張超峰 呂 樺 王 莉 胡 軍 柳汶其

重復(fù)大腦中動(dòng)脈（duplicated middle cerebral artery，DMCA）是一種罕見的血管變異，尸檢檢出率在0.2%～2.9%；血管造影發(fā)現(xiàn)率更低，在0.24%～1.5%。這種血管變異與腦梗死、動(dòng)脈瘤，以及血管畸形的發(fā)生相關(guān)。本文報(bào)道1 例DMCA急性閉塞性腦梗死。

1 病例資料

58歲女性，因言語含糊、左側(cè)肢體無力6.5 h入院。既往有高血壓病史。入院體格檢查：神志嗜睡，言語含糊，雙眼向左側(cè)凝視，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)深淺感覺減退，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)病理征陽性，右側(cè)肢體肌力正常；美國國立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分量表評(píng)分14分。急查血常規(guī)、血糖、肝腎功能、心肌酶、電解質(zhì)、凝血功能均無異常。頭顱DWI 示右側(cè)基底節(jié)區(qū)高信號(hào)（圖1A）；MRA 示右側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞（圖1B）?？紤]符合《急性大血管閉塞性缺血性腦卒中血管內(nèi)治療中國專家共識(shí)（2019年修訂版）》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，取得家屬同意后，啟動(dòng)血管內(nèi)治療。DSA 發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）存在，但毛細(xì)血管期MCA 供血區(qū)域存在灌注缺損和豆紋動(dòng)脈未顯影，考慮MCA 可能為DMCA 或副MCA，其中一支血管閉塞（圖1C）。在微導(dǎo)管和微導(dǎo)絲配合下，成功將微導(dǎo)管置于MCA M1段末端。將取栓支架于血管狹窄處釋放，造影發(fā)現(xiàn)兩支MCA，均來自于頸內(nèi)動(dòng)脈末端，判斷為DMCA。取栓支架回收，血管再通，遺留狹窄（圖1D），動(dòng)脈推注替羅非斑，同時(shí)靜脈泵入替羅非斑20 min后，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈造影示右側(cè)MCA狹窄遠(yuǎn)端前向血流灌注分級(jí)為3級(jí)（圖1E），手術(shù)結(jié)束。術(shù)后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分量表評(píng)分5分。

圖1 重復(fù)大腦中動(dòng)脈急性閉塞致腦梗死血管內(nèi)治療前后影像學(xué)表現(xiàn)

2 討論

MCA 是顱內(nèi)較大的一支供血?jiǎng)用}，與其他顱內(nèi)血管相比，MCA 的變異發(fā)生率極低。DMCA 的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。DMCA 由于直徑纖細(xì)、血管彎曲，長期承受較大壓力的血流沖擊，易發(fā)生病理損傷，可導(dǎo)致管腔狹窄甚至閉塞。有效的側(cè)支循環(huán)建立可改善缺血腦組織的血供、進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。由于DMCA 的存在，使得MCA 供血區(qū)域出現(xiàn)雙重供血，如果僅有DMCA或MCA其中一支血管發(fā)生閉塞，該類型腦梗死預(yù)后相對(duì)較好。本文病例為右側(cè)DMCA 急性閉塞致腦梗死，行血管內(nèi)治療后，血管成功再通，血流灌注分級(jí)3級(jí)，癥狀明顯緩解。由DMCA狹窄或閉塞引起的腦梗死，腦血管影像檢查可能與正常情況變現(xiàn)類似，從而誤認(rèn)為血管造影正常，造成這種結(jié)果主要有以下原因：①病變的DMCA狹窄甚至閉塞導(dǎo)致血管顯影不完全或完全不顯影，但另一支正常的MCA可正常顯影；②發(fā)生病變的DMCA與另一支正常的MCA存在豐富側(cè)支吻合，發(fā)生缺血時(shí)可得到充足的代償供血。

總之，DMCA 非常罕見，大多是在臨床工作中被偶然發(fā)現(xiàn)。當(dāng)臨床高度考慮MCA 供血區(qū)急性腦梗死，而MCA 顯影時(shí)，應(yīng)高度警惕DMCA的可能。