康佳珺 魏定群 林志誠

腦卒中患者常出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動(dòng)功能障礙，且本病病程長，易反復(fù)，給病人和家屬造成較大的心理壓力，成為重要的公共衛(wèi)生問題[1]。目前，單純西醫(yī)西藥治療未能獲得滿意的效果，因此對腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的治療越來越重視多方位綜合性療法[2]。本研究在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，基于“脾主四肢肌肉”“脾胃為后天之本”等理論，以改善肢體運(yùn)動(dòng)功能為切入點(diǎn)，選取水針足三里穴療法治療腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙，取得了良好的臨床效果，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年6 月—2021 年11 月在福建省第二人民醫(yī)院康復(fù)科就診的腦卒中患者60例。按SPSS 22.0 軟件生成的隨機(jī)數(shù)值平均分為兩組，每組各30 例。治療組男女比例為1：0.88，對照組為1：0.67；治療組平均年齡（61.47±9.73）歲，對照組為（63.77±9.97）歲；治療組平均病程（1.14±1.39）個(gè)月，對照組為（1.21±1.46）個(gè)月；對照組腦梗死29例、腦出血1例，治療組腦梗死28例、腦出血2例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)》（2019年）有關(guān)“腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙”的診斷標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT 或MRI 證實(shí)腦部相應(yīng)梗死灶或腦內(nèi)出血病灶，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙持續(xù)24 h以上。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①患者經(jīng)影像學(xué)證實(shí)腦卒中；②患者存在運(yùn)動(dòng)功能障礙，且發(fā)生于腦卒中后；③病程1～6個(gè)月，年齡18～80 歲，性別不限；④病情穩(wěn)定，不存在嚴(yán)重言語、視力、聽力、認(rèn)知障礙等影響評估及治療的情況；⑤患者或其直系親屬知曉本研究方案，自愿參與并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患者有關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)損傷、下肢神經(jīng)病變、脊髓型頸椎病、腰骶椎管狹窄等嚴(yán)重影響下肢關(guān)節(jié)及平衡功能的疾??；②患者有其他病因引起的平衡障礙（如遺傳性共濟(jì)失調(diào)、帕金森病及前庭病變等）；③有其他疾病不能配合或不能耐受者。

1.5 中止、脫落標(biāo)準(zhǔn)①治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或病情加重等不宜繼續(xù)研究者；②因各種原因退出或無法完成療程者。

1.6 治療方法參照2019 年《中國腦血管病臨床管理指南（節(jié)選版）卒中康復(fù)管理》，兩組患者均給予常規(guī)康復(fù)功能訓(xùn)練[3]（包括良姿擺放、翻身訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練及作業(yè)治療等）。

1.6.1 對照組 予臀大肌注射[4]滅菌注射用水2 mL（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41024240）治療。

1.6.2 治療組 予水針足三里穴治療。操作：患者仰臥位，足三里穴定位后予以常規(guī)消毒，手持注射針頭迅速透皮后改緩慢進(jìn)針，得氣后行提插，當(dāng)患者有酸、麻、脹并朝一方向放射的感覺后[5]，回抽無血，將滅菌注射用水2 mL（遂成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H41024240）慢慢注入。

兩組均為每天治療1次，連續(xù)治療2 w，共14次。

1.7 觀察指標(biāo)于治療前及治療2 w后由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行以下指標(biāo)評估。

1.7.1 肢體功能評定 Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)量表[6]，是Fugl-Meyer AR等人專門為腦卒中患者設(shè)計(jì)的運(yùn)動(dòng)功能評估方法，其在Brunnstrom 量表的功能分級基礎(chǔ)上進(jìn)一步精確量化而來，評分值為0～100分，患者得分高低與運(yùn)動(dòng)功能成正比。

1.7.2 ADL能力評定 Barthel指數(shù)量表[7]，是常用的對腦卒中患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行評定的方法，最大積分為100 分，患者得分高低與患者日常生活能力成正比。

1.7.3 外周血NSE 因子測定 采集靜脈血10 mL，采集后放入抗凝管，迅速離心，分離血漿，-70 ℃冰箱保存待測。利用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)對NSE 因子指標(biāo)進(jìn)行特異性檢測，NSE檢測按試劑盒使用說明書操作并計(jì)算結(jié)果。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組之間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組組內(nèi)的前后比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中止、脫落情況兩組患者治療過程中均無脫落或中止。

2.2 兩組患者Fugl-Meyer 評分、改良Barthel 指數(shù)量表評分比較兩組患者治療前Fugl-Meyer評分、改良Barthel 指數(shù)評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后，兩組患者的Fugl-Meyer 評分、改良Barthel 指數(shù)評分均較治療前顯著提升，且治療組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者Fugl-Meyer評分、改良Barthel指數(shù)評分情況（，分）

表1 兩組患者Fugl-Meyer評分、改良Barthel指數(shù)評分情況（，分）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

2.3 兩組患者血NSE因子水平比較兩組患者治療前的外周血NSE 因子水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。治療后，兩組患者的NSE 因子水平均顯著下降，且治療組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者外周血NSE因子水平比較（，ng/mL）

表2 兩組患者外周血NSE因子水平比較（，ng/mL）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05

3 討論

腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歸屬于“腦卒中后偏枯”范疇，主要臨床表現(xiàn)為中風(fēng)后一側(cè)肢體偏廢不用，久則見肌肉枯萎?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“虛邪偏容于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！盵8]卒中正氣虛先，外風(fēng)邪入筋道，入經(jīng)脈則衛(wèi)、氣、營、血的運(yùn)行均受阻，氣血運(yùn)行異常，氣血回流，引發(fā)風(fēng)、火、痰、瘀，使得腦脈瘀阻或者血瘀腦脈之外[9]，因此，腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療需抓住氣虛血瘀這一關(guān)鍵的病理本質(zhì)，治療上需重視益氣活血、化瘀通絡(luò)[10]。足三里穴是足陽明胃經(jīng)之合穴、胃下合穴，具有增強(qiáng)后天之本以強(qiáng)體的功效，針刺此穴能調(diào)理后天、補(bǔ)中益氣，并能通經(jīng)活絡(luò)以達(dá)化瘀通絡(luò)之功，常用于治療中風(fēng)偏枯、肌肉枯萎[11-12]?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道……五經(jīng)并行?！盵13]可見后天之本在中醫(yī)學(xué)理論中具有重要意義，因此治療上重視針刺足三里穴尤為重要。同時(shí)，陽明經(jīng)多氣多血，是針灸治療腦卒中偏枯的首選經(jīng)絡(luò)，經(jīng)云“合治內(nèi)府”，足三里穴作為陽明經(jīng)合穴在臨床治療腦卒中中使用頻次極高。相關(guān)研究[14-16]表明，足三里穴不僅是治療腦卒中的主要穴位，還是穴位注射治療的代表性穴位，其在改善腦供血，促進(jìn)腦細(xì)胞及腦血管功能恢復(fù)方面療效明顯。此外，刺激足三里穴可以調(diào)節(jié)tlr4/nf-b信號通路中的關(guān)鍵信號分子，減輕水腫及炎癥反應(yīng)，臨床評分上顯示相關(guān)的神經(jīng)功能缺損得以改善[17]。目前，在一項(xiàng)針灸研究中，功能性磁共振成像顯示針一側(cè)足三里能特異性地激活另一側(cè)中央前回、額上回和額內(nèi)側(cè)回[18]。綜合來看，現(xiàn)代學(xué)者大多基于卒中偏癱氣虛血瘀本質(zhì)，從益氣活血、化瘀通絡(luò)論治出發(fā)選擇足三里穴，認(rèn)為足三里穴的穴位刺激能激發(fā)陽明經(jīng)氣以調(diào)整臟腑功能，調(diào)和陰陽、氣血，共奏扶正祛邪之效。

腦神經(jīng)元內(nèi)存有神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)，當(dāng)神經(jīng)元受到損害時(shí)，NSE會(huì)從受損細(xì)胞間隙進(jìn)入腦脊液中，然后通過受損的血腦屏障進(jìn)入血液。余紹祖等[19]采用酶聯(lián)免疫吸附法對急性腦梗死患者的血漿NSE水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)檢測，與對照組患者進(jìn)行比較顯示出NSE 的血漿濃度與梗死體積及神經(jīng)功能缺損程度呈顯著正相關(guān)，證明腦梗死后血漿中NSE的出現(xiàn)與神經(jīng)元壞死有關(guān)，NSE可作為缺血性腦損傷尤其是大面積腦梗死早期的外周標(biāo)志物，對指導(dǎo)治療有幫助。Bernhard 等[20]也證實(shí)，患者血清中NSE 水平監(jiān)測能夠提示腦損傷程度和評估預(yù)后。多項(xiàng)研究[21]發(fā)現(xiàn)，通過檢測外周血中VEGF、NSE含量的變化，可以判斷卒中的損害程度和預(yù)后，該指標(biāo)與臨床癥狀體征相結(jié)合，可明顯提高卒中患者康復(fù)預(yù)后的預(yù)測。

水針（穴位注射）是針灸和藥物組合而成的治療方法，配合現(xiàn)代的康復(fù)治療，可用于治療卒中半身不遂。隨著研究的增多，近十幾年來，穴位注射給藥被廣泛用于臨床[19]。穴位在受到藥物和針刺兩重刺激作用的同時(shí)，在穴位中注入藥物能延長穴位刺激沿著經(jīng)絡(luò)改善經(jīng)氣療效的時(shí)間，進(jìn)而加強(qiáng)治療效果。

本研究選取注射無藥物療效的溶媒滅菌注射用水，觀察單一變量（治療組采用水針足三里穴位，對照組采用臀部注射）治療卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，通過觀察其治療前后的量表評分評價(jià)患者神經(jīng)功能缺損癥狀的修復(fù)情況發(fā)現(xiàn)，治療后的治療組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表及Barthel指數(shù)量表評分均高于對照組，外周血NSE因子水平低于對照組，初步判斷水針足三里穴的刺激作用能進(jìn)一步改善腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的運(yùn)動(dòng)功能，大幅提高患者日常生活能力，為臨床應(yīng)用該方法治療改善康復(fù)預(yù)后提供理論依據(jù)。