宋玉潔 孫興蘭 涂惠 陳茜 胡婷英

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是大部分心臟疾病的終末階段，全球患者已超過2600萬人,我國心力衰竭患者約有 400萬例，我國患病率約為0.9%，5年生存率約為34%，出院30 d再入院率約為27%,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)，容量超負荷是CHF發(fā)生發(fā)展的重要病理生理過程，規(guī)范CHF患者容量管理是緩解癥狀、降低再住院率的重要舉措[4]，幫助CHF患者避免從醫(yī)院至家庭過渡過程中，發(fā)生容量管理缺如，是延緩CHF病程進展的關(guān)鍵。近年來，隨著移動通信技術(shù)及智能電子設(shè)備的普及，基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)的健康管理軟件被越來越廣泛地應(yīng)用于健康管理中[5]。本研究利用“互聯(lián)網(wǎng)+”云技術(shù)，基于CHF患者容量管理體征信號大數(shù)據(jù)的并發(fā)癥預(yù)警模型，建立“互聯(lián)網(wǎng)+” CHF患者容量管理云平臺，旨在探討CHF患者居家自我容量管理模式，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年3月—2020年3月在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心血管被確診為CHF的患者108例作為研究對象。納入條件: 年齡＞18歲；意識清楚，語言表達能力正常；符合CHF診斷標準，根據(jù)紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能為Ⅱ-Ⅳ級；經(jīng)美國心臟協(xié)會(AHA)危險分層標準評估[6]，危險級別在C級及以上，患者本人或者主要照顧者有且可以使用智能手機。排除條件：急性心力衰竭、急性心肌梗死或心包炎等；合并重大軀體疾病終末期(如惡性腫瘤、肝、腎衰竭等)；未控制的高血壓（靜息時收縮壓＞200 mmHg和(或)舒張壓＞100 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa）等；合并嚴重精神疾病(如癲癇、精神分裂癥、癡呆等)。將患者按組間基本特征匹配原則分為對照組和觀察組，每組54例。對照組中男34例，女20例；年齡51～76歲，平均65.27±2.84歲；病程1～12年，平均5.76±1.33年；文化程度:小學(xué) 19例，初中15例，高中11例，大專及以上9例；心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級29例，Ⅳ級16例。觀察組中男36例，女18例；年齡50～78歲，平均63.84±3.05歲；病程1～13年，平均6.49±2.17年；文化程度:小學(xué) 20例，初中14例，高中12例，大專及以上8例；心功能分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級31例，Ⅳ級15例。兩組性別、年齡、病程、教育水平、心功能分級比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）?；颊弑救嘶蛘咧饕疹櫿呔馇液炇鹬橥鈺?/p>

1.2 護理模式

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)電話隨訪護理模式，即由專科護士為其制定個體化的護理計劃，建立個案管理檔案，根據(jù)隨訪時間對患者進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容根據(jù)電話隨訪提綱逐一詢問，包括患者心率、血壓、體質(zhì)量、尿量、飲食、用藥，認真傾聽患者主訴，通過評估發(fā)現(xiàn)存在的護理問題，制定護理計劃提供解決方案并督促實施，進行健康宣教，告知患者定期復(fù)查等。隨訪時間為出院后1個月、3個月、6個月。

1.2.2 觀察組 采用由?？谱o士采用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院家庭一體化容量管理模式，具體內(nèi)容如下。

（1）構(gòu)建以?？谱o士為主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作團隊：構(gòu)建以?？谱o士為主導(dǎo)多學(xué)科協(xié)作的慢性心力衰竭容量管理團隊，由1名心內(nèi)科醫(yī)師，2名?？谱o士、1名營養(yǎng)師、1名軟件工程師、1名護理研究生組成。實施前，所有成員須接受相關(guān)知識及軟件應(yīng)用的培訓(xùn)，以保證實施的準確性。

（2）設(shè)計CHF容量管理平臺：該平臺是由某軟件開發(fā)公司人員開發(fā)的“健康樂”APP，主要包括醫(yī)護端及患者端兩大模塊。醫(yī)護端：?？谱o士可以查看入組患者的就診及治療信息，并可進行隨訪。患者端：患者可通過手機號進行注冊并登錄，電腦和手機可同步登陸。平臺主要包括就診信息共享、患者健康日記、心力衰竭患者容量管理知識推送以及醫(yī)護患溝通平臺四大板塊即：①就診信息共享。主要為患者錄入健康檔案，包括個人信息、既往史、家族史、就診記錄、檢查數(shù)據(jù)等基本資料。②患者健康日記。包括體質(zhì)量、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等內(nèi)容。③心力衰竭患者容量管理知識推送。為患者定時推送相關(guān)心力衰竭容量管理健康教育知識，患者瀏覽后可獲得積分，并且設(shè)置線上知識問答環(huán)節(jié)，答對題目可獲得積分，積分累計可獲取實物獎勵。④醫(yī)護患溝通?；颊呖删€上咨詢?？谱o士或醫(yī)師，進行解疑答惑。該APP經(jīng)過心內(nèi)科醫(yī)護人員的評估、預(yù)測試后，運行良好，可投入使用。

（3）運行CHF容量管理平臺：加入網(wǎng)絡(luò)平臺進行CHF容量管理，進行為期6個月的在線管理與隨訪?；颊呷虢M后由心內(nèi)科醫(yī)師、營養(yǎng)師、康復(fù)治療師、為其制訂診療方案，?？谱o士依據(jù)方案制定護理計劃，患者及家屬自愿下載“健康樂”APP，教患者及家屬正確使用平臺方法，完善個人信息，登錄“健康樂”接收消息?；颊叱鲈寒斎?，行健康宣教，為患者制定血壓、心率、“干體質(zhì)量”目標值、并告知患者及家屬在家中APP正確使用方法，專科護士對其進行個案管理。

（4）通過網(wǎng)絡(luò)平臺對CHF患者進行線上管理：通過就診信息共享板塊由患者自行上傳基本資料，全面了解疾病史；通過患者健康日記填寫體質(zhì)量、液體攝入量和尿量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等情況，了解患者在家中容量管理情況，若漏填、偏離目標值的±10%、出入量失衡等，系統(tǒng)會出現(xiàn)報警提醒,對接醫(yī)護端，?？谱o士進行一對一線上指導(dǎo)；通過心力衰竭患者容量管理知識推送，使CHF患者了解相關(guān)知識，提高患者的依從性；通過醫(yī)護患溝通模塊，可直接了解患者遇到的困惑，就業(yè)給予個體化指導(dǎo)。

1.3 觀察指標

干預(yù)后1個月、3個月、6個月對照組填寫紙質(zhì)版基本資料及調(diào)查問卷并當場收回，觀察組通過APP平臺進行問卷調(diào)查填寫。主要觀察指標包括：

（1）自我護理行為能力：通過用歐洲心力衰竭自我護理行為量表中文版（EHFScBS）[7]，評估患者自我護理行為能力。共12個條目，采用Likert 5級評分，總分為60分，得分越高，自我護理行為越差。本研究中該量表總Cronbach’sα系數(shù)為0.921。

（2）心功能指標：通過比較兩組患者左心室射血分數(shù)（LVEF）、6分鐘步行距離測試（6MWT）評估心功能情況。

（3）再入院率：比較兩組患者出院后再入院情況，即患者再入院率=再入院人數(shù)/被調(diào)查總?cè)藬?shù) ×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，兩組間各時點的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組CHF容量管理平臺使用情況

在為期6個月對CHF患者進行容量管理過程中，觀察組平臺登錄次數(shù)累計為16 572次（其中每日點擊任一模塊計為1次），其中使用頻率最高的板塊為患者健康日記板塊，點擊率為21.35%，心力衰竭患者容量管理知識推送板塊使用率最低，點擊率為10.85%。

2.2 兩組干預(yù)前后自我護理行為能力比較

結(jié)果顯示，兩組4個時點，自我管理行為呈先降后增的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互＜0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自我護理行為能力比較

2.3 兩組干預(yù)前后心功能情況比較

結(jié)果顯示，兩組4個時點，心室射血分數(shù)（LVEF）和6MWT呈逐漸增高趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間＜0.05）；各時點均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間＜0.05)，并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互＜0.05)。見表 2。

表2 兩組干預(yù)前后LVEF得分和6MWT比較

2.4 兩組干預(yù)后再入院情況比較

兩組患者出院后6個月再入院情況，觀察組6個月內(nèi)再入院9例（16.67%），對照組再入院人數(shù)15例（27.78%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)后再入院情況比較

3 討論

3.1 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院家庭一體化容量管理模式可提高CHF患者自護能力

控制CHF患者容量超負荷在其治療中存在舉足輕重的地位，其目的為使CHF患者達到最佳個體化容量平衡狀態(tài)[8]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”護理服務(wù)通過構(gòu)建智能化患者管理平臺，為患者提供閉環(huán)式的在線醫(yī)療服務(wù)、健康管理與預(yù)警提醒服務(wù)，旨在使護理隨訪工作變的更加個性化、系統(tǒng)化、智能化，為出院患者創(chuàng)造新途徑[9]。本研究開發(fā)了CHF在線管理平臺，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為理念實施醫(yī)院-家庭一體化CHF容量管理模式，結(jié)果顯示，兩組干預(yù)后3個月 、6個月、12個月，其自護能力存在分組和時間效應(yīng)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。本研究采用自行開發(fā)的CHF容量管理平臺，實現(xiàn)了醫(yī)院質(zhì)量管控系統(tǒng)與患者手機APP系統(tǒng)的實時對接，實現(xiàn)信息共享，通過此平臺為CHF患者建立個體化電子健康檔案，進行遠程診療、健康信息傳遞、指導(dǎo)患者飲食、運動、用藥信息等健康教育，同時，患者可以上傳健康管理知識、生活狀態(tài)，自覺監(jiān)測，實時查看自身健康數(shù)據(jù)，參與平臺互動，掌握自身容量管理運動方式、飲食注意事項及用藥不良反應(yīng)等知識，調(diào)動CHF患者自我管理的積極性及參與度，提高患者自我管理的依從性，從而提高自我護理能力。

3.2 “互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)院家庭一體化容量管理模式可改善CHF患者心功能

本研究研究顯示，以“互聯(lián)網(wǎng)+”為理念實施醫(yī)院-家庭一體化CHF容量管理模式，兩組干預(yù)后3個月 、6個月、12個月，其LVEF及6MWT比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。有效的容量管理，能夠清除患者體內(nèi)液體，防止神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生過度活化，從而改善患者心功能[10]，但CHF患者自身容量管理能力卻較差，僅有不到50%的患者可規(guī)律監(jiān)測體質(zhì)量[11],正確引導(dǎo)CHF患者規(guī)律且規(guī)范進行容量管理對其心功能康復(fù)具有重要意義。本研究通過CHF容量管理平臺患者填寫每日健康日記，包括體質(zhì)量、出入量、心率、血壓、心力衰竭相關(guān)癥狀等內(nèi)容，通過量化方式進行監(jiān)測。醫(yī)護人員可通過醫(yī)護端了解患者體質(zhì)量、血壓、水腫等指標，可實時動態(tài)連續(xù)評估，明確患者的負荷狀態(tài)，及時反饋患者。并且系統(tǒng)會根據(jù)患者提供的量化數(shù)據(jù)進行報警提醒,使患者可及時進行容量調(diào)整，使個體保持最佳的容量平衡狀態(tài)，改善心功能，延緩疾病進展，從而降低住院率。

3.3 基于“互聯(lián)網(wǎng)+”理念的醫(yī)院社區(qū)一體化慢性病管理模式的前景與困惑

“互聯(lián)網(wǎng)+”護理服務(wù)模式作為近年來高質(zhì)量和低成本的醫(yī)療策略之一，已經(jīng)成為各國醫(yī)療衛(wèi)生保健改革的重點[12]。通過將“互聯(lián)網(wǎng)+”理念融入醫(yī)院家庭一體化慢性病管理中，可以實現(xiàn)對患者的有效管理[13]。但是具體對CHF容量量管理研究過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題，首先研究對象大部分為老年患者，老年患者對新興事物接受度差，且接受內(nèi)容形式文字圖片已不能滿足其需求，后期研究者可積極嘗試加入視頻科普等形式豐富教育內(nèi)容及形式。其次，近年來醫(yī)院-社區(qū)-家庭三維聯(lián)動模式日漸成熟，今后可考慮完善三級醫(yī)院或社工力量銜接，促進CHF患者從醫(yī)院到社區(qū)/家庭安全過渡，為實現(xiàn)延續(xù)護理開辟新途徑。

4 小結(jié)

本研究通過互聯(lián)網(wǎng)平臺，實施醫(yī)院-家庭一體化CHF患者容量管理，可有效提高CHF患者自護能力，改善心功能，降低患者住院率，對臨床糖尿病、高血壓病等慢性疾病管理提供臨床借鑒，促進慢病一體化管理發(fā)展。