李 海 姜夢(mèng)達(dá) 任繼亮袁 瑛 陶曉峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院放射科(上海 200011)

頸靜脈孔區(qū)是側(cè)顱底的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，解剖復(fù)雜，是溝通顱內(nèi)外的重要通道，涉及重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)和顱底骨。頸靜脈孔是由枕骨的基底突向內(nèi)側(cè)和顳骨的巖壁部分向外側(cè)插入而形成的不規(guī)則孔，通過連接顳骨的頸椎和枕骨的頸突的纖維骨橋?qū)⒖追譃閮刹糠?。前?nèi)側(cè)包含舌咽神經(jīng)，咽升動(dòng)脈腦膜支和巖下竇，后外側(cè)成分包含頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)和副神經(jīng)[1]。頸靜脈孔區(qū)腫瘤包括原發(fā)于頸靜脈孔內(nèi)的腫瘤包括副神經(jīng)節(jié)瘤，神經(jīng)源性腫瘤，腦膜瘤，原始神經(jīng)外胚層瘤，轉(zhuǎn)移瘤或淋巴瘤等及原發(fā)于頸靜脈孔外的腫瘤包括腦膜瘤，膠質(zhì)細(xì)胞瘤，脊索瘤，軟骨肉瘤，橫紋肌肉瘤，顳骨的腫瘤，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤等。由于其罕見性，頸靜脈孔區(qū)腫瘤的確切發(fā)病率難以估計(jì)[2]。副神經(jīng)節(jié)瘤是最常見的原發(fā)灶，其次是神經(jīng)鞘瘤和腦膜瘤[3]。頸靜脈孔區(qū)腫瘤的臨床表現(xiàn)通常與病變對(duì)頸靜脈孔內(nèi)或相鄰解剖區(qū)域內(nèi)的重要結(jié)構(gòu)的侵犯相關(guān)。最常見的表現(xiàn)為搏動(dòng)性耳鳴，聽力下降或合并顱神經(jīng)麻痹(Ⅶ，Ⅸ，Ⅹ，Ⅺ，Ⅻ)[4]，缺乏特異性。預(yù)后取決于在頸靜脈孔區(qū)腫瘤類型。若是良性腫瘤，則根治性切除可能是可行的，術(shù)前栓塞可用于富血供腫瘤，如副神經(jīng)節(jié)瘤，以減少手術(shù)中的失血[5]。轉(zhuǎn)移患者生存的決定性因素是原發(fā)惡性腫瘤的情況和全身轉(zhuǎn)移的程度[6]。因此，影像學(xué)檢查對(duì)此區(qū)域腫瘤性質(zhì)的判斷具有重要價(jià)值且術(shù)前正確的診斷對(duì)手術(shù)計(jì)劃及評(píng)估術(shù)后發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。既往已有學(xué)者對(duì)頸靜脈孔區(qū)良惡性腫瘤的CT、常規(guī)MRI特點(diǎn)進(jìn)行報(bào)道，但關(guān)于功能MRI特征，如擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI(dynamic contrast enhanced magnetic resonance imaging，DCE-MRI)少有報(bào)道，且以個(gè)案報(bào)道多見。DCE-MRI的TIC及WR參數(shù)可以反映病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征。本文旨在探討功能MRI對(duì)頸靜脈孔區(qū)良惡性腫瘤的診斷價(jià)值，對(duì)臨床治療方案的選擇提供客觀的影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性納入2014年1月至2020年1月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院診治的頸靜脈孔區(qū)腫瘤患者62例。患者術(shù)前均行彌散加權(quán)成像(DWI)及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像(DCE-MRI)檢查。

1.2 檢查方法采用Siemens Magnetom Verio 3.0T MR掃描儀。掃描序列主要包括軸位T1WI，軸位壓脂、冠狀位T2WI，軸位DWI，軸位、軸位壓脂、冠狀位壓脂及矢狀位壓脂增強(qiáng)T1WI。掃描參數(shù):T1WI，TR 620ms，TE 8.2ms，層厚5mm;T2WI，TR 4500ms，TE 83ms，層厚5mm；DWI，TR 5500ms，TE 78ms，b值為0、1000s/mm2，層厚3.9mm;增強(qiáng)T1WI，TR 676ms，TE 8.2ms，層厚 5mm，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)序列采集8個(gè)時(shí)相。MR增強(qiáng)掃描對(duì)比劑均采用釓噴酸葡甲胺(Gd-DTPA)，劑量0.1mmol/kg。

1.3 圖像分析分別由2名高年資影像科醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立觀察，分析，當(dāng)意見不一致時(shí)，通過協(xié)商達(dá)成一致意見。功能MR圖像主要觀察和測(cè)量病灶的表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值和DCE-MRI時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(timesignal intensity curve，TIC)類型。圖像數(shù)據(jù)在Syngo Verio3.0工作站上進(jìn)行分析。病變ADC值的計(jì)算中，首先基于DWI使用單指數(shù)模型生成ADC圖，在病灶最大層面選取實(shí)性部分作為感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，測(cè)得的均值作為病灶的ADC值。DCE-MRI圖像分析時(shí)將ROI置于病灶最高強(qiáng)化區(qū)，軟件自動(dòng)生成TIC。將TIC分為3種類型: DCE-MRI的TIC曲線分為3型: Ⅰ型：緩慢上升型(信號(hào)強(qiáng)度緩慢持續(xù)增加)；Ⅱ型：平臺(tái)型(病變信號(hào)強(qiáng)度早期達(dá)高峰，延遲期無明顯變化)；Ⅲ型：流出型(信號(hào)強(qiáng)度早期達(dá)高峰，其后減低)。定量參數(shù)(ADC值、最大強(qiáng)化率、流入速率、流出速率等)測(cè)量3次，取其平均值。同時(shí)記錄患者的性別、年齡。

1.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析采用Prism 8 Version 8.2.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用方差分析、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)比較頸靜脈孔區(qū)良、惡性腫瘤的一般臨床特征(年齡、性別)、ADC值、TIC類型(Ⅰ型流入型、Ⅱ型平臺(tái)型、Ⅲ型流出型)、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)相關(guān)參數(shù)(最大強(qiáng)化率、流入速率、流出速率)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 頸靜脈孔區(qū)腫瘤的病理結(jié)果本研究共納入62例頸靜脈孔區(qū)腫瘤患者，其中男27(43.5%)例，女35(56.5%)例，平均(40.6±14.0)歲。包括神經(jīng)源性腫瘤19例(圖1)，副神經(jīng)節(jié)瘤18例(圖2)，腦膜瘤8例(圖3)，軟骨肉瘤8例(圖4)，轉(zhuǎn)移瘤5例(圖5)，中耳癌2例(圖6)，惡性黑色素瘤1例，橫紋肌肉瘤1例(圖7)，良性腫瘤45(72.6%)例，惡性腫瘤17(27.4%)例。良惡性組性別、年齡無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。頸靜脈孔區(qū)良惡性腫瘤的TIC類型與病理分型，見表1。

表1 頸靜脈孔區(qū)腫瘤患者TIC類型與病理分型

2.2 ADC值比較本組頸靜脈孔區(qū)腫瘤病例中,良性腫瘤的ADC值為(1.14±0.20)×10-3mm2/s;軟骨肉瘤的ADC值為(1.94±0.13)×10-3mm2/s；其他惡性腫瘤的ADC值為(0.92±0.17)×10-3mm2/s。良性腫瘤與軟骨肉瘤組的ADC值以及良性腫瘤與其他惡性腫瘤組的ADC值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001，P=0.0255)，見表2。

表2 頸靜脈孔區(qū)良惡性腫瘤ADC值比較

2.3 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及TIC類型比較最大強(qiáng)化和流出速率(表3)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0002，P=0.0421)，流入速率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。頸靜脈孔區(qū)良惡性腫瘤的TIC類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.0685)，而良性腫瘤、軟骨肉瘤、其它惡性腫瘤三組的TIC曲線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。

表3 頸靜脈孔區(qū)良惡性腫瘤血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較

3 討 論

MRI作為無創(chuàng)檢查時(shí)首選檢查方法，可多方位斷層掃描，有利于腫瘤定位且不受骨及氣體偽影影響，尤其對(duì)顱底病變優(yōu)勢(shì)明顯。MRI可以對(duì)腫瘤性質(zhì)進(jìn)行更全面的分析，從而能提供更多的診斷信息。近幾年DCE-MRI已經(jīng)應(yīng)用于顱內(nèi)及頭頸部腫瘤的鑒別診斷中[7-9]。DCE-MRI能夠評(píng)估頸靜脈孔區(qū)腫瘤的微血管生成和通透性等血液動(dòng)力學(xué)信息，為頸靜脈孔區(qū)腫瘤性質(zhì)的評(píng)估提供定性和定量信息。DCE-MRI的TIC曲線分為3型: Ⅰ型：緩慢上升型(信號(hào)強(qiáng)度緩慢持續(xù)增加); Ⅱ型：平臺(tái)型(病變信號(hào)強(qiáng)度早期達(dá)高峰，延遲期無明顯變化)；Ⅲ型：流出型(信號(hào)強(qiáng)度早期達(dá)高峰，其后減低)。一般Ⅰ型曲線、Ⅲ型曲線分別提示病變?yōu)榱夹院蛺盒?，而Ⅱ型曲線提示病變既可以是良性也可以惡性。本組惡性組及良性組Ⅰ型曲線及Ⅱ型曲線在兩者中有明顯的交叉和重疊，兩組間TIC類型分布沒有差異(P=0.0685)，而良性腫瘤、軟骨肉瘤、其它惡性腫瘤三組的TIC曲線相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.0001)。本研究中良惡性腫瘤患者TIC類型與病理分型有一定特點(diǎn)，惡性組除軟骨肉瘤均為Ⅰ型曲線外，其余病理類型惡性腫瘤均為Ⅱ型，既往文獻(xiàn)報(bào)道[10]軟骨肉瘤的延遲強(qiáng)化與瘤內(nèi)富含大量黏液基質(zhì)，黏蛋白有吸附聚積Gd-DTPA分子作用有關(guān)。良性腫瘤三種類型TIC曲線均有，TIC曲線為Ⅲ型的腫瘤均為副神經(jīng)節(jié)瘤，本研究副神經(jīng)節(jié)瘤TIC曲線特點(diǎn)與Gaddikeri S.等[11]報(bào)道的發(fā)生于頸動(dòng)脈旁的副神經(jīng)節(jié)瘤的TIC類型一致，可能因?yàn)楦鄙窠?jīng)節(jié)瘤的血流動(dòng)力學(xué)特征僅與組織病理學(xué)特征相關(guān)，而與其發(fā)生部位無明顯相關(guān)性。本組腦膜瘤的TIC曲線特點(diǎn)與陳長(zhǎng)青等[12]顱內(nèi)腦膜瘤TIC曲線特點(diǎn)一致。神經(jīng)源性腫瘤TIC曲線特點(diǎn)與周正榮等[13]顱內(nèi)聽神經(jīng)瘤及三叉神經(jīng)瘤曲線特征一致。轉(zhuǎn)移瘤TIC曲線特點(diǎn)與徐等[14]顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤曲線特征一致。本組橫紋肌肉瘤的TIC曲線特點(diǎn)與魏立豪等[15]報(bào)道的TIC類型一致。本組惡性黑色素瘤的TIC曲線特點(diǎn)與許慶剛等[16]報(bào)道的TIC類型一致。流入速率主要反映對(duì)比劑流入的速度，而最大強(qiáng)化率主要反映對(duì)比劑流入的量，流出速率反映對(duì)比劑廓清的速度，流出速率與病變血管生成情況無明顯相關(guān)性[17]。本研究中惡性腫瘤組最大強(qiáng)化率及流出速率顯著低于良性組，最大強(qiáng)化率及流出速率的差異在兩組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組間的流入速率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。良性組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)較高的原因或與副神經(jīng)節(jié)瘤的富血供特征相關(guān)。

DWI是目前常用的一種以圖像進(jìn)行顯示腫瘤內(nèi)水分子擴(kuò)散運(yùn)動(dòng)速度的新型功能成像方法。作為DWI的量化參數(shù)的ADC值可用于反映腫瘤內(nèi)部水分子的擴(kuò)散狀況。惡性腫瘤細(xì)胞密度大、較高的核漿比,細(xì)胞間隙小,限制了水分子擴(kuò)散，ADC 值偏低；良性腫瘤，細(xì)胞密度低時(shí), ADC 值較高。本組病例中,良性腫瘤的ADC值為(1.14±0.20)×10-3mm2/s，軟骨肉瘤的ADC值為(1.94±0.13)×10-3mm2/s，除軟骨肉瘤外的其他惡性腫瘤ADC值為(0.92±0.17)×10-3mm2/s，良性腫瘤組的ADC值明顯高于其他惡性腫瘤(P=0.0255)，和上述理論相符。而本組良性腫瘤的ADC值為顯著低于軟骨肉瘤組(P＜0.0001)?？赡芎蛙浌侨饬鼍哂泻推渌愋蛺盒阅[瘤不同的組織學(xué)特征有關(guān)。軟骨基質(zhì)內(nèi)具有不同程度的細(xì)胞結(jié)構(gòu),內(nèi)含有大量的黏液基質(zhì)和分化良好的透明軟骨且富含水分[10]。

本研究結(jié)果表明功能MRI有助于頸靜脈孔區(qū)良、惡性腫瘤的診斷和鑒別診斷。除軟骨肉瘤可表現(xiàn)為高ADC值外，頸靜脈孔區(qū)良性腫瘤的ADC值顯著高于其他惡性腫瘤。軟骨肉瘤(Ⅰ型曲線)和副神經(jīng)節(jié)瘤(Ⅲ型曲線)的TIC曲線具有一定的特征性，有助于臨床輔助診斷。

本研究的局限性：(1)本研究頸靜脈孔區(qū)腫瘤相對(duì)少見且在收集病人信息時(shí)存在失訪病例和病例信息不完整無法納入研究，因此樣本量較少。(2)受顱底偽影的影響，常規(guī)DWI可能受到一定影響，此區(qū)域腫瘤采用高分辨率DWI可信度會(huì)更大，本研究為回顧性分析，患者術(shù)前未行分辨率DWI檢查。(3)一些研究中[4,18]也將曲線分為類似的Ⅰ型，持續(xù)強(qiáng)化型；Ⅱ型，平臺(tái)型；Ⅲ型，流出型，但這些研究認(rèn)為，Ⅰ型曲線提示腫瘤為良性，Ⅱ、Ⅲ型曲線對(duì)腫瘤性質(zhì)的鑒別沒有意義，且指出TIC曲線雖對(duì)掃描序列和設(shè)備依賴性不高，給醫(yī)生對(duì)腫瘤定性提供信息，但缺乏客觀性，提供信息相當(dāng)有限。