謝榮萍 周純 鄒雄鷹

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）具有留置時(shí)間長以及對患者創(chuàng)傷輕等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)成為臨床中常用輸液裝置。超聲引導(dǎo)下行PICC置管不僅明顯提高了一次置入成功率，而且縮短了置管操作所需時(shí)間及減少出血量，且明顯延長了留置時(shí)間[1]。不過隨著對超聲引導(dǎo)下行PICC置管術(shù)研究逐步深入，越來越多的學(xué)者指出，在置管操作過程當(dāng)中行手術(shù)刀擴(kuò)皮時(shí)，會(huì)導(dǎo)致患者置入處淋巴管、毛細(xì)血管以及組織損傷發(fā)生，造成穿刺點(diǎn)明顯滲液及滲血，既增加了置管后維護(hù)次數(shù)，又增加了導(dǎo)管性感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，臨床上常用擴(kuò)皮方式為盲穿針外鞘與擴(kuò)張器組裝擴(kuò)張穿刺點(diǎn)后送鞘法、撕裂鞘與擴(kuò)張器組裝直接擴(kuò)張穿刺點(diǎn)后送鞘法，雖然可以減輕穿刺點(diǎn)處滲血程度以及對血管的損傷程度，但是在實(shí)際操作當(dāng)中發(fā)現(xiàn)，依然有部分患者由于皮膚角質(zhì)層較厚而導(dǎo)致送鞘失敗。基于此，有學(xué)者對擴(kuò)皮送鞘法進(jìn)行了針對性改良，采取擴(kuò)張器與可撕裂外鞘組件擴(kuò)張穿刺點(diǎn)后送鞘的鈍性分離法，明顯提高了一次性送鞘及一次性擴(kuò)皮成功率[3]。隧道置管法置入PICC是近年來一種新型置管手段，明顯降低了導(dǎo)管脫出率，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管可作為手臂穿刺失敗患者的重要補(bǔ)救措施[4]。本研究通過臨床對比，分析改良送鞘置管術(shù)和隧道置管術(shù)在血液科患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2021年12月醫(yī)院血液科收治的90例擬行PICC置管患者為研究對象。納入條件：年齡18周歲以上；初次接受PICC置管，且均無PICC置管禁忌證；認(rèn)知功能、語言功能正常，均可有效溝通。排除條件：合并嚴(yán)重肝、腎功能或者凝血功能障礙；穿刺處皮膚存在破潰或者瘢痕；既往有精神疾病史或者血栓形成史；長期服用鎮(zhèn)靜藥；存在上腔靜脈綜合征或者周圍血管病變。按照組間基本特征具有可比性的原則分為改良送鞘置管術(shù)組和隧道置管術(shù)組，每組45例。改良送鞘置管術(shù)組中男27例，女18例；年齡26～75歲，平均51.87±7.24歲；置管位置：右臂19例，左臂26例；穿刺血管：貴要靜脈43例，肱靜脈2例；學(xué)歷：初中及以下24例，高中及以上21例。隧道置管術(shù)組中男25例，女20例；年齡28～77歲，平均52.09±7.31歲；置管位置：右臂17例，左臂28例；穿刺血管：貴要靜脈42例，肱靜脈3例；學(xué)歷：初中及以下26例，高中及以上19例。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究同意實(shí)施；所有患者及其家屬均對治療、護(hù)理方案表示知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 PICC穿刺方法

兩組患者均由2名廣東省護(hù)理學(xué)會(huì)靜療?？谱o(hù)士完成PICC置管操作，均成功置管300例以上，由同1名固定助手負(fù)責(zé)術(shù)中配合，并做好詳細(xì)準(zhǔn)確記錄，助手臨床工作經(jīng)驗(yàn)≥10年。兩組患者均選用美國巴德公司生產(chǎn)的4Fr三向瓣膜式單腔PICC管，美國BARD公司生產(chǎn)的塞丁格組件，無錫祥生醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的SonoTouch30型全數(shù)字便攜式超聲儀。PICC置管參照《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（WS/T433-2013）》[5]美國輸液護(hù)士協(xié)會(huì)《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》（2021年版）[6]中的塞丁格技術(shù)進(jìn)行，兩組患者置管部位均按ZIM穿刺法選取上臂中部內(nèi)側(cè)作為穿刺部位。

1.2.1 改良送鞘置管術(shù)組 患者應(yīng)用改良送鞘置管法置入PICC，先扎緊止血帶，于B超下對患者靜脈情況進(jìn)行評估，選取適宜穿刺靜脈及穿刺部位，一般選取患者上臂中段約1/3處；松開止血帶，患者取仰臥位，協(xié)助患者盡量外展穿刺靜脈，通過“一字法”確定患者所需導(dǎo)管長度，連接心電圖機(jī)；充分暴露穿刺部位，然后按操作規(guī)范消毒，取出導(dǎo)管并進(jìn)行預(yù)沖；于B超引導(dǎo)下選取改良塞丁格組件當(dāng)中的穿刺針進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)絲置入，退出穿刺針，對穿刺部位進(jìn)行局部麻醉，分離導(dǎo)管鞘以及擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲將擴(kuò)張器送至皮下約2 cm處，將導(dǎo)絲退出，取無菌紗布進(jìn)行壓迫，然后重新組裝擴(kuò)張器及導(dǎo)管鞘，穿過導(dǎo)絲，邊扭轉(zhuǎn)邊遞送方式置入血管中，置入深度控制在2～4 cm；導(dǎo)管鞘留置于患者血管中，退出導(dǎo)絲及擴(kuò)張器，將導(dǎo)管送至預(yù)定的長度，一端連接至鱷魚夾，并夾于PICC導(dǎo)管金屬導(dǎo)絲的末端，一端連接心電圖機(jī)，取生理鹽水沖管，速度要緩慢，然后打開導(dǎo)管瓣膜，并注意觀察心電圖的波形，根據(jù)波形確認(rèn)導(dǎo)管位置；撤出導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管到相應(yīng)的刻度，并與連接器進(jìn)行連接，回抽有回血后，取生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，以正壓封管；取無菌紗布壓迫穿刺部位，無出血點(diǎn)之后以透明敷料對導(dǎo)管進(jìn)行妥善固定。

1.2.2 隧道置管術(shù)組 患者應(yīng)用隧道置管法置入PICC，于B超下對患者靜脈情況進(jìn)行評估，選取適宜穿刺靜脈以及隧道出口的位置，對穿刺點(diǎn)及出口位置進(jìn)行標(biāo)記；通過“一字法”確定預(yù)計(jì)置入長度，適宜靜脈穿刺點(diǎn)為皮膚穿刺點(diǎn)（隧道出口位置）近心端2～4 cm處，將皮膚穿刺點(diǎn)與靜脈穿刺點(diǎn)的距離作為皮下隧道長度；充分暴露穿刺部位，并對穿刺部位進(jìn)行消毒，以最大無菌屏障方式鋪巾，導(dǎo)管及配件進(jìn)行預(yù)沖，準(zhǔn)備無菌探頭以及保護(hù)套，于超聲引導(dǎo)下穿刺，在穿刺成功之后于穿刺針內(nèi)置入導(dǎo)絲，將穿刺針撤出，留置導(dǎo)絲；取0.5%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，抽取生理鹽水6 ml，分別于皮膚穿刺點(diǎn)和靜脈穿刺點(diǎn)注入皮下，注入量為3 ml；取無菌擴(kuò)皮刀對穿刺點(diǎn)進(jìn)行擴(kuò)大，然后在導(dǎo)絲上方且與導(dǎo)絲成平行角度將皮膚切開，在切皮過程中不可切割導(dǎo)絲，根據(jù)患者皮膚組織厚度確定擴(kuò)皮的厚度；然后沿著導(dǎo)絲置入擴(kuò)張器，插管鞘進(jìn)入血管中，將導(dǎo)絲以及擴(kuò)張器內(nèi)芯撤出，由插管鞘將導(dǎo)管置入，速度要均勻緩慢，于心電引導(dǎo)下將導(dǎo)管送至相應(yīng)長度，將插管鞘撤出后撕裂，再撤出支撐導(dǎo)絲；5°～10°角將隧道針鈍端刺入，于穿刺點(diǎn)位置向靜脈穿刺點(diǎn)處取長度為2～4 cm的皮下隧道，隧道針兩端在患者皮膚組織之外；連接隧道針螺紋與導(dǎo)管尾端，護(hù)士一手按住穿刺處的導(dǎo)管，然后另一手將導(dǎo)管由皮下隧道中牽拉出適宜長度，在牽拉過程中導(dǎo)管尖端要保持不變；對導(dǎo)管長度進(jìn)行修剪，將連接器套安裝好，然后進(jìn)行脈沖式?jīng)_管以及正壓封管；取無菌紗布對靜脈穿刺點(diǎn)以及皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)行覆蓋，以透明敷料覆蓋2個(gè)穿刺點(diǎn)，進(jìn)行妥善固定以及包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）置管操作情況：包括置管時(shí)間、一次性穿刺成功率、一次性送鞘成功率、置管成功率。

（2）置管即刻疼痛程度：通過數(shù)字疼痛評分法（NRS）進(jìn)行評價(jià)，NRS由間隔相同的11個(gè)數(shù)字0～10組成，其中0為無疼痛，10為難以忍受的劇烈疼痛，得分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。

（3）滲血程度：參照黃芬等[7]的文獻(xiàn)進(jìn)行評價(jià)，置管后48 h內(nèi)觀察無菌紗布的浸血情況，浸血面積在1 cm2以內(nèi)為輕度，1～4 cm2為中度，＞4 cm2為重度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料應(yīng)用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率的比較采用校正χ2檢驗(yàn)或確切概率法；等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者置管操作情況比較

兩組患者一次穿刺成功率、一次送鞘成功率、置管成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一次穿刺成功率、一次送鞘成功率、置管成功率比較

2.2 兩組患者置管時(shí)間以及置管即刻疼痛程度比較

改良送鞘置管術(shù)組置管時(shí)間短于隧道置管術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者置管即刻疼痛程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者置管時(shí)間以及置管即刻疼痛程度比較

2.3 兩組患者滲血程度比較

改良送鞘置管術(shù)組患者的滲血程度高于隧道置管術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者滲血程度比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率以及非計(jì)劃拔管率比較

改良送鞘置管術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于隧道置管術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。兩組各有1例患者非計(jì)劃拔管，非計(jì)劃拔管率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

PICC適用范圍廣，不受患者疾病類型、年齡、性別等因素限制，且具有較高的生物相容性特征，安全性高，能夠安全地輸注刺激性藥物或者毒副反應(yīng)較大的藥物，減輕藥物對外周靜脈不良刺激；相較于中心靜脈導(dǎo)管，其導(dǎo)管性感染、誤入動(dòng)脈以及血?dú)庑匕l(fā)生率更低[8]；PICC置管后能夠帶管回家，提高了患者舒適度以及生活質(zhì)量；另外，PICC操作方便，一般可由護(hù)士操作即可完成。尤其是超聲聯(lián)合改良塞丁格技術(shù)進(jìn)行PICC置管，明顯擴(kuò)大了PICC適應(yīng)證范圍，適用于絕大多數(shù)患者[9]。不過該技術(shù)需用手術(shù)刀對患者穿刺點(diǎn)皮膚取一小切口，即用手術(shù)刀擴(kuò)開患者皮膚表層以及真皮層，然后再進(jìn)行遞送擴(kuò)張器導(dǎo)管鞘，在擴(kuò)皮時(shí)可造成毛細(xì)淋巴管以及毛細(xì)血管等的損傷，引起滲血、滲液。同時(shí)，在擴(kuò)皮實(shí)際操作過程當(dāng)中，還取決于護(hù)士熟練程度以及習(xí)慣，若是擴(kuò)皮過深或者行二次擴(kuò)皮處理，導(dǎo)致PICC導(dǎo)管跟周圍組織出現(xiàn)一定間隙，使得組織液滲出，如果存在加壓包扎不夠充分或者皮膚松弛等情況時(shí)，更易引起滲血、滲液的發(fā)生[10]。因此，如何改良PICC置管時(shí)的擴(kuò)皮技術(shù)是臨床工作者研究的重點(diǎn)課題。

常規(guī)PICC置管其穿刺點(diǎn)位于血管的上方，皮膚與血管的穿刺點(diǎn)為相同位置，穿刺針的針刃會(huì)對患者皮膚以及血管造成切割性損傷，退出穿刺針之后血液能夠在穿刺點(diǎn)周圍滲出。隧道式PICC置管通過建立皮下隧道，有效錯(cuò)開了血管穿刺針眼與導(dǎo)管出口，從而形成了一段皮下安全距離[11]。江澤仙等[12]、范彬等[13]的研究分別指出，隧道式PICC置管、改良送鞘技術(shù)PICC置管的效果均優(yōu)于常規(guī)PICC置管，并發(fā)癥發(fā)生率更低。不過目前臨床中對隧道式PICC置管、改良送鞘技術(shù)PICC置管的對照研究較少，本研究對二者的置管效果進(jìn)行了對照分析。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者置管成功率均為100%，且兩組患者的一次穿刺成功率、一次送鞘成功率相近，表明隧道式PICC置管術(shù)與改良送鞘PICC置管術(shù)均是有效的PICC置管術(shù)。不過二者在置管時(shí)間以及滲血程度方面存在一定差異，其中改良送鞘置管術(shù)組置管時(shí)間短于隧道置管術(shù)組，滲血程度高于隧道置管術(shù)組。其原因?yàn)樵诟牧妓颓手霉苄g(shù)中可撕裂鞘長度相對較長，進(jìn)入血管部分亦長，另外可撕裂鞘硬度稍大，送入時(shí)摩擦力亦較大，從而造成血管損傷，進(jìn)而造成出血量增加；另外，改良法擴(kuò)皮時(shí)要進(jìn)行2次擴(kuò)張穿刺點(diǎn)，進(jìn)而對患者血管形成2次創(chuàng)傷，因而出血量增加[14]。在隧道置管術(shù)中，先建立皮下隧道之后再進(jìn)入血管，血管處針眼與穿刺針的針眼錯(cuò)開，而且皮膚組織收縮也在一定程度上起到了對針眼進(jìn)行壓迫的效果，從而有助于減輕置管后的滲血程度[15]。

在并發(fā)癥方面，改良送鞘置管術(shù)組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于隧道置管術(shù)組，其中改良送鞘置管術(shù)組患者并發(fā)癥主要集中于機(jī)械性靜脈炎方面。機(jī)械性靜脈炎是PICC置管患者常見并發(fā)癥，主要原因?yàn)殪o脈壁受損而出現(xiàn)的無菌性急性炎癥[16]。在隧道置管術(shù)中，減少了導(dǎo)管與血管壁之間出現(xiàn)的機(jī)械性摩擦，從而可以減輕靜脈壁損傷，因而可明顯減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率。同時(shí)，隧道置管術(shù)組患者無1例導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生，其原因?yàn)樵谒淼乐霉苄g(shù)中，管體在穿刺點(diǎn)內(nèi)外滑動(dòng)幅度較小，可以阻止致病菌由患者皮膚處移行至深靜脈中，而且導(dǎo)管出口位置可以有效避開易污染的區(qū)域，避免了致病菌沿著出口位置進(jìn)入導(dǎo)管中，形成了天然的防污染屏障[17]。PICC導(dǎo)管如果移動(dòng)距離在1 cm以上，則需重新攝片以確定導(dǎo)管尖端的位置，如果導(dǎo)管尖端位置偏移較大，則要拔除導(dǎo)管，進(jìn)而造成非計(jì)劃性拔管[18]。本研究中，兩組患者非計(jì)劃拔管率相近，說明二者均可有效延長置管時(shí)間，避免了二次損害。程文鳳等[19]的研究指出，雙隧道技術(shù)經(jīng)頸內(nèi)靜脈留置PICC導(dǎo)管還可以作為傳統(tǒng)PICC手臂穿刺失敗的重要補(bǔ)救措施。因此，在臨床中可根據(jù)患者具體情況，選取適宜的PICC置管方式。

綜上所述，隧道置管法置入PICC與改良送鞘置管法置入PICC的一次穿刺成功率、一次送鞘成功率、置管成功率以及非計(jì)劃拔管率相當(dāng)，PICC隧道置管術(shù)可減少并發(fā)癥的發(fā)生率以及減輕滲血程度，改良送鞘置管術(shù)可以縮短置管操作時(shí)間。本研究樣本量有限，以后需設(shè)計(jì)前瞻性的大樣本、多中心研究，以充分驗(yàn)證PICC隧道置管術(shù)與改良送鞘置管術(shù)在臨床中的應(yīng)用效果。