齊城成 張其成

清初新安醫(yī)家吳澄，字鑒泉，號師朗，安徽歙縣人。吳澄年幼時便聰穎過人，有志于科舉，嗜讀《易》[1]。因?qū)以嚥坏?，吳澄在放棄科舉之后，便閉門以《易》通醫(yī)精研多年，經(jīng)過親身的實踐治愈了很多患者。吳澄認為，天地以陰陽五行化生萬物，醫(yī)之理即《易》之理，故尊《周易》“化而裁之存乎變，推而行之存乎通，變動不居，周流六虛”之理，把撰寫的醫(yī)書命名為《不居集》[2]1?！恫痪蛹氛宫F(xiàn)了吳澄豐富的醫(yī)易思想，筆者不揣谫陋，試以總結(jié)。

1 八卦統(tǒng)血證

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳?！盵3]118氣與血關(guān)系密切，吳澄認為“氣即無形之血，血即有形之氣”[2]157。人體血液的出入升降、濡潤宣通，都有賴于氣的推動，血液運行失常，往往與氣有關(guān)。吳澄認為“天地化生萬物之理，總不外《河》《洛》、八卦”[2]5，故以八卦立八法來治療失血的病證。

1.1 氣虛所致失血《周易·說卦》曰：“天地定位?！盵4]547乾為天而坤為地，天包羅大地，也就是陽可以統(tǒng)陰[5]83。吳澄認為，天地之道，無形要依附于有形，有形要依附于無形，兩者不可割離，人體的氣血也是這種關(guān)系。氣隨血而脫，血因氣虛不固而流失。氣虛不能攝血導(dǎo)致的失血，由乾卦統(tǒng)之。乾為純陽之卦，有君王之象，可以統(tǒng)攝群陰[5]84。人體之氣屬陽，所以治療血證，可調(diào)治人體之氣，氣旺則陽足，便能發(fā)揮陽統(tǒng)陰的作用，血液自然會恢復(fù)正常運行。

乾為純陽而坤為純陰，坤為大地，承載萬物的生長榮枯。吳澄認為：“氣虛下陷失血者，坤卦統(tǒng)之?！盵2]163坤五行屬土，土對應(yīng)人體的中焦脾胃，脾能統(tǒng)血，氣虛下陷多是由于中氣虧虛到一定程度導(dǎo)致的[6]。血隨著氣的運行而運動，如果氣虛下陷而不能上行，血也應(yīng)該從人體的下部流失而非從上竅越出。而當(dāng)勞傷或者憂思郁結(jié)損傷脾氣，使脾氣失去了統(tǒng)血的功能時，便會出現(xiàn)血液上越的情況，故不能一概認為氣虛下陷就不會血液上越。

氣為陽而血為陰，乾為純陽，陽可以統(tǒng)陰，氣能攝血。因此氣虛導(dǎo)致的氣不攝血，可以采用補氣、溫氣的方法來治療，吳澄用乾卦來代表這種治法。《素問·六微旨大論》曰：“天氣下降，氣流于地；地氣上升，氣騰于天?！盵3]137坤為大地，人體氣虛下陷需要借助地氣的上升來治療，所以中氣下陷導(dǎo)致的失血用坤卦來代表。如果氣虛不能攝血，氣虛下陷而不固血，此時不用甘溫補益的藥物治療，會使得氣隨血脫，則人體更加虛衰[7]。氣越虛就更容易失血，失血越多反而加重氣虛。要終止這種惡性循環(huán)，須用補氣、升氣的方法。

1.2 氣實所致失血《周易》中震、艮兩卦為陽，陽可以代表邪氣實。吳澄認為：“肝氣上逆失血者，震卦統(tǒng)之?！盵2]164震主動，其象為雷，對應(yīng)東方肝木[8]56。肝藏血，血以下行為順，上越為逆，是以血的逆行大都是由于氣的逆行?！袄滓詣又?，氣逆妄行者需要潛降，氣得以潛降則血就不會上逆。人體有虛、實、寒、熱，氣機有滯、逆、陷、脫，復(fù)雜多變，需要經(jīng)過辨證來確定。而失血并非皆由氣逆導(dǎo)致，應(yīng)斟酌使用降逆的藥物。

震主動而艮主靜，艮卦在《周易》中為止，其象為山，靜止不移。因此吳澄認為，氣滯血凝導(dǎo)致的失血由艮卦統(tǒng)之。血需要氣的推動才能運行，氣滯則會導(dǎo)致血的運行減緩，且氣滯容易化火，血液停滯便會越積越多而導(dǎo)致出血。此時若不降火使氣機流動，消瘀以活利血液，則出血不會停止?！棒抟灾怪保蓺鉁鴮?dǎo)致血滯的，應(yīng)先考慮行氣。若因血瘀而導(dǎo)致氣滯，則應(yīng)考慮以活血為主。

震、艮兩卦分別代表氣逆和氣滯，二者都屬于邪氣實。由邪氣實引發(fā)的失血，治則應(yīng)“實者瀉之”。震為木，對應(yīng)人體的肝臟，人體氣逆多與肝有關(guān)。氣逆導(dǎo)致的血隨氣升，可以采用清肝降氣的方法；而氣滯導(dǎo)致的血隨氣積，可以采用利氣散瘀的治法。若辨證不準確，使虛者更虛，實者更實，是為治療上的大忌。

1.3 氣熱所致失血吳澄認為“夫血者，水火合德而生，其形象天一之水，其色法地二之火，取水之精以為體，合火之神以為用，人賴以有生”[2]157?？?、離兩卦分別代表水和火，血液的“體用”與坎、離兩卦也有密切的聯(lián)系。

坎為陽卦，由純陽的乾卦演變而來?？菜胁赜性栒婊?，此火運行正常便能推動人體化生血液，因此說血“取水之精以為體”。若運行失常便是病理性的火，有實火和虛火之分。實火導(dǎo)致的失血由坎卦統(tǒng)之，若用溫補的方法則會使火更加亢盛。實火導(dǎo)致的失血，必然會有相應(yīng)的脈證表現(xiàn)，可以大膽地運用苦寒涼血的藥物，如犀角、大黃、黃芩、黃連等。虛火導(dǎo)致的失血，是由元氣虧虛導(dǎo)致，則不應(yīng)使用瀉火的方法。

離卦是由坤卦演變而來的，中間含有真陰。離卦為火，對應(yīng)人體的心臟，血液的運行有賴于心火的推動，所以吳澄說血“合火之神以為用”[2]157。心主血脈，虛火妄行，損傷血絡(luò)，也會導(dǎo)致出血，因此吳澄認為“凡虛火失血者，離卦統(tǒng)之”[2]168。虛火病證應(yīng)補不能泄，應(yīng)滋養(yǎng)不能涼折。如果疾病是由真陰虧損、虛火上炎導(dǎo)致的，應(yīng)峻補真陰，使水升火降。同時補益肺臟，使金水相生，若各臟腑安和，血自然會寧熄。

《周易·說卦》曰：“水火不相射?！盵4]547五行相克中水克火?？矠樗?，水為至陰，其性寒涼，寒水可以滅實火。實火熱甚灼傷血絡(luò)而失血，宜用苦寒瀉火的治法，用坎卦來代表。氣有余便是火，實火導(dǎo)致的失血，還須考慮順氣，氣機條暢則血之運行自然正常。虛火導(dǎo)致的失血，首先要扶正。虛火病證出現(xiàn)陽相對亢盛而導(dǎo)致出血的，宜用滋陰降火的治法，用離卦來代表。

1.4 氣寒所致失血巽和兌卦在《周易》中都為陰，寒邪也屬陰，但有內(nèi)寒和外寒之分。巽為入，五行屬木，其象為風(fēng)。風(fēng)寒外入導(dǎo)致的失血，由巽卦統(tǒng)之。人體表虛可以致使營氣不能發(fā)揮濡養(yǎng)的作用，衛(wèi)氣不能發(fā)揮統(tǒng)衛(wèi)的作用。此時肌表感受風(fēng)寒之邪，風(fēng)寒之邪損傷營衛(wèi)可導(dǎo)致表虛不固，攝血的能力減弱，血就會脫于外，此時應(yīng)用解表散寒的治法。

巽為木而兌為金，兌在后天八卦中位于正西，對應(yīng)人體肺臟，肺主一身之氣。內(nèi)寒是“寒”從人體內(nèi)部產(chǎn)生的，中醫(yī)認為氣不足便是寒。內(nèi)寒導(dǎo)致的失血，由兌卦統(tǒng)之。肺主表，營氣虛散，上下隔絕，脈絡(luò)不通，陰陽不相守則會導(dǎo)致血妄行。金不生水，命門虛衰，無根虛火上泛；或是肺氣素虛，金泄母氣，寒氣入于中焦，都會導(dǎo)致出血。治療上應(yīng)準確辨證，前者應(yīng)溫補命門，導(dǎo)龍入海；后者應(yīng)溫補中宮，增強脾胃之氣。

巽卦五行屬木，木主發(fā)散，外寒導(dǎo)致的失血應(yīng)用溫表散寒的治法，使邪氣散除，血自然歸經(jīng)，因此用巽卦來代表。而兌卦五行屬金，金主收斂肅降，有助引火歸元。人體的火旺則能生氣，火衰就會出現(xiàn)火不暖土、中氣虛弱的情況，不能抵抗外來寒氣的侵襲。遷延日久，便會產(chǎn)生內(nèi)寒，內(nèi)寒和外寒都能導(dǎo)致失血的產(chǎn)生。陽虛內(nèi)寒而陰血四散的失血，需要補火助陽，所以吳澄說：“凡屬寒從內(nèi)生失血者，兌卦統(tǒng)之?！盵2]171

2 八卦御熱證

吳澄認為，發(fā)熱一癥病因難測，其中陰陽寒熱虛實，若不熟悉卦象、參考易理則很難辨別清楚。虛損導(dǎo)致的發(fā)熱，與外感之邪導(dǎo)致的大有不同。吳澄便以乾、兌、離、震、巽、坎、艮、坤八卦的爻畫比擬，使人們知道陰中有陽，陽中有陰，陰陽各有動與靜，借以悟通發(fā)熱的標本緩急。病證脈象中，靜中有動；音聲面色中，柔中藏剛?！吨芤住は缔o》也強調(diào)：“君子知柔知剛，知微知彰。”[4]537

2.1 乾坤熱證乾卦三爻均為陽，是純陽的卦，因此乾卦統(tǒng)括人體屬陽的熱證。與乾卦相反，坤卦三爻均為陰，是純陰的卦，所以人體屬陰的熱證歸納于坤卦。

吳澄曰：“乾在人身，則為陽分之熱?！盵2]283陽氣主外，對應(yīng)的是外感的熱邪。同時腑為陽，代表六腑的熱證。人體之氣屬陽，代表氣分的發(fā)熱。乾陽剛強，代表煩躁的熱證。白晝?yōu)殛枺戆滋飚a(chǎn)生的熱證，同時旭日初升時產(chǎn)生的熱證也屬于乾卦。《周易》中乾為頭，代表頭部發(fā)熱的病證；人體上下分陰陽，上部為陽，乾卦也代表上半身的熱證。

外為陽而內(nèi)為陰，陰對應(yīng)人體的內(nèi)部，所以坤也代表由內(nèi)傷產(chǎn)生的熱證。五臟屬陰，所以代表五臟產(chǎn)生的熱證。血屬陰，代表血分產(chǎn)生的熱證。陰有柔的屬性，代表蒸蒸的發(fā)熱。坤性柔主靜，象征體溫不是很高的熱證。夜晚為陰，對應(yīng)夜間發(fā)熱的病證，同時也代表日晡時分產(chǎn)生的熱。陰又對應(yīng)下部，對應(yīng)下半身出現(xiàn)的發(fā)熱。

2.2 坎離熱證坎為水，所以不論是人體屬水的部位出現(xiàn)熱證，還是病因?qū)佟八睂?dǎo)致的熱證，都由坎卦統(tǒng)括。離卦五行屬火，由“火”導(dǎo)致的熱證或者人體屬火部位出現(xiàn)的熱證，均歸屬于離卦。

坎水能潤澤大地萬物，同時也代表由水虧產(chǎn)生的虛熱以及五心煩熱?？藏詾橐魂柧佑趦申幹虚g，對應(yīng)陽陷于陰中的發(fā)熱?？藏酝鉃殛幎鴥?nèi)為陽，對應(yīng)外寒內(nèi)熱的病證。水性濕潤，對應(yīng)濕蒸之熱?！吨芤住氛J為“坎為血卦”[5]548，對應(yīng)由失血導(dǎo)致的發(fā)熱?！吨芤住ふf卦》中有“勞乎坎”[4]548，所以也代表由勞倦導(dǎo)致的發(fā)熱。

離火能使萬物干燥，對應(yīng)由陽亢導(dǎo)致的熱證。離卦為一陰居于兩陽之間，陰為寒而陽為熱，對應(yīng)真寒假熱的病證。離卦外陽而內(nèi)陰，代表內(nèi)寒外熱的病證?；鹦詼卦?，代表燥熱的病證。離卦為炎炎烈日，代表由暑熱導(dǎo)致的發(fā)熱?！吨芤住分姓f“離中虛”，因此離卦對應(yīng)不是由水虧導(dǎo)致的其他虛熱。

2.3 震巽熱證震卦和巽卦五行屬木，但震為陽木而巽為陰木。震為雷，雷以動之；巽為風(fēng)，風(fēng)以散之，所以震巽兩卦所代表的熱證有差異。

震卦屬木，人體肝臟也屬木，對應(yīng)由肝郁導(dǎo)致的發(fā)熱。震雷最能引起萬物的震動，在人體對應(yīng)乍寒乍熱、時寒時熱。震位于正東，其象青龍，在人體對應(yīng)龍雷之火上泛的熱證?！吨芤住ふf卦》曰“震為足”[4]548，代表腳心發(fā)熱和下焦發(fā)熱。

巽為入，“撓萬物者莫疾乎風(fēng)”[4]548，對應(yīng)人體為風(fēng)熱導(dǎo)致的熱證；巽也為進退，代表往來寒熱的病證。巽卦對應(yīng)高位，因此代表上焦的熱證及由陽氣狂越產(chǎn)生的熱證。巽卦為一陰在下，二陽在上，代表上熱下寒的病證。巽為長女，代表婦人胎產(chǎn)經(jīng)閉產(chǎn)生的熱證。

2.4 艮兌熱證艮卦為山，兌卦為澤。艮五行屬土，萬物土中生，萬物土中死，所以艮卦代表的熱證與“土”行有關(guān)；兌五行屬金，欣悅?cè)f物沒有比澤（兌卦）更和悅的[8]73，因此兌卦代表的熱證與“金”行有關(guān)。

艮卦在人身對應(yīng)脾胃，因此脾胃氣虛導(dǎo)致的發(fā)熱由艮卦代表?！吨芤住分恤逓楸?，對應(yīng)背心的發(fā)熱。艮也為手，對應(yīng)掌心的發(fā)熱?！吨芤住ふf卦》曰：“艮，東北之卦也。萬物之所成終而成始也?！盵4]548也就是說艮代表陽之始、陰之終，因此也代表出陰入陽的熱證。艮為少男，代表童子驚疳的熱證。

《周易·說卦》曰：“兌為口。”[4]548對應(yīng)口舌燥烈的熱。兌為金，其色為白，骨骼色白，對應(yīng)人體的骨蒸之熱。后天八卦中，兌卦位于正西，對應(yīng)人體的肺臟，也為癆瘵之熱。肺主皮毛，所以兌卦代表皮膚表面的熱。兌為少女，因此對應(yīng)經(jīng)閉不調(diào)產(chǎn)生的熱。

吳澄認為發(fā)熱的病因多端，病機浩繁，其中的陰陽動靜和剛?cè)峄诹撸梢越柚素灶愅?，但也不必太過拘泥，這也是“變動不居”的意思[9]。

3 柴胡化五行

《河圖》是《周易》學(xué)說的重要組成部分，包含了很多易理玄機。在《河圖》中一六為水，位于正北，其象冷峻；二七為火，位于正南，其象火熱；三八為木，位于正東，其象發(fā)散；四九為金，位于正西，其象收斂；五十屬土，位于中央，萬物土中生，萬物土中亡[5]67。吳澄將柴胡劑的加減變化與《河圖》的內(nèi)容相結(jié)合，給出了很多疾病的治療方法。

3.1 一柴胡飲數(shù)字“一”在《河圖》中為水?dāng)?shù)，水為陰，代表寒冷。吳澄立一柴胡飲，藥物組成：柴胡、黃芩、白芍、生地、陳皮、甘草。方中黃芩、白芍、生地等藥多味苦、微寒，以其寒涼消散熱邪。如果有內(nèi)熱則加連翹以清熱；有外邪侵襲加防風(fēng)以祛風(fēng)；有結(jié)胸痞滿去除生地加枳實以行氣化痰；陽明經(jīng)有熱出現(xiàn)口渴加天花粉、葛根以滋陰，口渴比較嚴重加石膏和知母以祛胃中之火。

只要是感受四季不正邪氣，出現(xiàn)發(fā)熱或往來寒熱；或者是因為勞累或惱怒，或者是婦女熱入血室，或是產(chǎn)后、經(jīng)期后因感受風(fēng)寒，導(dǎo)致往來寒熱；也有感受外邪的同時內(nèi)里有火熱之邪的，須從涼散，宜用此方為主進行加減治療。

3.2 二柴胡飲“二”數(shù)在《河圖》中為火數(shù)，火代表溫?zé)?。二柴胡飲可用于溫?zé)狎?qū)散寒邪，由陳皮、半夏、細辛、厚樸、生姜、柴胡、甘草組成。其中陳皮、半夏、細辛等藥均性溫。若邪氣盛加羌活、白芷、防風(fēng)、紫蘇等辛溫的藥物；頭痛加活血止痛的川芎；陰寒盛則加麻黃和桂枝。

四季出現(xiàn)的外感病，如果患者元氣充實，臟氣平時和順無火；或者氣候變化，出現(xiàn)極寒的天氣，體內(nèi)有內(nèi)熱，此時不能妄用寒涼的藥物，否則導(dǎo)致寒邪凝滯不散，對身體造成不良影響。

3.3 三柴胡飲“三”為木的本數(shù)，柴胡主入肝經(jīng)，三柴胡飲可以治療肝經(jīng)血分的病證，藥物組成：柴胡、白芍、陳皮、生姜、炙甘草、當(dāng)歸。其中柴胡可以疏肝理氣，白芍和當(dāng)歸都能滋養(yǎng)肝血，與其他藥物配伍得當(dāng)可以治療肝經(jīng)血分病。如果有溏泄的癥狀可以將潤腸通便的當(dāng)歸改為熟地；有寒證，并有咳嗽和嘔吐的加燥濕化痰、降逆止嘔的半夏。

若平素陰分不足，或者肝經(jīng)血少，同時偶然感受風(fēng)寒之邪，如果感邪不深，可以用補中兼散的治法；如果病后或產(chǎn)后感冒，不得不用外散的方法，但因為血氣虧虛不能外達的，需要以此方為主進行治療。

3.4 四柴胡飲“四”在《河圖》中為金數(shù)，金對應(yīng)肺臟，肺主氣，四柴胡飲主要治療氣分的病證。四柴胡飲由柴胡、人參、當(dāng)歸、生姜、炙甘草組成，方中人參性溫，大補人體之氣。若胸膈滯悶，疏肝行氣的柴胡用量需加重；若元氣不足，或饑餓、勞倦的同時外感風(fēng)寒，六脈緊數(shù)細微，需在培補元氣的同時解散邪氣。如果只知散除邪氣而不顧及元氣，會出現(xiàn)元氣敗亡的情況，所以治療時當(dāng)以此方為主。

3.5 五柴胡飲“五”和“十”在《河圖》中都位于中央，代表土，土在人體對應(yīng)脾和胃。五柴胡飲的藥物組成：柴胡、當(dāng)歸、熟地、白術(shù)、白芍、陳皮，酌用炙甘草。白術(shù)健脾益氣，陳皮理氣開胃，均用于治療脾胃疾病。寒邪較盛者，若沒有火熱之象，則去掉性苦微寒的白芍，加生姜或者炮姜，或者再加桂枝；脾虛濕滯者減熟地；氣虛者可加培補元氣的人參；腰痛者加補肝腎、強筋骨的杜仲；頭痛者加川芎；勞倦傷脾而導(dǎo)致陽虛者加升陽補氣的升麻。

脾土為五臟的根本，若中氣不足且外邪不散，可用五柴胡飲。四柴胡飲可以用于調(diào)理氣分，五柴胡飲則善于培補氣血，同時驅(qū)逐寒邪。

4 結(jié)語

吳澄在《不居集》中將“醫(yī)之理即《易》之理”展現(xiàn)得淋漓盡致?！吨芤住分杏腥龡l原則，即簡易、變易和不易?！昂喴住币簿褪谴蟮乐梁啠瑹o論多么復(fù)雜的問題都可以用八卦來囊括。易道變化無窮，與疾病變化無窮一樣，易無定形，病也無定體。乾、兌、離、震、巽、坎、艮、坤，這是八卦，它們相互感應(yīng)，就由八卦變?yōu)榱呢?。雖然病證變化反復(fù)難測，正如《周易》共計三百八十四爻一樣。氣虛、氣陷、氣逆、氣滯、虛火、實火、內(nèi)寒、外寒，這是失血的八種主要病因。吳澄以八卦統(tǒng)括八種失血的病因，體現(xiàn)了《周易》“簡易”的思想。

病證的標本虛實有很多表現(xiàn)，吳澄充分發(fā)揮“簡易”的思想將失血病證的兼夾用六十四卦來概括。他認為應(yīng)該以主卦為本，變卦為標，再根據(jù)病證的相兼變化進行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，推廣到六十四卦。如：氣虛對應(yīng)乾卦，實火對應(yīng)坎卦，若失血是由氣虛而兼實火導(dǎo)致的，就是由乾卦變?yōu)樘焖A卦。虛火對應(yīng)離卦，若氣虛而兼虛火，則變?yōu)樘旎鹜素?；氣逆對?yīng)震卦，外寒對應(yīng)巽卦，若失血是由氣逆而兼外寒導(dǎo)致的，就是由震卦變?yōu)槔罪L(fēng)恒卦；內(nèi)寒對應(yīng)兌卦，若是氣逆兼內(nèi)寒則為雷澤歸妹卦。先賢著書，是介紹病證的治療方法，而不是說某些病證只用某些藥，正如《周易》中強調(diào)的“變而通之，存乎其人”[4]539。寒熱溫涼、升降補瀉的治療方法，各有所宜，需隨證施治。

“變易”就是萬事萬物都在發(fā)展變化，每一卦都能演變出很多內(nèi)容。吳澄認為：“易之為道，至廣至大，其于事事物物之理，大無包，細無不入，雖非為醫(yī)而設(shè)，而醫(yī)之玄妙精微，實莫能外乎此也?！盵2]158吳澄以八卦推演出發(fā)熱的癥候表現(xiàn)，體現(xiàn)了《周易》“變易”的思想。

“不易”就是以不變應(yīng)萬變，萬變不離其宗。柴胡劑可以治療少陽病證，少陽位于半表半里，很多病證的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸都與少陽有關(guān)。柴胡還能疏肝理氣，配伍得當(dāng)可以治療肝經(jīng)血少、氣分病、脾胃病等。因此柴胡劑在臨床應(yīng)用廣泛，吳澄以《河圖》論說柴胡劑加減的五類治療用途，體現(xiàn)了《周易》“不易”的思想。

不知《易》者不足以言大醫(yī)[10]，后世醫(yī)家惲鐵樵更是直言：“易理不明，《內(nèi)經(jīng)》總不了了?！盵11]能夠明白《周易》的道理便能通曉天地的規(guī)律、世間的變幻、晝夜的更替。而明醫(yī)理則能調(diào)理陰陽，治療疾患，拯救生命，兩者相輔相成。清朝醫(yī)家金理也認為：“《河》《洛》、太極、陰陽、五行、乾坤、奇偶之理，人身無不畢備?！盵12]以易理解釋病理，以易象解說病象，以易道闡釋治療之道，為醫(yī)者診療疾病提供了思路。