毛林山 王艷娟 冉 潔

腦卒中后吞咽障礙多由腦血管損傷影響吞咽中樞和運動感覺通路導致，患者多表現(xiàn)為吞咽乏力、飲水嗆咳等癥狀，嚴重影響患者的日常生活[1]。康復訓練是目前治療腦卒中后吞咽障礙的常見手段，可促進腦部循環(huán)、改善吞咽功能，但隨著干預時間延長，患者的依從性降低，常規(guī)康復治療難以達到預期的效果，需尋求其他方法聯(lián)合治療[2]。中醫(yī)將腦卒中歸屬“中風”范疇，多因臟腑失調(diào)，氣虛血瘀，直沖犯腦，瘀阻腦絡、神不導氣所致，治療應以調(diào)神通竅、通關(guān)醒腦為主[3]。通關(guān)利竅針刺法具有醒腦開竅、通絡調(diào)經(jīng)的功效，符合上述治療原則。本研究重點分析通關(guān)利竅針刺法對腦卒中后吞咽障礙患者康復的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月—2020年9月就診于中牟縣人民醫(yī)院康復科的102 例腦卒中后吞咽障礙患者，采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各51例。對照組男27例，女24例；年齡55～71歲，平均年齡（63.25±2.23）歲；病程1～3 個月，平均病程（1.67±0.13）個月。觀察組男28例，女23例；年齡56～72歲，平均年齡（63.62±2.31）歲；病程1～4 個月，平均病程（1.73±0.16）個月。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可對比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準[倫理批號：2018審（98）號]。

1.2 診斷標準①腦卒中符合《中國腦卒中早期康復治療指南》[4]中診斷標準，且經(jīng)影像學確診。②伴有吞咽障礙，洼田飲水試驗[5]評定為Ⅰ級以上。

1.3 納入標準①符合上述診斷標準；②依從性好，可配合本次研究；③入院前未接受相關(guān)康復治療。

1.4 排除標準①合并咽部感染、潰瘍及其他病變患者；②伴有精神障礙患者；③有出血傾向患者；④內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等障礙患者；⑤非腦卒中導致的吞咽障礙患者。

1.5 剔除和脫落標準①誤納入者及未能完成康復流程者；②不耐受針灸者；③出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；④自行退出者。

1.6 治療方法兩組均接受抗血小板聚集、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)治療等常規(guī)藥物治療。

1.6.1 對照組 在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采用常規(guī)吞咽障礙康復訓練，具體包含進食訓練、冷刺激治療、軟腭上抬訓練等，每次30 min，每天1次，每周6次，連續(xù)治療4 w。

1.6.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，采用通關(guān)利竅針刺法。主穴取內(nèi)關(guān)、人中、三陰交、風池、完骨、翳風、廉泉，同時取咽喉壁點刺，玉液、金津放血。配穴：伴咀嚼運動受限和唇閉合不全，加太陽、地倉、下關(guān)、頰車；伴舌體運動受限，加內(nèi)大迎，并于舌面散在點刺。操作方法：直刺內(nèi)關(guān)穴，深0.5～1寸，施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法1 min；斜刺人中穴，深0.3～0.5 寸，施以雀啄瀉法，以流淚或眼球濕潤為度；向喉結(jié)方向斜刺完骨穴、風池穴和翳風穴，深2～2.5 寸，施以捻轉(zhuǎn)補法1 min，以咽喉脹麻為宜；斜刺三陰交穴，深1～1.5寸，施以提插補法，以下肢抽動3 次為度；向舌根方向刺廉泉穴，深約40 mm，施以捻轉(zhuǎn)瀉泄法1 min，留針30 min；點刺玉液穴和金津穴，以1～2 mL 出血量為宜；以壓舌板壓住舌體，點刺雙側(cè)咽喉壁3～5次。每天1次，每周6次，連續(xù)治療4 w。

1.7 評價指標

1.7.1 康復效果 依據(jù)洼田飲水試驗評分判定兩組患者治療效果。顯效：飲水試驗評定較治療前提升不小于2 級，患者癥狀消失；有效：飲水試驗評定提高1級，癥狀明顯改善；無效：飲水試驗評定無變化。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7.2 吞咽功能 于治療前、治療4 w后，采用標準吞咽功能評估量表（Standardized swallowing assessment，SSA）[6]判定兩組吞咽功能：量表包含19個條目，總分值18～46分，分值越高說明吞咽功能越差。

1.7.3 生活質(zhì)量 于治療前、治療4 w后，采用中文版吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（Swallowing-related quality of life，SWAL-QOL）[7]判定兩組生活質(zhì)量：量表包括進食恐懼、心理負擔等10 個維度，30 個條目，每個條目1～5 分，共150 分，分值越高說明生活質(zhì)量越好。

1.8 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較治療4 w 后，觀察組的總有效率為94.12%，對照組的總有效率為80.39%。兩組之間比較，觀察組療效優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較［n（%）］

2.2 兩組吞咽功能比較治療前，兩組SSA 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4 w 后，兩組SSA評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組的SSA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組SSA評分對比（分，）

表2 兩組SSA評分對比（分，）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2.3 兩組生活質(zhì)量比較治療前，兩組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療4 w后，兩組SWAL-QOL 評分均高于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且觀察組的SWAL-QOL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組SWAL-QOL評分對比（分，）

表3 兩組SWAL-QOL評分對比（分，）

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

3 討論

腦卒中后吞咽障礙如不及時采取有效治療，隨著病情的發(fā)展，患者易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、肺炎等并發(fā)癥，甚至導致氣道堵塞，增加窒息死亡的風險[8]?？祻陀柧毷悄壳爸委熌X卒中后吞咽障礙的常用方式，可促進腦部微循環(huán)，提高吞咽靈活性，但腦卒中后吞咽障礙病程長，停止訓練后易復發(fā)，單獨采用功能訓練難以滿足患者需求，需尋求其他方式聯(lián)合治療[9]。

中風在祖國古籍中早有記載，其中《金匱要略》提及“難言”“口吐涎”等中風癥狀。從中醫(yī)整體角度而言，中風病位在腦，為本虛標實之證，多由臟器功能失調(diào)，日久耗損真陰，氣血失調(diào)，痹阻機竅，治療應以調(diào)神通竅、通關(guān)醒腦為主[10]。針刺具有成本低、安全性高等特點，是中醫(yī)治療腦卒中后吞咽障礙的常見療法，如早在《備急千金要方》中就記載了用百會、風池穴治療“湯水不能入口”之法。石學敏院士以中醫(yī)經(jīng)絡學說為理論依據(jù)，提出了“通關(guān)利竅”概念，強調(diào)治療本病需“虛實并重”，以通關(guān)利竅、滋補三陰為法，其取穴、手法嚴謹，療效確切[11]。本研究所選用的通關(guān)利竅針刺法是基于石學敏院士“醒腦開竅”針刺法而提出的一種針刺療法。本法中所取內(nèi)關(guān)穴可安神理氣；人中穴可醒腦開竅；三陰交穴可行氣活血、疏通經(jīng)絡；風池穴可通利官竅；完骨穴可疏導水液；翳風穴可益氣補陽；廉泉穴可通調(diào)舌絡、清利咽喉；玉液穴、金津穴可清熱瀉邪。針刺以上穴位可起到醒腦開竅、通絡調(diào)經(jīng)的功效[12]。

本研究結(jié)果顯示，治療4 w 后觀察組SSA評分低于對照組，且整體效果優(yōu)于對照組，說明通關(guān)利竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙患者可提高療效、改善吞咽功能。通關(guān)利竅針刺法通過針刺人中、風池、翳風等穴位可調(diào)理心氣，促進氣血運行，增加局部腦血流量，使缺血組織維持有效的血供，減輕缺血引起的神經(jīng)功能損傷，同時作用于咽部神經(jīng)，強化咽部肌群，恢復吞咽放射弧，進而改善吞咽功能[13-14]。康復訓練可提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮程度，抑制異常反射，增加咽下肌肉組織運動協(xié)調(diào)性，與通關(guān)利竅針刺法聯(lián)用可協(xié)同促進吞咽功能的恢復，故療效顯著[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療4 w后觀察組SWAL-QOL評分高于對照組，提示通關(guān)利竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙可提高患者生活質(zhì)量。通關(guān)利竅針刺法通過刺激對應穴位可改善腦部血液循環(huán)，促進腦組織的修復，糾正神經(jīng)遞質(zhì)代謝紊亂，保護缺血性腦損傷，故其與康復訓練聯(lián)用可有效改善患者生活質(zhì)量[16]。

綜上所述，通關(guān)利竅針刺法治療腦卒中后吞咽障礙患者療效確切，可改善吞咽功能，提高生活質(zhì)量。