陳世東 房麗麗 張翠霞 練明建

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計資料顯示，全世界還有近2.5億人感染乙型肝炎病毒（hepatitis B，HBV）[1]。每年因HBV感染引起的相關疾病導致近90萬人喪生。自計劃免疫以來，我國HBV感染率明顯下降，至目前中國疾病預防控制中心的數(shù)據(jù)顯示我國HBV感染率約6%，但由于我國人口基數(shù)大感染人口還有近7千萬[2]。在肝纖維化、肝硬化階段若能明確診斷及時抗病毒治療，可最大程度提高慢性乙型病毒性肝炎（chronic viral hepatitis B，CHB）患者的預后[3]。目前，肝穿活檢是診斷肝纖維化的金標準，但礙于有創(chuàng)傷、患者依從性、需住院等局限性難于常規(guī)檢查，故探討可預測肝纖維化程度的血清學指標就有重要意義。研究以肝穿病理組織檢查結果為“金標準”，分析323例CHB患者Ⅲ型前膠原（procollagen Ⅲ n-terminal peptide，PⅢNP ），Ⅳ型膠原（collagen Ⅳ，CIV），透明質(zhì)酸酶（hyaluronic acid，HA）及層黏連蛋白（laminin，LN）的報告數(shù)據(jù)，探討PⅢNP 、CIV、HA及LN在CHB肝纖維化及肝硬化患者中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2016年1月—2021年5月在作者醫(yī)院進行肝穿病理組織學檢查同時檢測PⅢNP 、CIV、HA、LN的CHB患者323例，年齡中位數(shù)33歲，（P25，P75）為（28，40）歲，其中男性212例（65.6%），女性111例（34.4%），包括S0：6例（1.9%）、S1：100例（30.96%）、S2：124例（39.39%）、S3：54例（16.72%）及S4：39例（12.07%）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）有免疫血清學或HBV-DNA證據(jù)的經(jīng)臨床醫(yī)生確診的CHB患者。（2）同時進行PⅢNP 、CIV、HA、LN檢查及肝穿活檢。（3）PⅢNP 、CIV、HA、LN檢查血清采集時間與肝穿活檢病理檢查時間間隔≤5 d。（4）未經(jīng)抗病毒治療。排除標準：（1）無免疫血清學或HBV-DNA證據(jù)臨床醫(yī)生未確診為CHB的患者。（2）PⅢNP 、CIV、HA、LN與肝穿病理檢查結果不完整。（3）既往有抗病毒治療史的患者。（4）PⅢNP 、CIV、HA、LN檢查血清采集時間與肝穿活檢病理檢查時間間隔＞5 d。（5）CHB合并丙型肝炎患者。（6）肝癌患者。

1.3 檢查方法

PⅢNP 、CIV、HA、LN檢測儀器為安圖生物全自動免疫發(fā)光儀；型號AutoLumo A2 000 Plus；試劑為配套試劑。按儀器操作指導書操作檢測。參考值為HA≤120 ng/mL、LN≤130 ng/mL、CIV≤95 ng/mL、PⅢNP ≤15 ng/mL。

肝穿病理組織學檢查：采用B超引導肝穿病理檢查，參照Scheuer評分標準[4]對肝纖維化進行評估，S0：無纖維化，S1：匯管區(qū)纖維性擴大，S2：匯管區(qū)周圍纖維化，匯管區(qū)-匯管區(qū)纖維間隔，S3：橋接纖維化，伴小葉結構紊亂，無肝硬化，S4：可能、肯定肝硬化。分為輕微肝纖維化組S＜2（包含S0、S1），明顯肝纖維化組S≥2（包含S2、S3）及肝硬化組S4。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0軟件，計數(shù)資料以例（%）表示，進行χ2檢驗及頻數(shù)分析，靈敏度及特異度比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。對3組以上非正態(tài)分布的計量資料采用Kruskal-Wallis H檢驗，采用Bonferroni校正概率P值，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。用Medcalc15.2軟件繪制ROC曲線、計算ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度與特異度、約登指數(shù)及最佳分界值分析。

2 結果

2.1 各組肝纖四項結果比較

HA、LN、CIV、PⅢNP 的檢測結果水平在不同程度肝纖維化差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。HA、LN、CIV、PⅢNP 在不同程度肝纖維化兩兩比較結果詳見表1。

表1 不同程度肝纖維化及肝硬化PIIINP、CIV、HA及LN的檢測結果[ng/mL，M（P25，P75）]

2.2 肝纖四項的診斷價值

2.2.1 PⅢNP 、CIV、HA及LN在診斷不同程度肝纖維化中的AUC比較 （1）以輕微肝纖維化（S＜2）為對照組，PⅢNP 、CIV、HA及LN在診斷CHB明顯肝纖維化（S≥2）中AUC差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（2）以肝纖維化（S＜4）為對照組，CIV在診斷CHB肝硬化效能最高，CIV的AUC與LN（P＜0.001）、PⅢNP （P＜0.001）差異有統(tǒng)計學意義；HA與LN（P=0.004）及PⅢNP （P=0.03）的差異有統(tǒng)計學意義。見表2，圖1、2。

圖1 PIIINP、CIV、HA及LN診斷CHB明顯肝纖維化的ROC曲線

2.2.2 PⅢNP 、CIV、HA及LN在診斷不同程度肝纖維化中的靈敏度及特異度比較 （1）CIV在CHB明顯肝纖維化（S≥2）的診斷中靈敏度最高，與HA、PⅢNP 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.24、6.24，P=0.013、0.013）。（2）PⅢNP 在CHB明顯肝纖維的診斷中特異度最高與CIV、HA、LN差異有統(tǒng)計學意義（χ2=14.36、8.66、14.36，P＜0.001、0.003、P＜0.001）。（3）CIV在肝硬化（S=4）的診斷中靈敏度最高，與LN、PⅢNP 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.77、6.85，P=0.029、P=0.009）；其次HA與PⅢNP 差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.45，P=0.035）。（4）肝纖四項在肝硬化（S=4）的診斷特異性中差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 （續(xù)）

表2 PIIINP、CIV、HA及LN診斷CHB明顯纖維化及肝硬化的最佳分界值及診斷效能

3 討論

現(xiàn)如今肝穿病理組織學檢查仍然是診斷肝纖維化及肝硬化的金標準，礙于前言所提及的局限性，難于常規(guī)檢查。臨床急需尋找無創(chuàng)的評估方法來輔助肝纖維化臨床的診斷及預后判斷。目前評估肝纖維化、肝硬化的無創(chuàng)手段主要包括兩方面：（1）影像學評估；（2）血清標志及基于血液指標的模型評估?，F(xiàn)已證實影像學瞬時彈性成像（TE）能較好的評估肝纖維化及肝硬化[5-6]，且對于不同階段的肝纖維化，指南也有推薦的相應界值[7]。TE雖已應用于臨床，但也存在一定的局限性如儀器昂貴，檢查受操作者及患者的體型影響，如腹部脂肪的多少、有無腹水、肋間隙等[8-10]。此外彩超、CT、MRI對于肝纖維化及肝硬化的診斷尚缺乏足夠靈敏度[11-13]。血清標志物主要分為直接標志物及間接標志物，前者包括PⅢNP 、CIV、HA及LN等直接參與肝細胞纖維化的細胞因子，其中PⅢNP 、HA、LN主要與肝臟炎癥輕重程度有關，CIV主要與肝臟的纖維增生及降解平衡有關。后者則是因肝纖維化后肝功能改變引起變化的物質(zhì)，這些物質(zhì)并不直接參與肝細胞的纖維化，如轉氨酶與血小板等構建的診斷模型：肝纖維化四因子指數(shù)（FIB4），天門冬氨酸轉移酶與血小板的比率指數(shù)（APRI）等。越來越多的診斷模型不斷被發(fā)現(xiàn)，也展現(xiàn)出其在肝纖維化、肝硬化中的診斷價值[14-17]。APRI、FIB4已寫入中國CHB防治指南應用于肝硬化的輔助診斷。但其單獨檢測在肝纖維化的準確性仍較低[18]，故尋找不同類型的標志物及不同的檢測方法來綜合評估提高診斷效能就顯得十分必要。直接標志物PⅢNP 、CIV、HA及LN等，大量報道表明其與肝纖維化相關[19-20]，肝纖四項也在臨床實驗室開展多年，但尚無適用于診斷CHB肝纖維化的合適分界值[3]，這類的報道也較少。

研究報道了廈門地區(qū)PⅢNP 、CIV、HA及LN在CHB肝纖維化及肝硬化患者中的診斷價值，PⅢNP 、HA、LN結果顯示了在肝纖維化的診斷中肝纖四項AUC在0.71～0.77之間各指標差異無統(tǒng)計學意義，表明肝纖四項各單獨指標在診斷肝纖維化的效能相當。CIV在最大約登值對應的最佳分界值＞50 ng/mL，靈敏度最高為69.59%，對應特異度為71.70%，PⅢNP 在最佳分界值＞14 ng/mL，特異度最高為86.79%，對應靈敏度為58.06%。肝纖四項在肝纖維化中顯示出了一定的臨床應用價值。目前尚無一種血清指標診斷效能達到理想要求，肝纖四項在CHB肝纖維化的診斷中雖不十分理想，但其與間接指標構建的診斷模型及TE的聯(lián)合診斷有待進一步的研究分析。國外報道了間接血清標志研究的基礎上聯(lián)合TE檢測可提高檢測的效能[21]。這對于直接血清標志物的運用有一定的啟示。在肝硬化的診斷價值中肝纖四項AUC在0.7～0.9之間，CIV、HA的AUC達到0.895、0.837，對應的分界值＞109 ng/mL、＞103.3 ng/mL，顯示出較高的臨床應用價值，本研究結果顯示這些直接的血清標志物在診斷肝硬化的效能優(yōu)于肝纖維化，這與間接構建的血清診斷模型類似[22]。上述結果顯示肝纖四項診斷不同程度肝纖維化最佳分界值落在參考值以內(nèi)，這可能與地域差異與臨床的價值取向有關，此外結果表明臨床通用的參考值與CHB肝纖維化患者的參考值可能存在一定的偏差，故其適用的參考值有待進一步大樣本多種心的研究來確認推薦。研究肝硬化病例較少，也需更進一步驗證，此外病理取樣的誤差及閱片醫(yī)師的主觀性都可能對病理結果產(chǎn)生一定的偏差。目前尚無一種方法可取代肝穿，臨床的診斷還需多種方法聯(lián)合檢測綜合評估以提高CHB患者的肝纖維化、肝硬化的準確性。

圖2 PIIINP、CIV、HA及LN診斷CHB肝硬化的ROC曲線

綜上所述，PⅢNP 、CIV、HA及LN對于CHB患者明顯肝纖維化均具有良好的診斷價值，且PⅢNP 、CIV、HA對于CHB患者肝硬化均具有較好的診斷價值。