朱 健 唐 亮 毛志夏姜亦倫

1.南京中醫(yī)藥大學太倉附屬醫(yī)院放射科(江蘇 太倉 215400)

2.東南大學附屬中大醫(yī)院無錫分院影像科(江蘇 無錫 214100)

缺血性腦血管病，又稱腦缺血性疾病，其作為威脅中老年健康及生命安全的重要疾病，通常是由于人體腦血管病變或血流動力學異常，導致供養(yǎng)供血不足，進而使腦組織壞死，出現(xiàn)一系列神經(jīng)功能缺損癥狀，如頭暈頭痛、偏身麻木、頭暈耳鳴、視力障礙等，病情嚴重者還可出現(xiàn)痙攣性癱瘓，甚至昏迷不醒，加上該病起病急促，前期癥狀缺乏特異性，且致殘致死率較高，目前已引起我院的廣泛重視[1]。臨床以往多采用顱腦平掃，其作為首選檢查手段，具有快速方便、操作簡單等優(yōu)勢，但其在發(fā)病初期及缺血性腦卒中上有其局限性，病灶不能得到良好的顯示，易耽誤診斷時間，使患者錯失最佳治療機會[2]。而血管減影造影(DSA)作為心腦血管疾病診療最有效的檢測手段，也是血管疾病診斷的“金標準”，但其常因為創(chuàng)傷性大、操作復(fù)雜、價格昂貴等不利因素，使其未能在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。近年來隨著神經(jīng)影像技術(shù)的發(fā)展創(chuàng)新和對腦血管病認識的不斷加深，CT灌注成像(CTP)、CT血管造影(CTA)在缺血性腦血管病中逐漸出現(xiàn)了較大優(yōu)勢，前者能通過血流動力學參數(shù)及灌注圖像，準確評價患者腦組織灌注狀態(tài)[4]，后者則能利用CT增強與薄層掃描，顯示血管細節(jié)，判斷狹窄及斑塊類型[5]。為進一步提高臨床在缺血性腦血管病中的診斷效能，我院擬將CTP聯(lián)合CTA進行診斷，以期為患者提供更有效安全的檢查方法。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取我院2021年1月1號至11月30號期間收治的85例缺血性腦血管疾病患者，包括男性54例，女性31例，年齡44～83歲，平均年齡(63.19±9.87)歲。

納入標準：均經(jīng)DSA確診且符合相關(guān)缺血性腦血管疾病診斷標準[6]；所有患者均有不同程度的頭暈昏迷、視野不清、四肢無力、言語障礙等癥狀；所有患者及其家屬均知情且配合進行CTP、CTA等相關(guān)檢查。排除標準：肝腎功能障礙；合并腦出血及其他顱內(nèi)疾病者；影像圖像質(zhì)量較差；惡性腫瘤；預(yù)計生存期＜60天；造影劑過敏。

1.2 方法患者取舒適平臥位應(yīng)用飛利浦IQon Spectral 64層CT儀，以基底節(jié)層面為中心，從脈弓下至顱頂進行常規(guī)顱腦斷面平掃，參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，電流300mA，層厚5mm，層間距5mm，掃描視野(FOV)為220mm；將可疑缺血層面或病灶作為灌注掃描范圍，然后采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈注入50mL的對比劑(碘佛醇)及30mL生理鹽水進行沖洗，速度保持在4.0～5.0mL/s為宜，延遲5s進行掃描；采用Cine full掃描模式，參數(shù)調(diào)整為電壓80kV，電流200mA，層厚5mm，掃描速度1s/r，連續(xù)掃描8層即得圖像。缺血性腦血管疾病標準：大多數(shù)表現(xiàn)為不可逆核心梗死區(qū)腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)下降，可逆缺血半暗帶表現(xiàn)為平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)等延長。

患者經(jīng)腦CTP掃描結(jié)束后，患者依然采用仰臥位，在間隔5min后即可從主動脈弓至頭頂進行頭頸CTA檢查，參數(shù)設(shè)置：電壓120kV，電流110mA，層厚5mm，層厚0.625mm，螺距1.2，矩陣512mm×512mm；經(jīng)外周靜脈注射對比劑45mL及30mL生理鹽水，速度保持在4.0～5.0mL/s為宜，以CTP檢查大腦前動脈峰值作為延遲時間，采用螺旋掃描方式進行增強掃描，動脈內(nèi)閾值達100HU即可獲得原始圖像。缺血性腦血管疾病標準：可見顱內(nèi)動脈瘤、血管夾層等病變，還能清楚顯示大腦動脈環(huán)(Willis環(huán))、大腦動脈等腦動脈血管結(jié)構(gòu)

1.3 圖像處理將Cine full掃描所得圖像采用xtended briliance workspace工作站進行處理，由系統(tǒng)自動得出不同層面的腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、平均通過時間(MTT)、達峰時間(TTP)等灌注參數(shù)值；將螺旋增強掃描圖像及重建數(shù)據(jù)傳至獨立工作站，運用投影、多平面重建、容積顯示等技術(shù)進行圖片分析，獲得血管直徑、動脈狹窄、閉塞、斑塊等影像學數(shù)據(jù)。均由兩名專業(yè)的影像學診斷醫(yī)師分別閱片，計算3～4次后取其平均值作為最終數(shù)據(jù)。

1.4 觀察指標與標準(1)以DSA結(jié)果為金標準，計算CTP、CTA、CTP聯(lián)合CTA在缺血性腦血管疾病中的靈敏度、特異度、準確率及陽性和陰性預(yù)測值，其中靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)；特異度=真陰性/(假陽性+真陰性)；準確率=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)；陽性預(yù)測值=真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測值=真陰性/(真陰性+假陰性)。(2)以顱內(nèi)動脈為例，計算并比較顱內(nèi)異常灌注區(qū)患側(cè)與健側(cè)CBV、CBF、MTT、TTP灌注參數(shù)值。(3)比較CTP異常組與CTP正常組之間頭頸腦動脈狹窄及斑塊檢出率。(4)案例分析。

1.5 統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0軟件進行處理，以率(%)、(±s)分別代表計數(shù)資料、計量資料，行χ2、t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 CTP聯(lián)合CTA在缺血性腦血管疾病中的診斷效能DSA檢查結(jié)果顯示陽性74例，陰性11例，經(jīng)結(jié)果比較CTP聯(lián)合CTA相較于單一檢查方法來說診斷效能更好(P＜0.05)，其靈敏度、特異度、準確率及陽性和陰性預(yù)測值分別為98.63%、83.33%、96.47%、97.30%、90.91%，見表1。

表1 CTP、CTA及二者聯(lián)合在缺血性腦血管疾病中的診斷效能比較[n(%)]

2.2 CTP異常灌注區(qū)參數(shù)值比較CTP結(jié)果顯示顱內(nèi)異常灌注區(qū)患側(cè)與健側(cè)相比，CBV、CBF、MTT、TTP等均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 CTP異常灌注區(qū)參數(shù)值比較

2.3 CTA腦動脈狹窄及斑塊檢出情況比較CTP異常組頭頸腦動脈狹窄及斑塊檢出率均高于CTP正常組(P＜0.05)，見表3。

表3 CTA腦動脈狹窄及斑塊檢出情況[n(%)]

2.4 案例分析典型病例影像分析結(jié)果(見圖1～圖8)。

圖1 ～圖2 案例1，患者女，51歲，經(jīng)CTP檢查可見CBV、CBF、MTT、TTP大致相等。圖3～圖4 且CTA示：基底動脈，雙側(cè)大腦后動脈，大腦中動脈，大腦前動脈及前交通動脈均顯影良好。圖5～圖6 案例2，患者男，61歲，經(jīng)CTP檢查可見CBV、CBF、MTT、TTP大致相等。圖7～圖8 CTA示：基底動脈、雙側(cè)大腦后動脈、大腦中動脈、大腦前動脈及前交通動脈均顯影良好。

3 討 論

缺血性腦血管疾病作為臨床上的高發(fā)疾病之一，具有較高的致殘率及致死率，且在全球十大死亡原因中占局首位，可見該疾病需要盡早給予診治，提高患者生存治療，保證其生命安全[7]。雖然常規(guī)CT但常規(guī)顱腦平掃在病灶發(fā)生24小時后才可能出現(xiàn)特異性顯影，加上部分患者缺血部位位于腦干、腦實質(zhì)深部等隱秘部位，常受顱骨影響，導致圖像偽影嚴重，使其敏感度不夠理想[8]，因此需要尋找一種更準確及時的檢查方法，以提高確診率，保證最佳治療時間。CTP是一種功能成像，能選定感興趣區(qū)對其進行動態(tài)掃描，獲得多層面多序列的血流動力學參數(shù)及灌注圖[9]；而CTA是一種安全無創(chuàng)的冠狀動脈檢查，能通過計算機圖像處理，清晰顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)的三維結(jié)構(gòu)及閉塞性血管病變[10]，且二者在臨床血管變異、血管疾病等多方面均具有廣泛應(yīng)用[11-12]。鑒于此，我院將二者聯(lián)合作為缺血性腦血管疾病診斷方法，并取得了較好的臨床效果。

經(jīng)結(jié)果顯示CTP聯(lián)合CTA均較高，說明二者聯(lián)合能顯著提高臨床準確率，減少漏診誤診出現(xiàn)，對于患者盡早醫(yī)治及預(yù)后具有重要意義，另外還能通過CTP檢查對比顱內(nèi)異常灌注區(qū)參數(shù)值之間的差異，并分析CTA圖像鐘腦動脈狹窄及斑塊檢出情況，進一步提高準確度，分析原因可能是CTP運用了灌注技術(shù)，借助血流運輸營養(yǎng)物質(zhì)及水分子微量運動的原理，通過造影劑增強對腦部實質(zhì)進行灌注成像，不僅能清晰顯示早期缺血性病灶梗死區(qū)及缺血半暗帶區(qū)的灌注情況側(cè)支循環(huán)信息，同時還能對感興趣區(qū)進行連續(xù)多次地動態(tài)掃描，直接反應(yīng)CBV、CBF、MTT、TTP等灌注參數(shù)值之間差異及側(cè)支循環(huán)信息[13]，而缺血性腦血管疾病常伴有嚴重缺血缺氧，急性發(fā)作后局部灌注壓下降，導致MTT延長，CBV、CBF減少，進而造成腦組織損傷[14]；而CTA則是由螺旋CT結(jié)合圖像容積處理演變而來的一項非創(chuàng)傷性血管成像技術(shù)，是在對顱腦CTA及血管注射技術(shù)上的優(yōu)化方法，具有精度高、可用性高、周轉(zhuǎn)時間快等優(yōu)勢，不僅能通過觀察血液循環(huán)狀態(tài)發(fā)現(xiàn)其血管病變，如狹窄、斑塊燈光，還能經(jīng)計算機處理，顯示顱內(nèi)血管系統(tǒng)的三維圖像及其與周圍血管的解剖關(guān)系，其與傳統(tǒng)CT相比，還能快速掃描病灶，節(jié)省對比劑使用量，進而減少對人體的輻射[15-16]。由此可見，CTP聯(lián)合CTA不僅能醫(yī)師提供有效依據(jù)，幫助其做出明確診斷，而且操作簡便，價格實惠。但由于本研究為回顧性研究，且納入樣本量較少，加上未對狹窄程度及斑塊類型進行深度分析，因此還需加大樣本量深究。

綜上所述，CTP聯(lián)合CTA具有較高的診斷效能，不僅能及時發(fā)現(xiàn)異常血流灌注，還能判斷動脈狹窄及斑塊，可作為缺血性腦血管病主要檢查方法，以期為臨床防治疾病提供重要信息。