張志斌 莊建民 程強 方慧祺 何丹

大腸癌在全球范圍內(nèi)的發(fā)病率位居惡性腫瘤前3名，高脂飲食及攝入膳食纖維較少是大腸癌的重要危險因素。由于我國居民生活習慣、飲食結(jié)構發(fā)生了顯著變化，近年來，我國大腸癌的發(fā)病率呈顯著升高態(tài)勢，大城市發(fā)病率尤為如此。大腸癌篩查是一種能有效降低大腸癌相關死亡率的方法[1-2]。為使日漸增長的大腸癌發(fā)病率、死亡率降低，廈門市海滄區(qū)以本區(qū)大腸癌發(fā)病情況為根據(jù)，對相應醫(yī)療資源加以整合，制定了《廈門市海滄區(qū)40～75歲人群大腸癌篩查實施方案》[3]。截至目前，該地區(qū)大腸癌篩查工作已取得了一些結(jié)果和成效，但從往年篩查結(jié)果來看，初篩陽性者的腸鏡檢查順應性不高。為進一步提高初篩陽性者的腸鏡檢查率，2019年、2020年、2021年我院繼續(xù)開展大腸癌篩查項目，并對篩查工作進行了一系列優(yōu)化，現(xiàn)對優(yōu)化效果進行研究分析如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象

將2019年6—12月、2020年6—12月、2021年1—12月福建省廈門市海滄區(qū)接受大腸癌篩查的居民納入研究對象，目標人群均為40～75歲海滄區(qū)常住人口，將嚴重心腦血管疾病、出血傾向、思維或語言交流障礙、難以完成問卷調(diào)查者排除在研究對象之外。

1.2 篩查方法

2019年度篩查時間自2019年6月起，截至于2019年12月，2020年度篩查時間自2020年6月起，截至于2020年12月，廈門市海滄醫(yī)院、轄區(qū)社區(qū)醫(yī)院和居委會負責向轄區(qū)居民宣講大腸癌篩查的目的、篩查的意義、方法及流程。問卷調(diào)查員、檢驗人員、內(nèi)鏡醫(yī)生、質(zhì)控員和數(shù)據(jù)收集人員均已進行規(guī)范化的培訓，并在回收調(diào)查問卷和取樣試管中隨機抽取4%加以質(zhì)量控制[4]。采用問卷危險度評估、鈣衛(wèi)蛋白和大便隱血檢測三步法對社區(qū)10 061名40～75歲居民進行大腸癌篩查，危險度評估為雙陽性[5]（鈣衛(wèi)蛋白和大便隱血結(jié)果均陽性）即判定為初篩陽性，對初篩出的陽性人群建議至定點醫(yī)院進行腸鏡檢查。

2021年度篩查大體流程及方法同前兩年，但進行了一系列優(yōu)化工作。通過進社區(qū)問卷調(diào)查掌握不愿接受腸鏡檢查的原因依次為：預約腸鏡流程麻煩、檢查費用高、篩查效果未知、手機APP使用不便等方面。針對上述問題進行改進：（1）開通社區(qū)醫(yī)生預約腸鏡檢查綠色通道；（2）將大腸癌篩查列為醫(yī)院為民辦實事項目，減免部分鏡檢費用；（3）運用體驗管理理論：改進醫(yī)院品牌（加掛廈門醫(yī)學院附屬醫(yī)院）影響力、社區(qū)組織有序、網(wǎng)格員或村醫(yī)現(xiàn)場講解、篩查流程改進等措施提升群眾對篩查的接受程度；（4）改進手機app錄入信息的不足，由網(wǎng)格員在發(fā)放試管的同時指導填寫數(shù)據(jù)。

篩查分工如下：醫(yī)務部統(tǒng)籌實施大腸癌篩查工作，制定實施方案，聯(lián)系培訓場所和篩查場地，做好宣傳準備。普外一科負責對基層醫(yī)師、村居網(wǎng)格員等篩查參與人員開展培訓指導，建立大腸癌篩查數(shù)據(jù)庫，開展統(tǒng)計分析，做好質(zhì)量控制。規(guī)培助理全科醫(yī)生負責具體篩查檢測，回收問卷和標本，及時錄入數(shù)據(jù)。村居網(wǎng)格員負責對符合條件的對象進行宣傳，發(fā)放一次性糞便采集容器、知情同意書、問卷調(diào)查表。對符合條件的對象進行宣傳發(fā)動，主動告知復查陽性者在自愿自費的前提下前往海滄醫(yī)院接受腸鏡等檢查、治療。消化內(nèi)科負責為篩查陽性者提供診療綠色通道，通知篩查單陽者來院進一步咨詢，根據(jù)情況安排復查或腸鏡檢查，為雙陽者聯(lián)系腸鏡檢查。做好腸道疾病的初診、轉(zhuǎn)診外科和后續(xù)健康隨訪管理等工作。

篩查具體工作內(nèi)容如下：（1）宣傳發(fā)動。借助講座、義診、媒體宣傳等手段開展針對性的宣傳發(fā)動，對大腸癌篩查的重要意義、項目內(nèi)容等進行大力宣傳，使轄區(qū)居民對大腸癌篩查的知曉度得到一定提升。（2）免費初篩。①知情同意與登記造冊：在居民中分發(fā)宣傳冊，告知大腸癌篩查有何獲益以及可能有何風險，解答居民疑問，進行健康宣教。于自愿前提下簽署知情同意書，發(fā)放風險度評估表及樣本采集器具，對同意參與篩查者進行登記。②初篩：（a）人群問卷篩查。根據(jù)《海滄區(qū)居民大腸癌篩查風險度評估表》對參與者進行風險度評估，只要符合以下項目中1項或多項者，即為具有高危因素：（i）直系親屬患大腸癌史。（ii）參與者本身有癌癥史或腸息肉。（iii）慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽結(jié)石史各項中符合2項及以上者。（b）糞便隱血試驗[6]（fecal occult blood test，F(xiàn)OBT）和鈣衛(wèi)蛋白[7]試驗。網(wǎng)格員應及時收集知情同意書、風險度評估表和標本，通過上門、電話通知等方式提高回收率。及時收集標本并開展糞便隱血和鈣衛(wèi)蛋白試驗，2項試驗均為陽性才判定為初篩陽性，2項均為陰性才判定為初篩陰性。只有1項為陰性者應到基層醫(yī)療機構再接受1次免費糞便隱血試驗，若OB復查仍陰性則判定初篩陰性，復查陽性則判定為初篩陽性。③初篩陽性者轉(zhuǎn)介：消化科醫(yī)師將初篩結(jié)果告知居民，對于初篩陽性者，開放綠色通道，自愿自費進行腸鏡檢查，腸鏡檢查結(jié)果以及后續(xù)情況均應錄入數(shù)據(jù)庫中。初篩陰性者則建議其1年后復查隱血。（3）隨訪。結(jié)合居民健康檔案等基本公共衛(wèi)生服務，醫(yī)師主動對初篩陽性者進行跟蹤隨訪。

1.3 觀察項目

對2019、2020、2021年度福建省廈門市海滄區(qū)居民大腸癌篩查結(jié)果進行對比分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)資料用Excel輸入計算機，采用SPSS 20.0軟件包進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05則差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2019年在10 159名篩查對象中，初篩陽性者715例，初篩陽性率7.04%；初篩陽性者中有40例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率為5.59%（40/715），腸鏡檢查出腸息肉34例，病變檢出率為85.00%（34/40）。確診大腸癌3例，大腸癌檢出率為7.50%（3/40）。

2020年在10 061名篩查對象中，初篩陽性者439例，初篩陽性率4.36%；初篩陽性者中有60例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率為13.67%（60/439），腸鏡檢查出腸息肉28例，病變檢出率為46.67%（28/60）。確診大腸癌2例，大腸癌檢出率為3.33%（2/60）。

2021年在6 000名篩查對象中，初篩陽性者520例，初篩陽性率8.67%；初篩陽性者中有205例接受腸鏡檢查,腸鏡檢查率為39.42%（205/520），腸鏡檢查出腸息肉91例，病變檢出率為44.39%（91/205）。確診大腸癌7例，大腸癌檢出率為3.41%（7/205）。

2021年初篩陽性率、腸鏡檢查率均明顯高于2020年（均P＜0.01）。詳見表1。

表1 廈門市海滄區(qū)居民2020年、2021年大腸癌篩查結(jié)果對比[%（例）]

3 討論

我國大腸癌發(fā)病率位列惡性腫瘤第3名，與全球范圍內(nèi)的發(fā)病率情況是基本相一致的，而且我國近年來年均新診斷病例超百萬，年均死亡病例60萬左右。改革開放以來，隨著經(jīng)濟發(fā)展，我國居民飲食方式逐漸傾向于高脂低膳食纖維，2014年中國腫瘤登記年報顯示城市地區(qū)大腸癌發(fā)病率為28.25/10萬，占全部惡性腫瘤的10.81%，居第三位；死亡率為13.27/10萬，居第四位。開展人群大腸癌篩查能有效調(diào)查大腸癌的發(fā)病率和死亡率。Segnan等報道獲篩查人群大腸癌發(fā)病率可降低31%（RR=0.69；95%CI=0.56～0.86），死亡率可降低38%（RR=0.62；95%CI=0.40～0.96）。在大腸癌早期并沒有明顯特異性表現(xiàn)，但一般病程緩慢，癌前病變確切，為有效防控大腸癌，最簡便有效的方法就是廣泛開展篩查工作。篩查有利于及早發(fā)現(xiàn)癌前病變或早癌，對于提高患者的5年生存率、降低死亡率具有非常重要的意義。

大腸癌篩查，常用手段包括糞便潛血檢查、腸鏡檢查等。其中，糞便潛血檢查操作簡便、無創(chuàng)、費用低，早已成為各個國家及地區(qū)大腸癌篩查的首選[8]。較之早期的化學法，免疫法糞便潛血檢查的敏感性、特異性和陽性預測值均更高。但糞便潛血檢查方法也有不足，如病變無出血，糞便潛血則無法檢出，而且該法對大便樣本要求較高，因此我們追加鈣衛(wèi)蛋白檢測。鈣衛(wèi)蛋白是針對出血及腸道炎癥具有較高的敏感性[9-10]，如果雙陽性會進一步提高腸道病變檢測率，為提高腸鏡檢出率，廈門海滄地區(qū)采用問卷調(diào)查結(jié)合糞便潛血、鈣衛(wèi)蛋白檢查的三步篩查模式，先評估居民的大腸癌危險度，通過初篩將可能有腸道病變者找出，使須做結(jié)腸鏡居民的數(shù)量得到控制。2020年、2021年廈門市海滄區(qū)40～75歲目標人群中，分別有10 061例、6 000例參加了問卷調(diào)查、隱血、鈣衛(wèi)蛋白檢測。通過初篩將需要做腸鏡檢查人數(shù)從10 061例、6 000例縮減為439例和520例，此舉明顯節(jié)約了醫(yī)療資源。

大腸癌篩查起始年齡定為多少歲為宜？美國胃腸病學會推薦為50歲，我國國家衛(wèi)生健康委員會建議為40歲，中華醫(yī)學會消化病學會則建議為50歲。標準雖尚未統(tǒng)一，但將篩查起始年齡定為50歲已被越來越多人認可。有研究顯示，大腸癌的發(fā)病風險隨年齡增長與腸道生理機能異常而增加。廈門海滄地區(qū)大腸癌篩查起始年齡目前定為40歲，但從現(xiàn)有研究來看，50歲以上年齡組高危人群和腸鏡病變的檢出率明顯高于50歲以下人群[11-12]，另外，大腸癌篩查的費用是一筆不小的開支，主要包括印刷費、試劑費、質(zhì)控費、培訓費、宣傳費、問卷調(diào)查費、檢驗費、腸鏡檢查費等等，因此結(jié)合廈門海滄區(qū)的具體情況，筆者建議是否可將大腸癌篩查起始年齡定為50歲，以免除一些非必要性篩查，讓有限的資源更充分地用之于高危居民，并可提升腸鏡檢查的順應性。

開展大腸癌篩查，是降低大腸癌發(fā)病率、死亡率最有效的方式。通過篩查、早發(fā)現(xiàn)、早期干預、早期治療，可以阻斷疾病發(fā)展，降低死亡率，減輕居民經(jīng)濟負擔。2019年在10 159名篩查對象中，初篩陽性者715例，初篩陽性率7.04%；初篩陽性者中有40例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率為5.59%（40/715），腸鏡檢查出腸息肉34例，病變檢出率為85.00%（34/40）。確診大腸癌3例，大腸癌檢出率為7.50%（3/40）。廈門市海滄區(qū)大腸癌篩查自2019年6月開始啟動，在篩查的初始階段遇到了居民參與度低的問題，居民自認為無癥狀、懼怕檢查疼痛、無時間、怕麻煩等原因不愿接受篩查以及全結(jié)腸鏡檢查，在2020年度，10 061名篩查對象中初篩陽性者439人，初篩陽性率4.36%，初篩陽性者中僅有60例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率僅為13.67%（60/439）。為此，筆者加強宣傳力度，提高居民對大腸癌認識及防范意識，簡化篩查程序，將大腸癌篩查納入了公共衛(wèi)生服務項目，免費為全區(qū)居民篩查，逐步提高參與率及回收率，并通過深入社區(qū)進行培訓宣傳，改進手機app錄入信息的不足，由網(wǎng)格員在發(fā)放試管的同時指導填寫數(shù)據(jù)，運用體驗管理理論：改進醫(yī)院品牌（加掛廈門醫(yī)學院附屬醫(yī)院）影響力、社區(qū)組織有序、網(wǎng)格員或村醫(yī)現(xiàn)場講解、篩查流程改進等措施，推進大腸癌篩查工作的全面實施。在2021年度，在6 000名篩查對象中，初篩陽性者520例，初篩陽性率8.67%；初篩陽性者中有205例接受腸鏡檢查，腸鏡檢查率達到39.42%（205/520），2021年初篩陽性率、腸鏡檢查率均明顯高于2020年（均P＜0.01）。

綜上所述，大腸癌篩查對于大腸癌早期發(fā)現(xiàn)以及早期治療有積極作用，但是初篩陽性居民腸鏡檢查順應性較差，采取恰當?shù)膬?yōu)化措施可顯著提升大腸癌社區(qū)篩查中初篩陽性者的腸鏡檢查率，有助于大腸癌及癌前病變的早發(fā)現(xiàn)、早治療。