雷 偉 龔水根 方 巧 鄧 洋

陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院放射科(重慶 400042)

基于多層螺旋CT檢查技術(shù)的發(fā)展，CT血管造影(CTA)檢查開(kāi)始用于外周血管疾病的診斷，因鎖骨下靜脈對(duì)比劑大量滯留所致的放射狀偽影，嚴(yán)重干擾了伴行動(dòng)脈狹窄形成原因的評(píng)估。既往，使用生理鹽水沖刷技術(shù)替代持續(xù)注入對(duì)比劑的方法，很大程度改善了鎖骨下靜脈對(duì)比劑的滯留，但是并未明確提出合理的生理鹽水注射量以及注射速率的優(yōu)化掃描方案。本文通過(guò)設(shè)計(jì)5組不同的生理鹽水注射量以及注射速率，旨在探究較為理想的生理鹽水注射量及注射速率的聯(lián)合造影技術(shù)方案，并采用主客觀質(zhì)量評(píng)價(jià)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018年5月至2018年10月期間，收集了某綜合三甲醫(yī)院放射科行頭頸部CTA 檢查的患者共250例，在檢查前所有患者均須簽署我院知情同意書(shū)。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者按照每組各50例，均分為A、B、C、D、E五組。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的肝腎功能異常、血液循環(huán)異常以及排除頭頸部動(dòng)脈系統(tǒng)疾病的患者。

1.2 設(shè)備及圖像成像方法

1.2.1 掃描設(shè)備 采用飛利浦Philips128排螺旋CT機(jī)，Ulrich高壓注射器以及EBW后處理工作站。管電壓120kV，管電流采用200mAs，螺距0.992，球管轉(zhuǎn)速0.5s/轉(zhuǎn)，探測(cè)器準(zhǔn)直寬度128×0.625，矩陣512×512，重建層厚0.63mm，間隔0.4mm。

1.2.2 患者準(zhǔn)備 掃描前對(duì)患者過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)評(píng)估，排除嚴(yán)重肝腎功能、甲狀腺功能亢進(jìn)等禁忌癥，并在知情同意書(shū)上簽字。囑患者除掉頭頸部范圍內(nèi)影像圖像質(zhì)量的金屬物品(如假牙、耳環(huán)、項(xiàng)鏈等)，然后仰臥于檢查床上，保持平穩(wěn)呼吸，并告知患者推注對(duì)比劑后可能發(fā)生的副反應(yīng)，囑咐患者在檢查中盡量避免吞咽等運(yùn)動(dòng)偽影。

1.2.3 注射方案 18G靜脈留置針于右肘正中靜脈穿刺[1]，注射采用非離子型對(duì)比劑(碘海醇350mg/mL)，碘總量均設(shè)定為300mgI/Kg，對(duì)比劑灌注時(shí)間設(shè)定為10s～12s[2-3]，碘流率=碘總量/10s(受18G靜脈留置針最大注射速率限制，流速≤6.5mL/s)：A組使用0.9%的生理鹽水20mL，流速4mL/s；B組使用0.9%的生理鹽水40mL，流速4mL/s；C組使用0.9%的生理鹽水60mL，流速4mL/s；D組使用0.9%的生理鹽水60mL，流速5mL/s；E組使用0.9%的生理鹽水60mL，流速3mL/s。各組均采用對(duì)比劑團(tuán)注后“無(wú)縫隙”注射生理鹽水。

1.2.4 圖像收集 每組患者于右肘正中靜脈注射21mL生理鹽水，流速以各組設(shè)定的碘流率為基準(zhǔn)，用以測(cè)試患者靜脈通道是否通暢。設(shè)定氣管分叉下2cm為追蹤水平觸發(fā)層面，標(biāo)記降主動(dòng)脈為感興趣區(qū)域。確定掃描范圍由氣管分叉下2cm至顱頂，掃描方向自足側(cè)向頭側(cè)順血流。注射對(duì)比劑后5s啟動(dòng)追蹤掃描，每1.5s掃描監(jiān)測(cè)1次，達(dá)到閾值120HU，自動(dòng)觸發(fā)增強(qiáng)掃描。

1.3 圖像質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)經(jīng)醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量控制中心判定合格后，兩名放射科醫(yī)師(8年以上臨床經(jīng)驗(yàn))獨(dú)立審查，采取雙盲法分別在原始圖像上測(cè)量頭臂靜脈及鎖骨下靜脈(均為右側(cè)T1/C7層面)的CT值，并測(cè)定主動(dòng)脈弓部、同層面上腔靜脈、右側(cè)頸總動(dòng)脈竇部、同層面頸靜脈、右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段中段以及同層面上矢狀竇的CT值[4-6]。ROI位于所測(cè)血管中心處，大小為測(cè)量血管橫截面2/3，避開(kāi)骨骼、血管斑塊以及管壁鈣化。

1.4 圖像質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)在EBW工作站上，分別對(duì)5組圖像用3D容積重建、曲面重建、最大密度投影等多種后處理技術(shù)處理完善血管分析。兩位放射科醫(yī)師(8年以上臨床經(jīng)驗(yàn))采用雙盲法對(duì)圖像進(jìn)行評(píng)分，主要根據(jù)右鎖骨下靜脈對(duì)比劑滯留量及其偽影對(duì)診斷的影響程度進(jìn)行四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[7]：1級(jí)為右鎖骨下靜脈內(nèi)基本無(wú)高濃度對(duì)比劑殘留，不造成射線硬化偽影；2級(jí)僅在右鎖骨下靜脈后份對(duì)比劑層流樣殘留，造成輕微射線硬化偽影，不影響動(dòng)脈顯影；3級(jí)為右鎖骨下靜脈充滿對(duì)比劑或造成中度射線硬化偽影，不影響診斷；4級(jí)為右鎖骨下靜脈對(duì)比劑充盈，并造成嚴(yán)重射線硬化偽影，無(wú)法完成診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用S-PSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有數(shù)據(jù)均采用(±s)表示，對(duì)5組患者的年齡、身高、體重及圖像客觀評(píng)價(jià)采用單因素方差分析，方差齊性時(shí)采用LSD進(jìn)行組內(nèi)的兩兩比較，若方差不齊則采用Least Significant Different法進(jìn)行組內(nèi)兩兩比較。5組圖像主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)方差齊性時(shí)采用Kruskal-Waliis檢驗(yàn)，若方差不齊采用Nemenyi檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料分析5組患者性別、年齡、身高及體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 5組患者一般資料的比較

2.2 客觀評(píng)價(jià)

2.2.1 A、B、C三組對(duì)比 主動(dòng)脈弓部、右側(cè)頸動(dòng)脈竇部以及右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段CT值A(chǔ)、B、C三組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；鎖骨下靜脈CT值C組(250.11±129.94)結(jié)果優(yōu)于A組(340.27±145.33)及B組(352.47±168.11)，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而A、B組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。

表2 A、B、C三組客觀評(píng)價(jià)對(duì)比結(jié)果

2.2.2 C、D、E三組對(duì)比 主動(dòng)脈弓部、右側(cè)頸動(dòng)脈竇部以及右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段CT值C組及D組均優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C、D組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；鎖骨下靜脈CT值是C組(250.11±129.94)、D組(225.71±140.65)、E組(401.08±162.80)，頭臂靜脈CT值是C組(168.92±76.35)、D組(166.07±82.14)、E組(239.40±109.46)，C組及D組均優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C、D組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；上腔靜脈CT值是C組(139.08±64.52)、D組(129.86±50.55)、E組(160.61±57.35)，D組優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C、E組以及C、D組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

表3 C、D、E三組客觀評(píng)價(jià)對(duì)比結(jié)果

2.3 主觀評(píng)價(jià)

2.3.1 A、B、C三組鎖骨下靜脈對(duì)比劑滯留主觀評(píng)分 三組病例中，129例顯示鎖骨下靜脈有對(duì)比劑滯留，其中15例產(chǎn)生明顯射線硬化偽影，影響同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及頸動(dòng)脈根部評(píng)估(A組7例，B組5例，C組3例)；21例鎖骨下靜脈無(wú)對(duì)比劑滯留(A組1例，B組8例，C組12例)。A、B組對(duì)比：P=0.028，A、C組對(duì)比：P=0.000，B、C組優(yōu)于A組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；B、C組對(duì)比：P=0.082，B、C組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各組評(píng)分例數(shù)見(jiàn)表4，見(jiàn)圖1～圖2。

圖1 ～圖2 為A組同一患者，鎖骨靜脈造影劑充盈，CT值289HU，血管周圍存在放射狀偽影，VR圖像顯示伴行動(dòng)脈血管邊緣欠光滑。圖3～圖4 為D組同一患者，鎖骨下靜脈(箭頭)未見(jiàn)造影劑充盈，VR圖像顯示血管清晰，血管邊緣光滑

表4 A、B、C三組各得分例數(shù)

2.3.2 C、D、E三組鎖骨下靜脈對(duì)比劑滯留主觀評(píng)分 三組病例中，124例顯示鎖骨下靜脈有對(duì)比劑滯留，14例產(chǎn)生明顯偽影，影響同側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及頸動(dòng)脈根部評(píng)估(C組3例，D組1例，E組10例)；26例鎖骨下靜脈無(wú)對(duì)比劑滯留(C組12例，D組13例，E組1例)。C、E組對(duì)比：P=0.000，D、E組對(duì)比：P=0.000，C、D組優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；C、D組對(duì)比：P=0.801，C、D組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，各組評(píng)分例數(shù)見(jiàn)表5，圖3～圖4。

表5 C、D、E三組各得分例數(shù)

3 討 論

頭頸CTA以其安全性、無(wú)創(chuàng)性、迅捷性及價(jià)格低廉性等特征，已廣泛應(yīng)用于相關(guān)臨床疾病的檢查。在臨床檢查過(guò)程中，因鎖骨下靜脈大量對(duì)比劑滯留而產(chǎn)生的硬化偽影對(duì)伴行動(dòng)脈的疾病評(píng)估有極大的干擾，因此對(duì)頭頸CTA的正確性有很大影響[8]。隨著CT掃描技術(shù)的改進(jìn)及優(yōu)化，生理鹽水沖刷技術(shù)的誕生很大程度上改善了鎖骨下靜脈對(duì)比劑滯留的情況[9-12]，從而大大地提高CTA診斷的準(zhǔn)確性。在掃描過(guò)程中，需要持續(xù)高效的團(tuán)注足量對(duì)比劑，以保證血管內(nèi)CT值達(dá)到峰值診斷的持續(xù)時(shí)間，但生理鹽水的應(yīng)用較大程度地降低了對(duì)比劑的用量，如Schoellnast等[13]報(bào)道，持續(xù)而高速的生理鹽水灌注方法一方面可以減少20mL對(duì)比劑的用量，另一方面有效地將對(duì)比劑從鎖骨下靜脈、上腔靜脈及心臟中快速推注于靶血管內(nèi)，從而達(dá)到不降低靶血管的強(qiáng)化程度的目的。本研究擬定不同劑量以及不同流速的生理鹽水注射方案，達(dá)到了一定程度上降低對(duì)比劑滯留的目的，同時(shí)保證所有采集病例中動(dòng)脈CT值均高于250HU[14]，滿足臨床診斷的需求。

本研究通過(guò)不斷加大生理鹽水的推注量，利用生理鹽水沖刷技術(shù)，將滯留于靜脈系統(tǒng)中的對(duì)比劑推注于動(dòng)脈中，避免了對(duì)比劑的浪費(fèi)。A、B、C三組客觀評(píng)分對(duì)比中，C組鎖骨下靜脈評(píng)分優(yōu)于A、B組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而A、B組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；三組主觀評(píng)分對(duì)比中，B、C組優(yōu)于A組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而B(niǎo)、C組對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明增大生理鹽水推注量可以達(dá)到改善鎖骨下靜脈對(duì)比劑滯留的情況。但是在掃描采集中，發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者已經(jīng)啟動(dòng)掃描，甚至在掃描完成之后，高壓注射器仍在繼續(xù)推注生理鹽水的情況。當(dāng)啟動(dòng)掃描時(shí)間早于生理鹽水推注完成時(shí)間，就會(huì)出現(xiàn)少數(shù)患者生理鹽水多余推注的問(wèn)題。所以，適量的增加生理鹽水的推注，可以有效地減少鎖骨下靜脈對(duì)比劑的殘留，然而持續(xù)加大的生理鹽水劑量的推注，并不能無(wú)限降低對(duì)比劑的滯留，同時(shí)造成生理鹽水的多余灌注。因此，筆者認(rèn)為追加生理鹽水的劑量不超過(guò)60mL最為恰當(dāng)。

本研究將各組注射對(duì)比劑時(shí)間縮短到10～12s，表明在準(zhǔn)確把握掃描時(shí)間的情況下，可以通過(guò)改變生理鹽水以不同流速的推注方案來(lái)改善鎖骨下靜脈滯留的情況。低流速推注組中，右鎖骨下靜脈及其鄰近靜脈系統(tǒng)內(nèi)對(duì)比劑滯留較嚴(yán)重，形成了干擾較強(qiáng)的放射狀偽影，從而嚴(yán)重影響診斷結(jié)果。從注射部位到靶器官存在一定距離，在血管濃度達(dá)到峰值時(shí)，造影劑尚未能到達(dá)靶器官，形成了對(duì)比劑的淤積與浪費(fèi)。既往有研究[15]顯示CT血管造影時(shí)，采用對(duì)比劑團(tuán)注后“無(wú)縫隙”注射生理鹽水可以有效的減少對(duì)比劑用量以及上腔靜脈的放射狀偽影。因?yàn)閷?duì)比劑的速率會(huì)受患者自身血管條件的影響，Marin等[16]研究顯示較高的鹽水注射流速并沒(méi)有增加對(duì)比劑外滲風(fēng)險(xiǎn)，所以本組研究提高生理鹽水注射流速的方案時(shí)可行的。本文中，C、D組流速的增高，得出的鎖骨下靜脈、頭臂靜脈客觀觀評(píng)分優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而C、D之間卻沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；主觀評(píng)分中C、D組優(yōu)于E組，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而C、D之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明提高生理鹽水注射速率并不意味著可以無(wú)限降低對(duì)比劑滯留情況。本組研究得出的結(jié)論，當(dāng)推注生理鹽水達(dá)到4mL/s為最佳注射速率。

4 結(jié) 論

本研究擬定的注射方案，不僅能獲得較大的動(dòng)脈血管強(qiáng)化值，滿足了臨床診斷要求，而且加快了對(duì)比劑在右鎖骨下靜脈、頭臂靜脈及上腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)的排空，降低了對(duì)比劑在靜脈中射線硬化偽影的發(fā)生概率，更好地顯示了伴行動(dòng)脈及鄰近分支血管。然而目前所有的掃描方案并不能完全消除鎖骨下靜脈對(duì)比劑滯留所造成的射線硬化偽影對(duì)血管診斷的影響，隨著未來(lái)技術(shù)的發(fā)展，希望能有更好的設(shè)備以及更好的掃描方案，以便更加完善鎖骨下靜脈對(duì)比劑滯留的情況。

然而本研究尚存在不足之處，本研究作為單中心前瞻性分析，各組病例數(shù)較少，患者的個(gè)體差異可能造成一定的數(shù)據(jù)偏倚，這可能對(duì)研究結(jié)果造成影響。對(duì)于圖像的主觀、客觀評(píng)估僅由影像科醫(yī)師完成，將來(lái)可以納入金標(biāo)準(zhǔn)(DSA)的結(jié)果進(jìn)行分析評(píng)估，從而對(duì)照研究不同技術(shù)的診斷效能。