江婷 羅帷 習斌 鐘鳳英 廖春蓮

腦出血系腦實質(zhì)的非外傷性出血，屬于常見度較高的臨床急危重癥[1-2]，在腦卒中患者中占比約20～30%，可對發(fā)病者生命安全形成嚴重而急迫的威脅[3]，腦出血量在30 ml以上時需行手術(shù)干預(yù)，而術(shù)后并發(fā)癥常對手術(shù)最終療效起到?jīng)Q定性作用[4]。肺部感染是常見而極具危險性的一種并發(fā)癥，誤吸是肺部感染之重要誘因[5]，誤吸者肺炎發(fā)生的危險性升高超過7倍[6]，極易導(dǎo)致腦出血患者死亡。本研究在腦出血術(shù)后病例中應(yīng)用誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護理，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2020年7—12月收治的腦出血手術(shù)患者41例作為觀察組，其中男23例，女18例；平均年齡53.72±7.49歲；入院時格拉斯哥昏迷評分平均9.52±1.03分。將2020年1—6月收治的腦出血手術(shù)患者中，選擇41例作為對照組，其中男24例，女17例；平均年齡53.26±7.89歲；入院時格拉斯哥昏迷評分平均為9.17±1.34分。納入條件：獲腦出血確診。排除條件：腦梗死、腦外傷等其他類型腦部病種，肺部感染，精神障礙。兩組腦出血手術(shù)病例性別、年齡、格拉斯哥昏迷評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護理方法

對照組接受腦出血圍術(shù)期常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上加用誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護理，具體實施方式如下：

1.2.1 誤吸高危評估 ①評估內(nèi)容。年齡：75歲以上；意識狀態(tài)：格拉斯哥昏迷評分值在9分以下;蛙田飲水試驗：存在吞咽障礙問題，洼田飲水試驗評價為IV至V級;胃內(nèi)殘留：量＞200 ml;人工氣道：行氣管切開、機械通氣;嘔吐：頻繁；進食后相關(guān)癥狀：紫紺、咳嗽與哮鳴音等。以上各項符合一項賦分2分。②評估方法?？偡譃樯鲜龈黜椃种抵停偡钟?，誤吸風險愈高，總分值等于＞2分即納入誤吸高危者行列，需行相應(yīng)預(yù)防護理，高危者每日評估1次，有動態(tài)病情改變時及時靈活加評。

1.2.2 專項護理措施

（1）預(yù)警管理：評估為誤吸高危者，將專用的誤吸高危標識懸掛于其床頭醒目位置，將評估結(jié)果及時反饋給醫(yī)師，醫(yī)護聯(lián)合擬定誤吸防范專項護理方案，以評分值和患者臨床狀態(tài)為據(jù)給予鼻飼處置，同時加強各類相關(guān)護理管理。

（2）相關(guān)管理：①呼吸道管理。術(shù)后就合理有效咳嗽展開專項示范指導(dǎo)，通過回饋教育確認患者能正確實施；于適宜的時機如鼻飼/進食前后30 min時行有效吸痰、叩背；氣管切開者對氣囊壓力行定時檢測調(diào)試，嚴格控制在25～35 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）；嚴密觀察血氧飽和度與呼吸道癥狀，聽診肺部判斷有無干濕性啰音以便及早發(fā)現(xiàn)甄別誤吸。②進食管理。進食體位選擇30°至坐位間體位、半臥位等，偏癱患者身體稍轉(zhuǎn)向非癱瘓側(cè)式半側(cè)臥位；攝入食物時患者頭部前屈并向咽部麻痹側(cè)偏轉(zhuǎn)；進食完畢繼續(xù)維持于原體位狀態(tài)30 min以上，更換體位時保持輕柔動作；鼻飼護理秉持量化細致化管理原則，速度控制在20～40 ml/ h，2～3 d后增加為80～100 ml/h，以微量泵為工具行連續(xù)輸注，鼻飼前先對胃管位置進行確認，每間隔4 h借助胃液回抽評估胃排空狀況，胃內(nèi)潴留量在150 ml以上暫停鼻飼或減速鼻飼，直至患者胃內(nèi)無潴留再行恢復(fù)，鼻飼選擇面糊、菜泥等半流質(zhì)食物，進食量自1～4 ml起漸增至8 ml，可吞咽患者從健側(cè)口角處喂入，進食時指導(dǎo)患者吸足氣，吞咽前/吞咽時憋氣，吞咽無力的患者可行多次吞咽直至完全吞咽。③口腔管理。進食結(jié)束以溫開水行漱口，進食30 min內(nèi)不可實施口腔護理，入睡前加口腔護理1次，有牙周疾病者行積極治療。

1.3 評價指標及標準

（1）肺部感染：診斷標準[7]為存在咳嗽咳痰等臨床表征，體溫37.5 ℃以上，白細胞計數(shù)在10×109/L以上，聽診肺部有干濕啰音，X線攝片檢查示炎性改變，痰培養(yǎng)示陽性。

（2）統(tǒng)計比較兩組的誤吸發(fā)生率。

（3）護理滿意度：以自制量表面向兩組腦出血術(shù)后病例行護理滿意度測評，由護理理論、護理評估、護理舉措、護理成效4個維度構(gòu)建而成，各維度皆以0～10分為賦分范疇，分值愈低提示該腦出血術(shù)后病例的護理滿意度相應(yīng)愈低。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率表比較行χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組誤吸發(fā)生率比較

誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護理后，觀察組的誤吸發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組誤吸發(fā)生率比較

2.2 兩組肺部感染率比較

誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護理后，觀察組肺部感染率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺部感染率比較

2.3 兩組護理滿意度評分比較

本專項護理后，觀察組護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組護理滿意度評分比較

3 討論

肺部感染在高血壓腦出血術(shù)后發(fā)生概率極高，且由此所致的病死率亦較高[8-9]。高血壓腦出血者術(shù)后一旦肺部感染，造成病情加重惡化，嚴重者并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征，加劇腦部缺氧程度，延長患者昏迷時間，引發(fā)死亡結(jié)局者亦不在少數(shù)[10]。誤吸系肺部感染的主要誘發(fā)因素，意識水平較低、吞咽功能受損及吞咽障礙者誤吸發(fā)生概率非常高，吞咽問題、咽反射不佳、臥床少活動等均屬于誤吸主要原因[11]。由此可見，高度關(guān)注腦出血術(shù)后病例的誤吸問題并對其實施強有力防范對于保障該類病例生命安全、促成順利康復(fù)意義重大。常見的腦出血術(shù)后護理范疇中，對患者誤吸事件的高風險性關(guān)注不足，處于誤吸事件后倉促被動式處置應(yīng)對狀態(tài)，預(yù)見性護理理念與行為缺失，導(dǎo)致遭受術(shù)后誤吸事件傷害困擾的高血壓腦出血術(shù)后病例較多。

本研究在腦出血術(shù)后患者中應(yīng)用誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護理，彌補了常規(guī)腦出血術(shù)后護理在誤吸事件預(yù)見性、專案性護理方面的缺陷，于護理活動組織實施之前，先以科學(xué)評估行為對腦出血術(shù)后患者施加專項評估，使存在誤吸高危風險因素者得以最大化無遺漏式檢出，早期確認需行重點關(guān)注的誤吸高?；颊呒捌鋫€性化高危風險項目，預(yù)警機制將需加以警惕的高危風險患者呈現(xiàn)出來，便于護理人員精準鎖定需加以特別重點關(guān)注的患者與護理維度，以評估結(jié)果導(dǎo)引出全面系統(tǒng)的精細化個體化誤吸預(yù)防護理方案，以定時每日評估+靈活適時評估方式，確保護理人員對患者高危身份與高危項目的準確定位與合理防范，便于護理人員目的明確地組織與實施專項預(yù)防護理，進而取得可靠的誤吸防范成果[12]。呼吸道、口腔、進食以及康復(fù)訓(xùn)練等具體細化到位的管理活動，最大限度地杜絕了高?；颊叩恼`吸風險因素，使觀察組腦出血術(shù)后患者的誤吸發(fā)生率及伴隨誤吸而至的肺部感染發(fā)生率均得以降低；同時也提高了患者的護理滿意度，表明誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護理深得腦出血術(shù)后患者認可。

綜上所述，誤吸高危評估導(dǎo)引式專項護理的應(yīng)用，有助于護理人員通過動態(tài)評估及時掌握誤吸風險狀況，并由此導(dǎo)引出合理適用的誤吸防范專項護理措施，既確保了對高?；颊叩募皶r甄別，又確保了后續(xù)預(yù)防方案的全面化與重點化，可實現(xiàn)較為可靠的誤吸與肺部感染防范效應(yīng)。