宗益平，蔣旭平，秦振乾

（宜興市人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 無錫 214200）

腎盞憩室結(jié)石指的是在輸尿管與腎盂、腎盞連接部位出現(xiàn)結(jié)石，屬于泌尿系統(tǒng)疾病，其臨床治療以外科手術(shù)為主。近年來，伴隨微創(chuàng)技術(shù)、外腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，輸尿管軟鏡、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在腎結(jié)石治療中的應(yīng)用愈加廣泛，均可以作為腎結(jié)石患者治療的有效方式[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是在B 超引導(dǎo)下對結(jié)石進(jìn)行有效清除，其具有定位準(zhǔn)確、可明顯減小腎盞憩室的優(yōu)點(diǎn)，但相關(guān)研究顯示，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)在進(jìn)行操作時會使用較粗的通道，易造成出血、腎實(shí)質(zhì)損傷，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[2]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是一種新型腔鏡技術(shù)，其中軟鏡可達(dá)到輸尿管硬鏡無法達(dá)到的位置，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，可利用機(jī)體自然通道直接進(jìn)入腎盂，避免了穿刺對腎臟實(shí)質(zhì)的損害，有利于患者病情恢復(fù)[3-4]?；诖耍狙芯恐荚谔接戄斈蚬苘涚R碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對腎盞憩室結(jié)石患者的療效對比，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析宜興市人民醫(yī)院2017 年1 月至2020 年1 月收治的60 例腎盞憩室結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)治療方法不同將患者分為A 組和B 組。A 組（30例）患者中男性20 例，女性10 例；年齡30～60 歲，平均（45.71±12.52）歲；病程1～10 年，平均（4.12±1.21）年。B 組（30 例）患者中男性13 例，女性17 例；年齡30～60 歲，平均（45.31±12.22）歲；病程1～10 年，平均（4.12±1.34）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《常見泌尿系統(tǒng)疾病診治新方略》[5]中關(guān)于腎盞憩室結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有明顯腰部反復(fù)疼痛癥狀者；且經(jīng)CT 檢查提示右腎結(jié)石及后行靜脈腎盂造影檢查確診為腎盞憩室結(jié)石者；無手術(shù)禁忌證者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：除腎盞憩室外有其他部位結(jié)石者；合并凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤疾病者；具有尿道畸形、尿路感染、泌尿系統(tǒng)畸形的情況者；泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染難以控制者等。宜興市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究。

1.2 手術(shù)方法 A 組患者采用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，患者行常規(guī)全身麻醉，取截石位，之后將F7 輸導(dǎo)管導(dǎo)管在膀胱鏡直視下置入患側(cè)輸尿管中，探查輸尿管至腎盂，退鏡，在膀胱內(nèi)滯留16F 氣囊尿管。之后將患者改為仰臥位并墊高腰部，將生理鹽水注入腎盂（經(jīng)輸尿?qū)Ч埽?，建立人工腎積水，在B 超引導(dǎo)下觀察患側(cè)腎積水與結(jié)石情況，并定位結(jié)石，選擇以肩胛骨下角至腋后線與第11、12 肋下段相交處作為穿刺點(diǎn)，將穿刺針經(jīng)皮腎穿刺入目標(biāo)腎盞，當(dāng)尿液從穿刺針鞘中流出可置入導(dǎo)絲，逐步擴(kuò)張穿刺通道至18F 經(jīng)皮腎取石通道，將留置腎鏡操作鞘置入腎鏡，使用鈥激光碎石機(jī)，設(shè)置550 μm 的光纖，2～2.5 J 的能量，15～20 Hz 的頻率，使用連續(xù)脈沖方式碎石。術(shù)畢再次進(jìn)鏡檢查腎盞，將殘余結(jié)石夾出，然后置入6F 雙J 管，留置18F 腎造屢管，手術(shù)結(jié)束。

B 組患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，術(shù)前7 d 在患側(cè)預(yù)置輸尿管雙J 管，全身麻醉，取截石位，取9.8F 輸尿管硬鏡，取出雙J 管，再次置入輸尿管硬鏡，找到患側(cè)輸尿管開口，置入斑馬導(dǎo)絲于患側(cè)腎盂在輸尿管鏡直視下，退出輸尿管硬鏡，將輸尿管軟鏡外鞘沿著導(dǎo)絲置入輸尿管，3.6F 輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管擴(kuò)張鞘抵達(dá)腎盂，尋找目標(biāo)腎盞憩室，應(yīng)用鎳鈦合金取石網(wǎng)籃目標(biāo)下盞結(jié)石，移至腎盂或腎臟上盞位置，置入200 μm 的鈥激光光纖，連接鈥激光碎石機(jī)，能量0.8～1.0 J，頻率10～15 Hz，如果憩室頸狹窄則用鈥激光低能量（1.0 J）、高頻率（30 Hz）切開憩室頸，擴(kuò)大頸部，采用連續(xù)脈沖的方式碎石，結(jié)石碎至2～3 mm大小的碎石，以便自行排出體外，較大結(jié)石使用套石網(wǎng)籃取出，術(shù)后患側(cè)逆行6F 雙J 管，并留置18F 氣囊導(dǎo)尿管結(jié)束手術(shù)。兩組患者均在手術(shù)結(jié)束后常規(guī)臥床休養(yǎng)，均給予3～5 d 抗生素治療，術(shù)后3 d 行常規(guī)復(fù)查，檢查結(jié)石是否完全清除與雙J 管位置，術(shù)后1 個月再次進(jìn)行復(fù)查，確定患者術(shù)后是否具有異常，若患者術(shù)后無異常時則可將雙J 管進(jìn)行拔除。

1.3 觀察指標(biāo) ①圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)與術(shù)后1 個月結(jié)石清除率，圍術(shù)期指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間；術(shù)后1 個月采用腹部CT 對兩組患者復(fù)查，其中殘留結(jié)石直徑≥ 3 mm 即為結(jié)石殘留；無殘留結(jié)石，或殘留結(jié)石直徑＜3 mm 即為完全清除，統(tǒng)計兩組患者結(jié)石清除率。②炎癥因子指標(biāo)，分別于術(shù)前、術(shù)后1 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心15 min取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清白細(xì)胞介素 -10（IL-10）、白細(xì)胞介素 -6（IL-6）水平，采用免疫比濁法檢測血清C- 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③腎功能，分別于術(shù)前、術(shù)后7 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min 的轉(zhuǎn)速，離心15 min，取血清，采用酸性試劑檢測血尿素氮（BUN）水平，采用生化分析法檢測血肌酐（SCr）水平，采用放射免疫法檢測血清胱抑素C（Cys-C）水平。④術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，比較兩組患者失血性休克、尿外滲、輸尿管穿孔等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.00 統(tǒng)計軟件分析處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計量資料（圍術(shù)期指標(biāo)、炎癥因子、腎功能指標(biāo)）經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與結(jié)石清除率比較 B 組患者手術(shù)時間、住院時間與A 組比較均顯著縮短，術(shù)中出血量與A 組比較均顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；術(shù)后1 個月B 組患者結(jié)石清除率高于A 組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)與結(jié)石清除率比較

2.2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較 術(shù)后1 d 兩組患者血清IL-10、CRP、IL-6 水平與術(shù)前比均顯著升高，但B 組顯著低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較( ±s)

表2 兩組患者炎癥因子指標(biāo)比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。IL-10：白細(xì)胞介素 -10；CRP：C- 反應(yīng)蛋白；IL-6：白細(xì)胞介素 -6。

組別 例數(shù) IL-10(ng/L) CRP(mg/L) IL-6(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d A 組 30 4.52±1.42 26.72±2.38* 5.11±1.12 30.27±2.21* 8.87±1.41 40.21±1.46*B 組 30 4.55±1.40 16.76±2.32* 5.07±1.21 21.98±1.97* 8.97±1.39 33.19±1.47*t 值 0.082 16.414 0.133 15.337 0.277 18.558 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平比較 術(shù)后7 d 兩組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平與術(shù)前比均顯著降低，且B 組顯著低于A 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平比較( ±s)

表3 兩組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平比較( ±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。BUN：尿素氮；SCr：血肌酐；Cys-C：胱抑素C。

組別 例數(shù) BUN(mmol/L) SCr(μmol/L) Cys-C(mg/L)術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后7 d A 組 30 15.89±2.34 12.78±2.67* 150.14±8.45 95.12±4.57* 4.97±0.45 2.58±0.14*B 組 30 16.21±1.23 9.11±1.78* 151.02±7.79 84.15±4.26* 4.89±0.64 1.71±0.32*t 值 0.663 6.264 0.419 9.617 0.560 13.643 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后B 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A 組，但組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

腎盞憩室是腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)覆蓋移行上皮的囊腔結(jié)構(gòu)，腎盞憩室內(nèi)形成結(jié)石可能與代謝、尿流動力等因素有關(guān)，腎盞憩室結(jié)石發(fā)生時，患者常伴有血尿、腰部疼痛、感染等明顯癥狀，需及時進(jìn)行治療。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是臨床治療腎盞憩室結(jié)石應(yīng)用較為廣泛的手術(shù)方法，其在皮膚與腎集合系統(tǒng)之間建立手術(shù)通道，采用鈥激光碎石的方法擊碎結(jié)石，可改善患者臨床癥狀[6]。但當(dāng)患者結(jié)石較大或者情況較為復(fù)雜時，運(yùn)用經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，會因結(jié)石反流到腎臟而使結(jié)石無法完全清除，導(dǎo)致治療效果不理想。

相比于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)具有術(shù)中出血量少、患者術(shù)后疼痛小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，主要是由于軟鏡鏡體具有柔軟、細(xì)小的特點(diǎn)，其鏡體的末端可以作為輔助，進(jìn)行自主彎曲，有效地將鏡體深入至腎盞的憩室內(nèi)，可到達(dá)腎內(nèi)各盞，正確定位憩室位置，精準(zhǔn)清除體內(nèi)結(jié)石[7-8]；同時輸尿管軟鏡碎石術(shù)可減輕對腎盞憩室結(jié)石患者的創(chuàng)傷，在可視條件下進(jìn)行操作，避免對腹腔臟器產(chǎn)生影響，提高了手術(shù)安全性，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)[9-10]。本研究中，B 組患者手術(shù)時間、住院時間均短于A 組，術(shù)中出血量少于A 組；B 組患者結(jié)石清除率高于A組，并發(fā)癥發(fā)生率低于A 組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石，其結(jié)石清除效果相當(dāng)，均可有效改善患者臨床癥狀，且安全性均良好，但輸尿管軟鏡碎石術(shù)可顯著縮短患者手術(shù)與住院時間，減少術(shù)中出血量，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

在手術(shù)致傷因子的刺激下，患者機(jī)體的防御反應(yīng)激活，從而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)[11]。IL-10 作為一種有效的抗炎物質(zhì)，既可抑制促炎癥細(xì)胞因子的過度表達(dá)，又能控制由促炎癥細(xì)胞因子引發(fā)的炎癥反應(yīng)對機(jī)體的損害，但其水平若持續(xù)升高，則可抑制機(jī)體免疫功能，使腎盞憩室結(jié)石病情加重[12]；CRP、IL-6 作為促炎癥細(xì)胞因子，能較早地反映腎盞憩室結(jié)石患者組織損傷的嚴(yán)重程度，其水平升高與手術(shù)創(chuàng)傷及其伴隨的損害成正相關(guān)[13]。腎盞憩室結(jié)石會造成患者腎功能的損傷，而BUN、SCr、Cys-C 作為常見的腎功能指標(biāo)，腎功能損傷后其分泌量會明顯增加，提示患者腎功能受損嚴(yán)重[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d 兩組患者血清炎癥因子水平均顯著升高，但B 組與A 組比顯著降低；術(shù)后7 d，B 組患者血清BUN、SCr、Cys-C 水平與A 組比顯著降低，提示輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)相比，可減輕腎盞憩室結(jié)石患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，其創(chuàng)傷更小，在改善患者腎功能方面療效顯著。分析原因在于，輸尿管軟鏡碎石術(shù)是通過人體自然通道直接進(jìn)入腎盂、腎盞，無需進(jìn)行腎穿刺操作，減輕了手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)，因此可在一定程度上減少患者術(shù)后炎癥反應(yīng)；同時輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療時鈥激光的光纖維比較細(xì)小，便于術(shù)中灌注，保護(hù)軟鏡工作通道內(nèi)涂層，進(jìn)而減小了對于患者腎部組織的損傷，有利于改善患者腎功能[15]。

綜上，輸尿管軟鏡碎石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎盞憩室結(jié)石，其結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但是相較于經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)對患者的損傷較小，可減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，改善腎功能，值得臨床推廣。