梁惠卿 蔡 洋 陳少東 林 立 劉垚昱 吳昦辰 肖群霞 鄭曉婷 莊琳伊 楊嘉恩▲

人體感染乙肝病毒后，可引起細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答，并激發(fā)自身免疫反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂從而導(dǎo)致乙肝的慢性化。研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）合并自身抗體陽性的現(xiàn)象相當(dāng)常見，達(dá)20%左右[1]。研究還表明，隨著CHB、肝硬化、肝癌的病情進(jìn)展，抗核抗體的陽性率逐漸增高，這可能是因?yàn)楦渭?xì)胞反復(fù)炎癥壞死是自身免疫反應(yīng)的結(jié)果，而自身抗體產(chǎn)生是自身免疫反應(yīng)的外在體現(xiàn)[2]。中醫(yī)證型與CHB患者的免疫狀態(tài)具有一定的相關(guān)性[3]，因此本研究對(duì)比伴或不伴自身抗體陽性CHB患者中醫(yī)證型分布規(guī)律及肝組織學(xué)等相關(guān)指標(biāo)之間的分布差異，旨在尋找伴或不伴自身抗體陽性的CHB患者的臨床特征，指導(dǎo)臨床辨治。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院2018 年10 月至2020 年6 月住院的自身抗體陽性CHB 患者200 例，同期納入自身抗體陰性CHB 患者200 例。自身抗體陽性組中，男130 例，女70 例；年齡（32.55±12.30）歲；病程（120.00±98.00）個(gè)月。自身抗體陰性組中，男121 例，女69 例；年齡（31.58±11.35）歲；病程（120.00±86.00）個(gè)月。兩組患者在性別、年齡、病程分布上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)自身抗體陽性CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]制訂，即兼?zhèn)淙缦?項(xiàng)：①血清HBsAg陽性>6個(gè)月；②血清HBV DNA>500 IU/mL；③血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變；④自身免疫性肝病檢測(cè)、抗核抗體譜檢測(cè)提示1項(xiàng)及以上自身抗體陽性。

自身抗體陰性CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)與自身抗體陽性CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅在第4 項(xiàng)具有差別，即：自身免疫性肝病檢測(cè)、抗核抗體譜檢測(cè)均陰性。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》[5]進(jìn)行中醫(yī)辨證，分為濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證共5種證型。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①愿意參加本課題且簽署《知情同意書》；②符合前述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③性別不限，18～65歲；④入組前6 個(gè)月內(nèi)未接受抗病毒治療、免疫調(diào)節(jié)及中藥治療。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并乙型肝炎以外的其他病毒性肝炎，酒精性、藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等；②合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾?。虎廴焉锘虿溉槠趮D女；④病情嚴(yán)重，如肝硬化失代償期、肝癌、肝性腦病、肝內(nèi)其他占位病變等；⑤因溝通障礙、精神異常等因素而影響資料收集者。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證型分布 對(duì)納入的400例CHB患者進(jìn)行中醫(yī)四診信息的采集，由2名副主任醫(yī)師各自獨(dú)立辨證，若二者辨證結(jié)果一致即確立證型，若二者辨證不一致，則由預(yù)先設(shè)定的一位主任醫(yī)師介入討論，3位醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)討論后確定證型?？偨Y(jié)中醫(yī)證型分布的規(guī)律并探討兩組在中醫(yī)證型分布上是否存在差異性。

1.6.2 血生化檢查 晨起空腹從肘靜脈采血5mL，經(jīng)離心后常規(guī)檢測(cè)肝功能。采用美國貝克曼公司UniCel DxC 800檢測(cè)。試劑盒購買于貝克曼庫爾特實(shí)驗(yàn)有限公司。

1.6.3 血清病毒學(xué)指標(biāo)檢測(cè) HBsAg、HBeAg、HBe-Ab 采用Roche 公司電化學(xué)發(fā)光試劑檢測(cè)；血清HBV DNA 定量采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）法，以Roche 公司的Lightcycler 熒光定量PCR系統(tǒng)測(cè)定.

1.6.4 自身免疫性肝病自身抗體譜檢測(cè)、抗核抗體譜檢測(cè) 自身免疫性肝病自身抗體譜檢測(cè)包括：抗Sp100 抗體，抗gp210 抗體，抗肝溶質(zhì)抗原抗體，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體，抗肝腎微粒體抗體，抗線粒體抗體。試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司生產(chǎn)，采用免疫印跡法檢測(cè)。

抗核抗體譜檢測(cè)包括：抗CENP-B 抗體，抗Ds-DNA抗體，抗JO-1抗體，抗U1-snRNP抗體，抗scl-70抗體，抗SmD1 抗體，抗SS-A/RO60kd 抗體，抗SS-B/La 抗體，抗核糖體P0 抗體，抗組蛋白抗體，抗ss-A/RO52kd 抗體，抗核小體抗體。試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷有限公司生產(chǎn)，采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法檢測(cè)。

1.6.5 肝穿刺活檢 患者入組后2 周內(nèi)行肝穿刺活檢。在彩色超聲引導(dǎo)下通過彈射式組織活檢槍（baibmagun biopsy instrument，美國）方法取得肝組織。肝組織依次進(jìn)行蘇木精伊紅(HE)常規(guī)染色、網(wǎng)狀纖維染色。肝組織炎癥活動(dòng)度分級(jí)（Grading，G，G0～G4）和纖維化分期（Staging，S，S0～S4）參照2000 年病毒性肝炎防治方案[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料若符合正態(tài)分布采用()表示，若不符合采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，多組計(jì)量資料比較時(shí)，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，不符合正態(tài)分布的采用Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)法。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法檢驗(yàn)。自身抗體與相關(guān)因素的關(guān)系分析采用二分類Logistic回歸分析。若P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證型分布的比較兩組患者中醫(yī)證型的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。自身抗體陽性組中醫(yī)證型分布以濕熱內(nèi)結(jié)證為主，占92 例（46%）；自身抗體陰性組以肝郁脾虛證為主，占115例（57.50%）。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證型分布情況［n（%）］

2.2 兩組患者血液生化指標(biāo)水平的比較與自身抗體陰性組相比，自身抗體陽性組患者ALT、AST、GLB、GGT、ALP水平較高，兩組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血生化指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組患者血生化指標(biāo)水平比較（）

注：與自身抗體陽性組比較，aP<0.05

2.3 兩組患者肝組織炎癥活動(dòng)度分級(jí)、肝組織纖維化分期的比較兩組的肝組織炎癥活動(dòng)度分級(jí)及纖維化分期的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者肝組織學(xué)分布情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者血清病毒學(xué)指標(biāo)比較自身抗體陽性組血清HBVDNA、HBsAg 水平較自身抗體陰性組低，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清病毒學(xué)指標(biāo)比較（log10 IU/mL，）

表4 兩組患者血清病毒學(xué)指標(biāo)比較（log10 IU/mL，）

注：與自身抗體陽性組比較，aP<0.05

自身抗體陽性組HBeAg陽性124例（62.00%），自身抗體陰性組中HBeAg陽性136例（68.00%），兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 CHB 患者是否合并自身抗體陽性的獨(dú)立影響因素多分類logistic 回歸分析以自身抗體為因變量，以證型、炎癥程度分級(jí)、纖維化分期、HBV-DNA、HBsAg 定量、ALT、AST、GLB、GGT、ALP 為自變量，進(jìn)行二分類Logistic 回歸分析，結(jié)果表明GLB 作為獨(dú)立因素可影響CHB 患者自身抗體的產(chǎn)生。自身抗體產(chǎn)生的獨(dú)立影響因素結(jié)果見表5。

表5 CHB合并自身抗體陽性的獨(dú)立影響因素

3 討論

根據(jù)CHB 患者的癥狀和體征，可歸類于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“肝著”等疾病的范疇。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，濕熱疫毒之邪侵襲機(jī)體，正氣虧虛，邪氣伏于體內(nèi)，正虛邪戀，遷延不愈而成為CHB[7]。中醫(yī)證型反映了不同個(gè)體發(fā)病過程中內(nèi)在物質(zhì)及其機(jī)能變化的差異，是疾病發(fā)展過程中某一個(gè)階段病理屬性的概括，體現(xiàn)了疾病的病位、病性、病因和病機(jī)。不同證型可能蘊(yùn)含了不同的免疫狀態(tài)[8]。本研究對(duì)比兩組患者中醫(yī)證型的分布，發(fā)現(xiàn)自身抗體陽性組中濕熱內(nèi)結(jié)證最多，達(dá)46%；而自身抗體陰性組中肝郁脾虛證最多，達(dá)57.5%，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與國內(nèi)學(xué)者[9]研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果提示，濕熱內(nèi)結(jié)型CHB 易出現(xiàn)自身抗體陽性，因此，對(duì)于自身抗體陽性CHB 患者的治療，應(yīng)注意清熱利濕藥物的使用；自身抗體陰性CHB 患者最易出現(xiàn)肝郁脾虛證，因此，對(duì)于自身抗體陰性CHB 患者的治療，可以適當(dāng)加強(qiáng)疏肝健脾。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的年齡、性別、病程分布無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），兩組性別均以男性為主，達(dá)60%以上，此結(jié)果與“女性好發(fā)自身免疫性疾病”[10]這一說法不符，原因可能為本研究的主體為CHB，CHB好發(fā)于男性，而CHB 自身抗體陽性主要與HBV 導(dǎo)致的免疫功能紊亂有關(guān)，而與宿主本身的免疫狀態(tài)關(guān)系較小，故男性多于女性[11]。此研究為肝功反復(fù)異?；蚋谓M織炎癥的CHB患者，故均以免疫功能活躍的中青年為主，病程均為10年左右。

本研究結(jié)果表明，自身抗體陽性CHB 患者ALT、AST、GLB、GGT、ALP等指標(biāo)明顯升高，這與國內(nèi)研究相符[12-13]。ALT、AST 升高主要反映肝細(xì)胞的損傷程度，而GGT、ALP升高常反映膽管系統(tǒng)的炎癥，所以自身抗體陽性組的ALT、AST、GGT、ALP 水平明顯升高提示自身抗體陽性CHB存在較嚴(yán)重的肝細(xì)胞、肝內(nèi)毛細(xì)膽管損傷。GLB反映機(jī)體免疫功能及肝臟炎癥，自身抗體陽性組的GLB 水平較高可能提示其機(jī)體免疫功能更為活躍，肝臟炎癥程度更為嚴(yán)重[14]。此外，與自身抗體陰性組比較，自身抗體陽性CHB 患者的HBV DNA 定量、HBsAg 定量水平明顯較低（P<0.05）；對(duì)于兩者患者HBeAg陽性率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果提示，自身抗體陽性組機(jī)體免疫可能更為活躍[3]，故清除病毒的能力增加，HBsAg 定量、HBV-DNA 載量下降更為明顯，同時(shí)強(qiáng)烈的免疫應(yīng)答引起的肝細(xì)胞炎癥損傷也更為嚴(yán)重，故ALT、AST、GGT、ALP等指標(biāo)也有較大幅度升高。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的肝組織炎癥分級(jí)及纖維化分期的分布有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且自身抗體陽性組其肝組織炎癥分級(jí)G>2、纖維化分期S>1 的人數(shù)所占比更大，說明其肝組織的炎癥分級(jí)及纖維化分期相對(duì)更高。國內(nèi)學(xué)者劉育瓊等[15]觀察了自身抗體陰性組和自身抗體陽性組CHB患者的檢測(cè)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)自身抗體陽性組CHB 患者的層粘連蛋白、透明質(zhì)酸酶、Ⅳ型膠原水平均顯著高于自身抗體陰性組。推測(cè)自身抗體陽性組自身免疫功能較活躍，自身免疫反應(yīng)較嚴(yán)重，肝臟免疫炎癥損傷較明顯，而損傷后繼發(fā)的肝組織纖維化也更嚴(yán)重。

運(yùn)用二元Logistic 回歸分析探討影響自身抗體產(chǎn)生的獨(dú)立因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清GLB是自身抗體產(chǎn)生的獨(dú)立影響因素，且GLB的水平與自身抗體的產(chǎn)生有正相關(guān)性。提示GLB 水平是機(jī)體自身免疫功能活躍的指標(biāo)，GLB水平越高則自身抗體產(chǎn)生的概率越大。

因此，本研究提示，濕熱內(nèi)結(jié)型CHB 患者較易出現(xiàn)自身抗體，自身抗體的產(chǎn)生提示自身免疫功能活躍、肝組織炎癥及纖維化較嚴(yán)重，對(duì)于自身抗體陽性CHB 患者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)進(jìn)行護(hù)肝抗病毒治療，警惕病情的進(jìn)展。