4.53～4.93分，均值4.75±0.10分，CV值0.02～0.16，滿分率53.33%～93.33%，故不對條目做修改。

2.2 項目分析

2.2.1 極端組法分析 按問卷總分高低進行排序，選取前27%(≥109分)為高分組，后27%(≤78分)為低分組，將兩組進行獨立樣本t檢驗，比較兩組在各條目上的差異，結(jié)果條目A9、C2、C9、D1、E4、E8的臨界比值(CR值)＜3，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。

2.2.2 相關(guān)性分析 通過Pearson相關(guān)分析法分析各條目得分與問卷總分相關(guān)性，結(jié)果條目C2、C8、C9、E2、E7、E10得分與問卷總分無相關(guān)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。結(jié)合專家意見刪除以上10個條目后，保留30個條目，見表1。

表1 各條目高低分組獨立樣本t檢驗及與總分相關(guān)性分析結(jié)果(n=339)

2.3 結(jié)構(gòu)效度

因問卷在構(gòu)建過程中5個維度固定，框架清晰，故采用分層次個別因素分析法檢驗其結(jié)構(gòu)效度，對每一維度進行探索性因子分析，見表2。

表2 心肌梗死患者健康促進行為測評問卷各條目的因子載荷矩陣(n=339)

（1）第一層次：9個條目的KMO=0.609，Bartletts球形檢驗χ2=2952.977，P＜0.001，適合進行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層次共萃取3個因素，因素1包括5個條目(A1、A2、A4、A6、A8)，因素2包括3個條目(A5、A10、A11)，因素3包括2個條目(A7、A11)，累積方差貢獻率79.353%。將條目A7、A10、A11刪除后再進行因素分析，結(jié)果萃取1個因素，累積方差貢獻率69.992%。

（2）第二層次：6個條目的KMO=0.772，Bartletts球形檢驗χ2=1906.407，P＜0.001，適合進行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層次共萃取2個因素，因素1包括5個條目(B1、B2、B3、B4、B5)，因素2包括1個條目（B6），累積方差貢獻率85.752%。將條目6刪除后再進行因素分析，結(jié)果萃取1個因素，累積方差貢獻率73.911%。

（3）第三層次：6個條目的KMO=0.618，Bartletts球形檢驗χ2=2200.160，P＜0.001，適合進行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層次共萃取2個因素，因素1包括4個條目(C1、C3、C4、C5)，因素2包括2個條目(C6、C7)，累積方差貢獻率80.938%。將條目C6、C7刪除后再進行因素分析，結(jié)果萃取1個因素，累積方差貢獻率68.720%。

（4）第四層次：3個條目的KMO=0.505，Bartletts球形檢驗χ2=280.934，P＜0.001，適合進行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層次共萃取1個因素，累積方差貢獻率60.951%。

（5）第五層次：6個條目的KMO=0.566，Bartletts球形檢驗χ2=882.443，P＜0.001，適合進行因子分析。采用主成分分析、最大方差正交旋轉(zhuǎn)，抽取特征根大于1，該層次共萃取2個因素，因素1包含3個條目(E6、E9、E11)，因素2包含3個條目(E1、E3、E5)，累積方差貢獻率72.405%，刪除條目E9、E11后再進行因子分析，結(jié)果萃取1個因素，累積方差貢獻率53.194%。

2.4 內(nèi)容效度

根據(jù)15位專家的評價結(jié)果，按照計算公式CVRi=2（Ne-N/2）/N，(Ne為對 i條目完全同意的專家人數(shù)，N為專家總?cè)藬?shù))，得出問卷總CVR=0.99，各條目的CVR為0.87～1.00，表示問卷具有較好的CVR。

2.5 信度

內(nèi) 在 信 度 (Cronbach’s α 系 數(shù) )： 問 卷 總Cronbach’s α系數(shù)=0.798，基本健康行為、保健行為、預(yù)警行為、避免有害環(huán)境行為和戒除不良嗜好行為5個分維度的Cronbach’s α系數(shù)分別=0.907、0.909、0.838、0.648、0.696。問卷總折半信度=0.776，5個分維度折半信度分別為0.866、0.849、0.889、0.665、0.722。

3 Ml患者健康促進行為測評問卷應(yīng)用方法

22個條目的具體選項均采用Likert5級評分，選項分別為“從不、偶爾、有時、經(jīng)常、總是”，正向賦值為1～5分，從不=1分、偶爾=2分、有時=3分、經(jīng)常=4分、總是=5分，所有條目分數(shù)相加后，問卷總分22～110分。其中基本健康行為、保健行為、預(yù)警行為、避免有害環(huán)境行為和戒除不良嗜好行為維度得分范圍分別為6～30、5～25、4～20、3～15、4～20分，得分越高表示患者健康促進行為狀況越好。

4 討論

4.1 專家咨詢結(jié)果具有可靠性

Delphi專家咨詢法也稱為專家調(diào)查法，指采取通訊方式分別將需要解決的問題單獨發(fā)送給各位專家，征求意見，然后回收、匯總、整理出專家的反饋意見；隨后將該問題再次反饋給專家，再次征求意見，再匯總[11]。經(jīng)過多次反復(fù)上述循環(huán)，逐步取得較一致的預(yù)測結(jié)果[12-13]。合理遴選專家對函詢結(jié)果至關(guān)重要[10]。本研究納入的15位函詢專家既有MI臨床醫(yī)學(xué)專家、護理專家，又有熟悉問卷構(gòu)建流程的專家，結(jié)合工作年限、學(xué)歷、職稱等條件，具有較好的代表性和權(quán)威性[14]。2輪咨詢的專家積極程度和專家權(quán)威系數(shù)均高于標(biāo)準(zhǔn)范圍，專家協(xié)調(diào)程度高，并嚴(yán)格按照擬定條目篩選標(biāo)準(zhǔn)刪除不符的條目，都說明了專家咨詢結(jié)果的可靠性。

4.2 Ml患者健康促進行為測評問卷條目具有較好的區(qū)分度

問卷條目篩選是保證條目具有良好代表性、區(qū)分度及可操作性的關(guān)鍵步驟[15]。本研究同時采取極端組法與相關(guān)系數(shù)法進行項目分析篩選條目。極端組法通過比較高、低總分組的各條目差異，刪除兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義的6個條目；相關(guān)系數(shù)法比較各條目與總分之間的相關(guān)性，刪除無相關(guān)關(guān)系的6個條目。結(jié)合專家意見最終去除10個條目，保證了問卷條目具有良好的區(qū)分度。

4.3 Ml患者健康促進行為測評問卷具有良好效度

效度指測評問卷反映所測量因素的準(zhǔn)確度，常見指標(biāo)包含結(jié)構(gòu)效度和內(nèi)容效度[16]。結(jié)構(gòu)效度評價所測量因素與其依據(jù)理論的相符程度[17]。本問卷在使用主成分分析、正交旋轉(zhuǎn)法進行初次探索性因子分析時，共抽取9個公因子，且條目分布混亂，無法建立系統(tǒng)的理論結(jié)構(gòu)，因此采用分層次因素分析法，將量表分成5個維度，事先明確各維度概念框架，逐個對各維度進行因子分析，調(diào)整各維度具體條目內(nèi)容后，結(jié)果顯示5個維度的累積方差貢獻率均＞50%，提示測評問卷結(jié)構(gòu)效度良好。內(nèi)容效度指問卷是否包括足夠、適當(dāng)?shù)捻椖考斑m當(dāng)?shù)膬?nèi)容分配比例[16]。本研究通過CVR值評價內(nèi)容效度，結(jié)果顯示測評問卷總CVR和條目CVR均＞0.75，表示問卷具有較好的內(nèi)容效度。

4.4 Ml患者健康促進行為測評問卷具有良好信度

信度是指使用問卷測得結(jié)果的一致程度，通常通過內(nèi)部一致性、重測信度評價[18]。本研究結(jié)果中，問卷總Cronbach’s α系數(shù)＞0.7，各維度Cronbach’s α系數(shù)均＞0.6，說明該問卷內(nèi)部一致性良好。由于此次納入對象為住院MI患者，心血管病區(qū)床位周轉(zhuǎn)快，MI患者住院周期短，且多進行介入手術(shù)，為保證患者住院體驗，及避免兩次施測的間隔周期過短導(dǎo)致重測誤差，故未采用重測信度。

4.5 Ml患者健康促進行為測評問卷具有實際意義

我國心血管病患病率持續(xù)上升，冠心病現(xiàn)患人數(shù)1139萬例，急性MI病死率自2005年起呈快速上升趨勢。隨著各大醫(yī)院胸痛中心的建立普及與手術(shù)和藥物發(fā)展升級，MI患者救治率得到提升。但MI患者出院后健康相關(guān)行為管理不容樂觀，直接影響到患者復(fù)發(fā)率和再住院率[19]。目前國內(nèi)尚缺乏成熟統(tǒng)一的MI患者健康促進行為相關(guān)測評工具，不利于二級預(yù)防措施的針對性開展。戎艷琴等[5]基于健康促進行為5個基本維度構(gòu)建了腦卒中患者健康行為問卷，信效度良好，本研究依據(jù)其問卷構(gòu)建思路，根據(jù)MI二級預(yù)防指南，結(jié)合文獻回顧、專家咨詢結(jié)果制定了MI患者健康促進行為測評問卷，并在住院MI患者調(diào)查中獲得了良好的信效度結(jié)果，可相對客觀地評價我國MI患者的健康促進行為水平。且該問卷包括5個維度共22個條目，內(nèi)容簡潔、清晰，填寫時間不超過5 min，填寫效率高。

5 小結(jié)

本研究構(gòu)建的MI患者健康促進行為測評問卷具有良好的信效度、簡單易理解，可作為MI患者住院期間和出院后隨訪時的健康促進行為狀況測評工具，為醫(yī)務(wù)人員制訂針對性干預(yù)方案提供參考依據(jù)。本研究由于條件限制，調(diào)查對象均來源于一家三級甲等醫(yī)院的住院患者，樣本代表性不足，有待今后在更多區(qū)域、更大樣本的MI患者中對該測評問卷做進一步完善和驗證。