田夏陽 陳巧麗 指導(dǎo)：郭為汀

肩周炎，也稱為“肩凝癥”，是指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織的非感染性炎癥引起關(guān)節(jié)組織粘連，同時組織內(nèi)的炎癥細(xì)胞或免疫細(xì)胞含量發(fā)生變化，臨床出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)加重和活動受限等癥狀，口服鎮(zhèn)痛藥物只能暫時緩解疼痛。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎屬于“痹證”“肩痹”“漏肩風(fēng)”等病范疇。

郭為汀主任是國家中醫(yī)藥管理局第五批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，福建省名中醫(yī)。郭老從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作四十八載，學(xué)驗俱豐，善于運用中醫(yī)藥治療各種疑難雜癥，臨證常用中藥湯劑配合食療方，療效顯著。筆者有幸隨郭老學(xué)習(xí)，目睹其運用自擬方治療肩周炎，療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病因病機

《素問·痹論》云：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹也?！薄端貑枴づe痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，故卒然而痛”?！吨胁亟?jīng)·五痹》言：“腎氣內(nèi)消，精氣日衰，則邪氣妄入?！毕嚓P(guān)研究[1-2]認(rèn)為，患者因肝腎精虧和氣血不足，風(fēng)寒濕邪侵襲肩部致使筋脈失調(diào)，不通則痛；寒濕凝滯導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍組織氣血不暢瘀滯和關(guān)節(jié)組織粘連，肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限。因此，郭老認(rèn)為肩周炎多與體虛、外感、血瘀等密切相關(guān)。五臟中肝主筋、腎主骨，而中老年患者大多伴有肝腎虧虛，故而筋骨不堅；且人到中年以后易出現(xiàn)氣血不足，陽氣虛弱，患者受累過后，導(dǎo)致肩部受損，此時若復(fù)增外感風(fēng)、寒、濕邪，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)本病。痹于骨則重，于脈則凝滯，于筋則屈伸不利。

總之，郭老認(rèn)為肩周炎屬于本虛標(biāo)實或虛實夾雜之證，主要病機為氣血、肝腎不足，風(fēng)、寒、濕邪氣侵入經(jīng)脈，遂致氣血停滯，筋脈痹阻，或因肩部活動失度，筋骨受損，導(dǎo)致瘀血阻絡(luò)，經(jīng)絡(luò)不通則痛。因而，郭老將肩周炎分為風(fēng)寒濕型、瘀滯型、氣血虛型共3 個證型，并自擬經(jīng)驗方進(jìn)行辨治。

2 分型辨治

2.1 風(fēng)寒濕型癥狀：肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感。舌淡，舌苔薄白或膩，脈弦滑或弦緊。治法：祛風(fēng)散寒，化濕通絡(luò)止痛。處方：肩周1號方。藥用：當(dāng)歸12 g，川芎15 g，桂枝30 g，寬筋藤30 g，羌活10 g，黑老虎30 g，過崗龍10 g，三七6 g，地龍10 g，入地金牛12 g，海風(fēng)藤15 g，細(xì)辛3～5 g，炙甘草6 g。

2.2 瘀滯型癥狀：肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚。舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀。治法：活血化瘀，舒筋通絡(luò)止痛。處方：肩周2號方。藥用：當(dāng)歸12 g，川芎15 g，桂枝30 g，三七6 g，寬筋藤30 g，黑老虎30 g，過崗龍10 g，沒藥12 g，入地金牛12 g，烏梢蛇15 g，路路通10 g，威靈仙10 g，澤蘭15 g，炙甘草10 g。

2.3 氣血虛型癥狀：肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力。舌淡，少苔或舌苔白，脈細(xì)弱或沉。治法：補氣益血，通絡(luò)止痛。處方：肩周3 號方。藥用：當(dāng)歸12 g，川芎15 g，桂枝15～30 g，半楓荷30 g，炙黃芪50 g，五爪龍30 g，寬筋藤30 g，炒白芍30 g，細(xì)辛5 g，黑老虎30 g，黨參30 g，雞血藤30 g，熟地25 g，炙甘草6 g。

3 方藥解析

在這3 個處方中，郭老均加入了當(dāng)歸、川芎、桂枝、寬筋藤、黑老虎5 味藥物。其中，當(dāng)歸、川芎活血養(yǎng)血，氣血虧虛者用之可養(yǎng)血，瘀滯者用之可活血，風(fēng)寒濕者則取“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)之滅”之意；桂枝可溫通經(jīng)脈，擅治關(guān)節(jié)痹痛；寬筋藤、黑老虎兩藥一溫一涼，均可舒筋活絡(luò)、祛風(fēng)止痛，郭老臨床上常以該藥對治療各種風(fēng)濕痹痛，療效卓著。肩凝癥之實證者（風(fēng)寒濕型、瘀滯型），則均加入地金牛、過崗龍、三七以增強其疏風(fēng)通絡(luò)之功。入地金牛又名兩面針，福建多產(chǎn)，性味辛、苦、溫，功可祛風(fēng)通絡(luò)，郭老常用其治療各種疼痛，如風(fēng)濕骨痛、頭痛、牙痛、胃痛等；過崗龍功擅袪風(fēng)濕、活絡(luò)行瘀，亦是郭老用來治療各種風(fēng)濕痹痛的常用藥物，但臨床上“過崗龍”（含羞草科榼藤子）與“過江龍”（石松科地刷子石松）常有混淆，二者功效相似，但前者性平，后者性溫，郭老認(rèn)為前者的祛風(fēng)通絡(luò)作用更佳。值得注意的是，過崗龍有小毒，郭老認(rèn)為其用量以10 g為宜。而肩凝之虛證者（氣血虛型），郭老則加入熟地、炒白芍、黃芪、黨參，以增益氣養(yǎng)血之功，同時加入藥對雞血藤-五爪龍以補虛、舒筋、活絡(luò)。郭老所用之五爪龍為桑科榕屬植物粗葉榕的根，別名為“五指毛桃”，可健脾益氣、舒筋活絡(luò)，而雞血藤可養(yǎng)血活血、舒筋活絡(luò)，郭老認(rèn)為該藥對乃體虛兼風(fēng)濕痹痛者最適合之品。半楓荷為我國的特有樹種，功可祛風(fēng)除濕、舒筋活血，郭老認(rèn)為該藥活血而不動血、除濕而不傷陰，尤適于陰血不足而風(fēng)濕痹痛者，如“月內(nèi)風(fēng)”亦常用該藥，但由于多年來植被的破壞，天然植株較少，已被國家列為“Ⅱ級保護植物”，故現(xiàn)該藥所用較少。

4 食療方

郭老在以上辨證分型治療的前提下，還經(jīng)常配合食療方，以增進(jìn)療效。

處方：當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，炙黃芪30 g，千斤拔30 g，黑老虎30 g，三七6 g，五爪龍30 g，入骨丹15 g，寬筋藤30 g。燉豬或牛脊骨1000 g，每周2次，10 次為1 個療程。該方用于肩周炎恢復(fù)期治療。

食療方的應(yīng)用，是郭老的臨床特點之一。對于臨床各種病證，尤其是慢性病，郭老常以湯藥配合食療，以增進(jìn)療效。同時，郭老也特別強調(diào)，食療方除了考慮療效外，亦當(dāng)特別考慮藥物的口感，方能使患者欣然接受。食療方中黃芪益氣；當(dāng)歸養(yǎng)血；桂枝溫陽通絡(luò)；三七活血；千斤拔又名一條根，功可祛風(fēng)濕、強腰膝；此處入骨丹是指梅花入骨丹，又名龍須藤，功可祛風(fēng)除濕、活血止痛；千斤拔、入骨丹二藥與五爪龍、黑老虎、寬筋藤為伍，可增祛風(fēng)活血、通絡(luò)止痛之功；豬或牛脊骨為血肉有情之品，能強筋壯骨。諸藥合用，攻補兼施，沉疴可起。

5 驗案舉例

蔡某，女，49歲，2014年1月29日初診。患者于1年多來左肩關(guān)節(jié)酸痛，夜間及勞累后加重，肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，出現(xiàn)“扛肩現(xiàn)象”，伴頭暈乏力、心悸氣短，少氣懶言。自訴曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就診，診斷為“肩周炎”，予西樂葆、芬必得及理療等治療，癥狀時有反復(fù)，近1周來上述癥狀再發(fā)，遂來就診。查體：面色無華，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：肩周炎。中醫(yī)診斷：肩痹，辨為氣血虧虛夾瘀證。治宜補氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。選用肩周2號方合3號方加減，藥用：入地金牛12 g，半楓荷30 g，當(dāng)歸12 g，桂枝30 g，雞血藤30 g，川芎12 g，熟地25 g，五爪龍30 g，三七粉6 g，寬筋藤30 g，炙黃芪30 g，紅景天15 g，炒白芍30 g，紅參須15 g，黑老虎30 g，茯神15 g，生姜三片，大棗10枚，炙甘草6 g。7劑。

2014年2月5日二診：肩關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，肩關(guān)節(jié)活動大有改善，頭暈心悸、乏力較前好轉(zhuǎn)，但服藥后有腹脹感?？紤]為方中用熟地黏膩礙胃，守上方加砂仁6 g，陳皮12 g。14劑。

2014 年2 月19 日二診：上述癥狀基本消失，僅肩關(guān)節(jié)有酸楚感。改為每周服中藥2 劑（周一、周四）、食療方2 次（周二、周六），間隔交替施治，定時隨診。隨訪至今，效果鞏固。

按該驗案中，患者女性，年齡近五十，氣血虧虛，無以榮養(yǎng)，故出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)酸痛于勞累后加重、頭暈乏力、心悸氣短、少氣懶言、面色無華等癥狀；肩關(guān)節(jié)酸痛于夜間加重，考慮為瘀血痹阻所致；舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉細(xì)為氣血虧虛之象。因此，郭老予補益氣血與活血通絡(luò)兼用，故以肩周2 號方、3 號方合方加減，共奏補氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之效。方中局部、整體兼顧，標(biāo)本同治，療效滿意。