郝國(guó)祥，趙 維

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院，山東 濟(jì)南 250012)

臨床藥物治療學(xué)是臨床藥學(xué)專業(yè)的核心課程，學(xué)生能夠?qū)W會(huì)利用已學(xué)基礎(chǔ)理論，結(jié)合患者實(shí)際情況，合理使用藥物，以獲得最佳療效和最低治療風(fēng)險(xiǎn)。該課程是學(xué)生畢業(yè)后實(shí)施藥學(xué)服務(wù)、參與治療活動(dòng)的基礎(chǔ)。

一、臨床藥物治療學(xué)課程引入PBL的必要性與可行性

我國(guó)的臨床藥學(xué)本科專業(yè)始于1989年的華西醫(yī)科大學(xué)，在1998年本科專業(yè)調(diào)整后停辦。21世紀(jì)初，隨著臨床藥師制的提出，臨床藥學(xué)專業(yè)再度興起。從2006年至今，教育部已批準(zhǔn)56所高校設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)。

臨床藥學(xué)專業(yè)的課程體系見圖1。多數(shù)課程是藥學(xué)或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)已有并經(jīng)改造而成。而臨床藥物治療學(xué)是伴隨臨床藥學(xué)專業(yè)的設(shè)立而產(chǎn)生，基礎(chǔ)薄弱，亟需教學(xué)探索。目前，該課程存在較多問(wèn)題，如內(nèi)容偏重醫(yī)學(xué)、藥物知識(shí)而缺乏藥學(xué)監(jiān)護(hù)；教學(xué)方法偏重知識(shí)傳授而輕合理用藥能力和臨床思維的培養(yǎng)等。內(nèi)、外、兒、婦產(chǎn)科學(xué)以及臨床藥物治療學(xué)課程雖然出發(fā)點(diǎn)和方向不同，但知識(shí)點(diǎn)存在重復(fù)。臨床藥物治療學(xué)總論、臨床藥理學(xué)、臨床藥物代謝動(dòng)力學(xué)等也存在相似內(nèi)容，如不進(jìn)行教學(xué)改革將造成學(xué)時(shí)的浪費(fèi)和教學(xué)的被動(dòng)。

圖1 臨床藥學(xué)專業(yè)課程體系

學(xué)習(xí)該課程的學(xué)生已進(jìn)入課程學(xué)習(xí)的最后階段，為課程向綜合性、以提高能力和素質(zhì)為目標(biāo)的改革創(chuàng)造了條件。引入以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)、案例教學(xué)等是改革的方向。盡管PBL在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，但在臨床藥物治療學(xué)課程中的應(yīng)用探索較少。近年來(lái)，案例討論、互動(dòng)式教學(xué)、情景教學(xué)法等方法的引入嘗試，為PBL的實(shí)施提供了參考[1]。

二、PBL的基本含義

PBL是在教師的引導(dǎo)下，“以學(xué)生為中心，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”，通過(guò)采用小組學(xué)習(xí)的形式，學(xué)生圍繞現(xiàn)實(shí)問(wèn)題收集資料，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和創(chuàng)新能力的教學(xué)模式[2]。

三、臨床藥物治療學(xué)課程引入PBL的實(shí)踐

山東大學(xué)臨床藥物治療學(xué)課程在2019年首次開課，為提高教學(xué)效果，不斷對(duì)課程進(jìn)行改革。以兒科藥物治療部分為例，介紹PBL的教學(xué)實(shí)踐。

(一)學(xué)習(xí)目標(biāo)的修訂。

根據(jù)教學(xué)大綱，確定兒科藥物治療部分的學(xué)習(xí)目標(biāo)：學(xué)生能夠根據(jù)臨床表現(xiàn)、癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查等，對(duì)兒科常見病有一定的診斷能力，具備合理選擇和使用藥物、參與藥物治療與藥學(xué)監(jiān)護(hù)的能力。

(二)教學(xué)案例的撰寫與選擇。

根據(jù)學(xué)習(xí)目標(biāo)，以臨床真實(shí)情景為案例雛形，通過(guò)適當(dāng)修改使其滿足教學(xué)大綱要求。案例以劇本形式呈現(xiàn)，并設(shè)計(jì)引導(dǎo)性問(wèn)題。課程也從《臨床醫(yī)學(xué)PBL教程(教師版)》《臨床醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)案例集》等教材中選取合適案例，并對(duì)案例和問(wèn)題進(jìn)行改造。

(三)課前準(zhǔn)備。

1.案例材料準(zhǔn)備。案例材料分為學(xué)生版與教師版，學(xué)生版包括3幕的劇情(包括案例的病史、輔助檢查、藥物治療、病情進(jìn)展、出院帶藥等信息)、學(xué)習(xí)目標(biāo)、參考書籍、資源等。教師版內(nèi)容較學(xué)生版多，包括：(1)學(xué)習(xí)目標(biāo)；(2)時(shí)間分配；(3)教學(xué)建議；(4)案例內(nèi)容；(5)每幕的提示問(wèn)題、主要討論內(nèi)容(問(wèn)題)、教師參考內(nèi)容、教師注意事項(xiàng)、小結(jié)[3]。

2.課前分組預(yù)習(xí)。將學(xué)生分成若干小組，每組5～6人。預(yù)習(xí)時(shí)自學(xué)教材內(nèi)容，復(fù)習(xí)相關(guān)知識(shí)，查閱相應(yīng)資料文獻(xiàn)。

(四)課堂活動(dòng)的組織。

課堂討論的主體是學(xué)生，但是需要教師來(lái)主持。由于課堂時(shí)間限制，由每組學(xué)生代表論述，其他組員補(bǔ)充。教師及時(shí)引導(dǎo)，保證討論的正確性。

(五)教學(xué)效果評(píng)價(jià)。

教師對(duì)討論和匯報(bào)的內(nèi)容總結(jié)，找出學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，幫助學(xué)生改進(jìn)。嘗試學(xué)生自我評(píng)價(jià)。

四、討 論

(一)學(xué)習(xí)目標(biāo)的轉(zhuǎn)變。

學(xué)習(xí)目標(biāo)更多聚焦到能力與素質(zhì)目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生正確使用藥物治療疾病的能力，讓學(xué)生形成正確的治療思維，為以后從事臨床藥學(xué)工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

(二)教材及案例設(shè)計(jì)。

國(guó)外的藥物治療學(xué)已有較為成熟的以問(wèn)題為中心的案例教學(xué)教材，如《Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused Approach》等，但國(guó)內(nèi)尚無(wú)出版的規(guī)范教材。國(guó)內(nèi)的醫(yī)學(xué)PBL教學(xué)已有教材，但也缺少規(guī)范的案例編寫框架。

臨床藥物治療學(xué)PBL案例設(shè)計(jì)的難點(diǎn)是討論點(diǎn)的設(shè)計(jì)。臨床醫(yī)學(xué)的PBL案例常以診斷作為討論核心。而臨床藥物治療學(xué)PBL的討論點(diǎn)需要進(jìn)一步發(fā)掘，劑量調(diào)整、用藥監(jiān)護(hù)等應(yīng)該是討論的焦點(diǎn)，但這些內(nèi)容往往缺乏辯論的空間。選擇治療藥物、更改治療方案、藥物相互作用的鑒別與臨床價(jià)值等亦有討論價(jià)值，但要注意難度和深度。

(三)多元化課程評(píng)價(jià)體系建立 。

PBL教學(xué)是一項(xiàng)復(fù)雜的學(xué)習(xí)活動(dòng)，學(xué)生需全程主動(dòng)參與。引入形成性評(píng)價(jià)對(duì)于促進(jìn)PBL有重要作用。

1.評(píng)價(jià)的公平性問(wèn)題。(1)課堂表現(xiàn)及參與學(xué)習(xí)任務(wù)賦分的重要性：PBL教學(xué)需要學(xué)生花費(fèi)更多的時(shí)間與精力、積極主動(dòng)地完成學(xué)習(xí)任務(wù)。若不給予學(xué)生一定的分?jǐn)?shù)，將會(huì)嚴(yán)重影響學(xué)生參與學(xué)習(xí)的積極性，不利于PBL的開展。(2)組內(nèi)成員得分的公平性：PBL教學(xué)中往往由小組代表發(fā)言，為了達(dá)到全員參與的目的，可以采取的策略有：每位學(xué)生提交案例討論題答案；不同的案例由不同的學(xué)生作為代表匯報(bào)等。除此之外，可以引入“組內(nèi)貢獻(xiàn)評(píng)分機(jī)制”，在小組所有成員總分一定的情況下，每組小組成員匿名獨(dú)立給包括自己在內(nèi)的所有組員按照貢獻(xiàn)度給分。

2.教學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立。對(duì)PBL中學(xué)生(組)的表現(xiàn)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)會(huì)遇到一些問(wèn)題，如教師打分時(shí)無(wú)從下手，分?jǐn)?shù)區(qū)分度不夠；不同教師評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差異大；學(xué)生與教師認(rèn)定的分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)不一致；學(xué)生只知道成績(jī)，但不知道哪部分需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)等。為解決這些問(wèn)題，可引入評(píng)價(jià)量表，見表1。

表1 評(píng)價(jià)量表標(biāo)題

使用評(píng)價(jià)量表的目的不僅是為了評(píng)定學(xué)生表現(xiàn)，更是為了以評(píng)價(jià)量表作為學(xué)生學(xué)習(xí)的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)果對(duì)學(xué)生公開，讓學(xué)生及時(shí)了解自身的學(xué)習(xí)狀況，根據(jù)評(píng)價(jià)量表中的“優(yōu)秀”標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我調(diào)整。PBL教學(xué)一般需要每周完成1個(gè)案例討論，研究顯示每周1次進(jìn)行形成性評(píng)價(jià)的學(xué)生參與率較每天1次的更高，學(xué)生的喜愛程度也更高[4]，這正符合PBL的進(jìn)度。

(四)教師角色轉(zhuǎn)變。

教師在PBL中主要起引導(dǎo)和指導(dǎo)作用。教師應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，確保進(jìn)行正確的指導(dǎo)，提高課堂效率。上課前對(duì)教學(xué)大綱進(jìn)行深入的解讀，結(jié)合學(xué)情，以學(xué)習(xí)目標(biāo)為基礎(chǔ)制定合理的問(wèn)題和教學(xué)策略。此外，教師在課堂上可能會(huì)遇到一些拿不準(zhǔn)的問(wèn)題，這時(shí)候需要擺正心態(tài)，實(shí)事求是，在課下或下次課時(shí)予以回復(fù)。

(五)課程整體設(shè)計(jì)。

針對(duì)不同內(nèi)容，合理選擇不同的教學(xué)形式以適應(yīng)臨床藥物治療學(xué)的教學(xué)要求。PBL使學(xué)生深度理解重要疾病的治療；采取傳統(tǒng)教學(xué)方式對(duì)一些疾病的治療進(jìn)行介紹，擴(kuò)展學(xué)生的知識(shí)廣度。

(六)教育信息技術(shù)引入。

PBL教學(xué)耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力，當(dāng)前的教育信息技術(shù)不斷進(jìn)步，雨課堂等課堂互動(dòng)系統(tǒng)能夠即時(shí)對(duì)學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，教師根據(jù)教學(xué)情況即時(shí)出題，及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，提高了教學(xué)效果和教學(xué)效率。

五、總 結(jié)

臨床藥物治療學(xué)課程是臨床藥學(xué)學(xué)生走向?qū)嵺`前的最后一課，教學(xué)要盡量聯(lián)系臨床實(shí)際，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。PBL教學(xué)有利于學(xué)生綜合所學(xué)的基礎(chǔ)知識(shí)，提高學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性，更貼近臨床工作。但如何靈活應(yīng)用PBL教學(xué)法，形成具有學(xué)科特色的教學(xué)方法還需進(jìn)一步探索與實(shí)踐。