趙曉果 余永鑫 楊運劼 指導：阮詩瑋

九竅者，兩目、兩鼻、兩耳、一口、前后二陰者是也。九竅為病，或為主癥，或為兼癥，證候繁雜，臨證論治理法多端。九竅病的論治依據可從《內經》溯源，提到五臟分主目、舌、口、鼻、耳及前后二陰，后世醫(yī)家在此基礎上有所發(fā)揮，如李東垣《脾胃論》云：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利。”葉天士《臨證指南醫(yī)案》有言，“九竅不和，都屬胃病”。阮詩瑋教授認為，九竅雖為五臟所主，然不獨為五臟主，五臟穿鑿，竅病別通；清陽通天，濁陰歸地，竅分上下，治法亦別；腎為先天之本，與九竅關系密切，竅病可從腎論治。筆者有幸?guī)煆娜钤姮|教授，受益良多，現結合阮師臨證經驗，概述其竅病論治如下，以饗同道，倘有不當之處，望予斧正。

1 人身九竅，臟腑相連

九竅的概念，最早源于《黃帝內經》，如《靈樞·邪客》言：“天圓地方……地有九州，人有九竅……此人與天地相應者也?！庇帧端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸疤斓刂g，六合之內，其氣九州、九竅、五臟十二節(jié)，皆通乎天氣?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸扒尻柍錾细[，濁陰出下竅?！惫示鸥[者，在上者七，在下者二，在上者通于天氣，為清陽所出，在下者通于地氣，為濁氣所注，在內則由五臟主之，故經云：“陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗肥紫葘鸥[進行歸類：“肺在竅為鼻，心在竅為舌，肝在竅為目，脾在竅為口，腎在竅為耳。故其氣各有所通，亦各有所用，然五臟氣和而后各稱其職，否則臟有所病則竅有所應矣?！焙笫泪t(yī)家多宗此論治竅病，目病多從肝治，鼻病多從肺治，耳病多從腎治，口病多從心、脾二臟而治，前后二陰隸屬下焦，故亦多從腎治。

2 臟腑穿鑿，竅病新議

2.1 目系肝雖開竅于目，而目亦受他臟所主，《幼幼集成》言：“夫目雖為肝竅，而五臟俱備，神之所托。故白珠屬肺，黑珠屬肝，瞳仁屬腎，兩角屬心，上下眼胞屬脾，五臟五色，各有所司?！贝藶槲遢唽W說的基本內容，將眼珠比為車輪，化為五份，分別對應五臟。白睛為氣輪，對應肺，主氣；兩眥為血輪，對應心，主血；黑睛為風輪，對應肝，主筋；眼胞眼瞼為肉輪，對應脾，主肉；瞳神為水輪，對應腎，主骨[1]。故阮師臨證治療眼疾，先由肝而治，見雙目干澀、視物模糊，屬肝陰不足，血不上榮者，以滋肝陰法治之，方選一貫煎或杞菊地黃丸加減；見目赤、目盲、星障，屬肝經實火上攻者，選龍膽瀉肝湯加減。再綜合目系病臟腑穿鑿而言，白睛血絡充盈者，加羌活、黃芩、菊花等疏風清熱，若時值秋季，燥邪偏盛，桑葉、菊花、杏仁用之以降肺氣、平燥邪；兩眥紅腫熱痛者，加黃連、梔子、大黃等清心瀉火；眼瞼水腫、下垂者，加防己、茯苓、茺蔚子等健脾行血利水，用益氣聰明湯、補中益氣湯或加黨參、黃芪、荷葉、升麻等升陽舉陷；瞳孔無神者，加二至丸、熟地黃等益腎填髓，生精養(yǎng)神。其余眼科用藥如谷精珠、木賊、青葙子、密蒙花、決明子等亦常辨證選用。

阮師曾治一患兒，因蚊蟲叮咬后出現左眼瞼下垂，于外院診斷為“重癥肌無力-眼肌型”。先后以激素沖擊、營養(yǎng)神經等治療皆不效，故來就診。阮師思其上瞼病變，屬肉輪，當歸脾胃所統(tǒng)，且足陽明胃經交陽蹺脈于頭面穴竅，司唇瞼開闔，此病應緣于賊邪干侮，內犯脾胃，阻滯經氣，以致清陽不升，濁陰不降。故遵“治痿獨取陽明”之經旨，陷下者舉之，投以東垣益氣聰明湯加減，前后共計十余劑，左側上瞼下垂改善，可睜眼視物，守方加減續(xù)進四十余劑，左側眼瞼開闔恢復如常，漸如右眼。

2.2 口系舌為心之苗竅，脾在竅為口，其華在唇，胃經挾口環(huán)唇；心主血脈，脾胃為氣血生化之源，肝主藏血，故氣血由脾而生，靠心行血、肝藏血，濡養(yǎng)口竅，故口竅為病，為心、脾所主，亦與肝、胃相關。故阮師治療口舌生瘡，若病程尚短，單純心火上炎者，宜瀉心火從小便而出，方予導赤散加減；若兩唇火熱、干燥，或平素喜食煎炸肥膩，舌苔黃膩，脈象滑數，屬脾胃伏火內蘊者，宜清實熱、散郁火，方予瀉黃散加減，心脾受風，舌強不得語者，亦從本方加減施治；齦齒腫痛，或見出血，病程短者多屬胃中實火，以清胃散加減，病程長者多屬胃熱陰虛，以玉女煎加減；若口干舌燥者，屬陰虧口竅失養(yǎng)，予甘露飲加減；若唇、舌色淡，屬血虛不榮者，以四物湯為底方以養(yǎng)肝血；若口苦、咽干，屬肝膽火郁者，予小柴胡湯加減治療；若口苦而黏，屬脾胃濕熱者，予甘露消毒丹加減。關于口苦癥的病機，林翠麗等[2]將其臟腑關系歸納為脾胃濕熱-心-口苦癥、脾胃濕熱-肝膽-口苦癥、脾胃濕熱-肝腎-口苦癥，亦從另一角度闡述了口系病的臟腑穿鑿原理。

阮師曾治一老嫗，癥見口燥唇干，齒齦腫痛，自訴欲含冰棒方可緩解，察其苔黃厚而膩，然與欲含冰棒病情相悖，此獨處藏奸之候。《醫(yī)方考》言：“唇者，脾之外候；口者，脾之竅，故唇口干燥，知脾火也。”慮其脾胃伏火，郁勃不發(fā)，予瀉黃散化裁，火郁發(fā)之，療效彰顯。

又如一婦人訴反復口瘡伴雙目干澀，其人平素急躁易怒，夜寐欠安，小便短赤，大便干結，舌暗紅苔黃厚，脈細弦。阮師結合“六看”思維，慮患者久居閩地卑濕之所，且病家本為燥紅之體，陰液素虧于內，加之五志過極，化火而陰津更傷。卒病加之，引痼疾再萌。所謂“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂；陽不勝其陰，則五臟氣爭，九竅不通”，故擬導赤散加味，直折火熱，亦能甘苦合化陰液，“留得一分津液，便有一分生機”，即是此理。

又曾治一膜性腎病患者，訴齒齦腫痛，纏綿難愈，遷延至今，似有漸變萎縮之征象。葉天士云：“齒為腎之余，齦為胃之絡……凡病看舌之后，亦須驗齒?！鄙w腎主骨，齒為骨之余，又陽明經多氣多血，入上下齒齦。且熱邪不耗胃津，必燥腎液。此非咸寒滋腎，辛涼泄胃而不能奏其效，故擬加味玉女煎合清胃散加減以清火救水，損有余而補不足，以療頑疾。

2.3 鼻系肺開竅于鼻，《素問·五臟別論》言：“五氣入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻為之不利?！北菫檠}多聚之處、多氣多血之竅，鼻竅氣血的灌注與心主血脈、肺主氣機功能密切相關，心脈營血充足，肺氣升降出入有司，氣血方能上榮于鼻，使鼻竅通利、嗅覺靈敏[3]。再者鼻多生涕，涕屬水濕，水液代謝賴脾之運化、三焦之通利，故鼻竅為病，為肺所主，亦關乎心、脾、三焦。阮師治療鼻病，見鼻塞流涕、嗅覺失靈，屬痰濕阻竅者，從肺、脾、三焦而治，以宣肺理脾，通利三焦，以行水道，予自擬方蒼術辛芷湯加減。方中蒼術燥濕治脾；白芷解表治肺；升麻、荷葉升清；佐鉤藤瀉肝，此則升中有降，三焦氣機可復；再以細辛、蔥白宣通鼻竅。薄全等[4]發(fā)現通過健中焦、資宗氣、助心活血祛瘀、行血養(yǎng)神，可保證嗅腺的不斷分泌、氣體物質溶劑的不斷更新。王洪圖教授曾從心論治，以活血化瘀法治療冠心病患者嗅覺失靈一案，予旋覆花湯合茯苓杏仁甘草湯治之，收獲滿意療效，此為心肺穿鑿論治竅病的典范案例[5]。

阮師曾治一婦人，1984年元月25日初診，閩地時值雨雪氣候，3 日前出現前額重痛，鼻塞涕濁，不聞香臭，眩暈胸悶等癥，小便色白，大便溏薄，面唇紫暗，舌淡胖苔白膩，脈緩。前醫(yī)投以抗生素、止痛片等，療效甚微。阮師慮其素為膩滯之質，抑郁之體，加之當時氣候潮濕寒冷，患者淋雨浴水，內外相招，寒濕之邪上蒙清竅而見鼻塞涕濁，不聞香臭等癥，遂投蒼術辛芷湯加味以燥濕健脾、散寒通竅，同時外用通關散搐鼻取嚏。2 劑后痛減，諸癥改善，知藥中病機，守方加白術、枳殼，連服4劑痊愈[6]。

目前，對于新型冠狀病毒肺炎患者恢復期見嗅覺失靈的治療尚未有定論，然阮師結合患者的中醫(yī)證候特點及疾病進程，認為本病屬寒濕之氣與疫毒合而為患，或可用蒼術辛芷湯以改善癥狀?！鹅`樞·脈度》有言：“肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭矣”，寒濕上阻清竅，清陽郁遏可見嗅覺下降，以辛香走竄通竅之品，宣發(fā)陽氣，可透達寒濕而愈。

2.4 耳系腎開竅于耳，《諸病源候論》曰：“耳者，宗脈之所聚，腎氣之所通?！倍鸀樽诿}所聚，宗脈賴血氣之濡養(yǎng)，脾胃健則血氣生，宗脈得充，耳竅得養(yǎng)，故李東垣有“脾胃虛則九竅不通”之論；血氣者，受熱則妄行，心肝火旺，最易鼓動氣血，氣血妄行于宗脈，可發(fā)為耳病。故耳病雖多及腎，亦當從脾、胃、心、肝論治。阮師治療耳聾、耳鳴，屬腎精不足，竅道失養(yǎng)者，方予左慈丸、六味地黃丸加減；屬中氣虧虛，清陽不升者，方予益氣聰明湯加減；屬肝陽上亢，上盛下虛者，方予鎮(zhèn)肝熄風湯加減。石青霞等[6]基于腸腦軸理論，并結合“心與小腸相表里”“心脾相關”及“小腸屬脾”等中醫(yī)理論，提出健脾養(yǎng)心的耳鳴治療新思路，對屬心脾兩虛致耳鳴者以歸脾湯加減治療，亦獲良效。

曾治一患者暴聾耳鳴，西醫(yī)診為“腦梗死”，因畏懼西藥毒副作用，轉而求治中醫(yī)，前醫(yī)予補腎健脾，平肝潛陽數十藥不效，故求診于阮師?！夺t(yī)方集解》曰：“五臟皆稟氣于脾胃，以達于九竅；煩勞傷中，使沖和之氣不能上升，故目昏而耳聾也?！鄙蠚獠蛔?，腦為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩，察其舌紅潤，苔薄黃，脈細，故予益氣聰明湯加減治之。所謂“脾宜升則健”，中陽得運，清陽既升，則耳竅通利不閉，契合方名“益氣聰明”之義。二診患者訴聽力恢復大半，然耳鳴仍在，伴見腰酸，舌暗苔黃厚膩，慮其髓海不足，則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥，遂改予桃紅四物湯合六味地黃丸化裁，滋腎兼以活血。目為肝竅，耳為腎竅，故加蒺藜、枸杞養(yǎng)肝明目，沙苑子溫補腎陽，蒼耳子加強通竅之力。三診諸癥改善，繼守方加靈磁石、白芍、甘草緩緩圖之，調理而安。

2.5 二陰腎開竅于二陰，但二陰排泄關乎諸臟，試述如下。小腸主分清泌濁，與心相表里；大腸主傳化糟粕，與肺相表里。二者功能正常則濁陰可降。若心火下移小腸，可見溺道赤痛、大便干結；肺氣宣降失司，可見少尿無尿、大便不通；脾主統(tǒng)血，脾氣虛或脾陽虛，攝血失司，離經之血則下注二陰?！端貑枴の暹\行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！备文I同居下焦，乙癸同源，肝木枯槁日久勢必戕傷腎水，子病及母，可為二陰所病。此即二陰雖為腎所主，但與心、肺、脾、肝皆得聯系。阮師臨證時，對于心火下移小腸而見小便頻、急、痛者，予導赤散加減；心火灼傷血絡而見尿血者，治以小薊飲子加減；肺氣不宣而小便短少者，以提壺揭蓋法，辨證選用上焦宣痹湯，藥如麻黃、桔梗、蘇子、杏仁、枇杷葉、瓜蔞皮等物；脾虛而見尿血、便血者，以四君子湯為底方加味，或以補中益氣湯加減；腸道津虧，陽虛不運，魄門不通者，治以濟川煎或溫脾湯加減；肝陰不足，子病及母而見下竅諸病者，予滋水清肝飲或一貫煎以濡養(yǎng)肝陰，并滋腎水。

如曾治一男性患者，確診IgA 腎病10 余年，訴心煩難寐，伴見喉中痰阻、鼾聲如雷。《素問·至真要大論》云：“諸氣膹郁，皆屬于肺。”又因病家素體腎元不足，久病而封藏失職，精微物質泄漏，水濕濁毒內蘊其中。蓋肺主氣，為水之上源；腎主水，與膀胱相表里，司氣化。所謂“病在上，取之下；病在下，取之上。病在中，傍取之”，故擬上焦宣痹湯宣通肺氣，提壺揭蓋，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣，上焦得通，津液得下，水道自通。再合清心蓮子飲，上清離火，下滋坎水，以除病根。

又曾治一慢性腎衰合并肝硬化患者，訴胸脅脹滿，頭暈乏力，口干而苦，平素急躁易怒，左脅隱痛，夜間為甚，小便色黃伴泡沫。阮師臨證根據“肝陰肝血常不足，肝氣肝陽常有余”的生理特性，慮其肝陰不足，子病及母，常用一貫煎加減，濡養(yǎng)肝陰，以滋腎水，療效甚佳。

3 上竅通天，下竅通地，分而治之

吳鞠通《溫病條辨·九竅論》提及：“人生九竅，上竅七，下竅二，上竅為陽，下竅為陰，盡人而知之也?！鼻尻枮樘?，濁陰為地，面上七竅為清陽所出，故通于天氣，前后二陰為濁陰所降，故通于地氣。反此則濁陰上犯，七竅內閉，見目無所視，耳無所聞，口鼻不知味等癥；清陽下陷，精微流失，見尿濁、遺精、尿血、便血諸病。誠如《四圣心源》所言：“清陽上達，則七竅空明，濁陰上逆，則五官晦塞?！惫矢[以通為用，竅病治療以通為本[7]?；诖?，阮師臨證選方用藥強調：（1）面上七竅，以升清為要，升清者方宜小、藥宜輕、味宜薄，常見藥如荷葉、薄荷、蟬蛻、升麻、連翹、菊花、柴胡、葛根、蒼耳子等均可辨證選用；前后二陰，以降濁為要，降濁者方可大、藥可重、味可厚，常見藥如滑石、車前子、牛蒡子、大黃、芒硝、厚樸、枳實等均可斟酌而用。（2）在升清時宜少佐降濁，則升中有降；在降濁時宜少佐升清，則降中寓升，如此則升降有序，清陽、濁陰各司其道，常用藥對如蟬蛻合牛蒡子、黃連合升麻等。（3）脾胃為氣機升降斡旋之樞紐，升清降濁時宜顧護脾胃，重在復脾胃氣機，若脾胃本虛者，當先補脾胃，以防過用升陽而劫傷胃陰，濫用降濁而戕伐脾陽。

4 治竅可以痊腎，治腎可安諸竅

腎為先天之本，主藏精，五臟六腑得腎精滋養(yǎng)而各司其職，諸竅方得所主。若先天不足或實邪阻滯，腎不藏精，五臟六腑不得濡養(yǎng)可見諸竅疾??；又先病諸竅，而腎臟本身素有痼疾者，竅病常致腎病反復。阮師臨證，腎病患者來診居多，然腎病病程多長，病機冗雜，感寒受雨，病邪由上竅而入，可致下焦腎病復發(fā)，表現為腎病穩(wěn)定患者多在病鼻塞、流涕、眼干、鼻干等后尿常規(guī)中見血尿、蛋白尿，此時當先治上竅，翹荷湯、上焦宣痹湯、銀翹散、加減葳蕤湯用之，則宿疾可平，尿檢可恢復正常；另腎病久居，多傷及氣陰，氣陰兩虛可見鼻燥、口干、耳鳴等上竅病癥，亦可見血淋、尿濁、便秘、癃閉等下竅病證，此時辨證予清心蓮子飲、參芪地黃湯、滋腎通關丸、栝樓瞿麥丸等養(yǎng)下焦腎之氣陰，則竅病可愈，此即治竅可以痊腎，治腎可安諸竅。

5 實案舉隅，佐證立論

一老嫗行結腸鏡檢查并予乙狀結腸息肉切除后，而增肛門瘙癢一癥，遂求診于阮師。就診時，方值長夏，天暑下迫，地濕上騰，傷于濕者，下先受之，濕熱最易膠結下注，故見肛門部瘙癢。治風先治血，血行風自滅，《諸病源候論·風瘙癢候》云“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與血氣相搏，而俱往來，在于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，因而首診予“清熱除濕，涼血祛風”為法，方擬消風散加減，配合馬應龍痔瘡膏外用，內外兼治。二、三診時，患者瘙癢程度不減反增，慮其邪氣氤氳不解，化而成毒，濕毒為患，非解毒不能奏其效，故二、三診予加五味消毒飲以消鴟張之毒邪，四物湯加強養(yǎng)血祛風之功。四診時，上述癥狀較前緩解，然病情反復，仍未根除，又添眼目干澀一癥，思其辨證準確，并無謬誤，然療效甚微，何其故也。方憶《素問·金匱真言論》云：“腎，開竅于二陰。”魄門為腎所主，且此案瘙癢屬風邪作祟無疑，蓋癢者，或因外風，或因內風：外風瘙癢者，消風散、麻黃連翹赤小豆湯均可斟酌用之；內風瘙癢者，或因熱盛動風，或因血虛生風，或因陰虛風動，茲不贅述。如若常規(guī)祛風止癢未見良效，何不從腎而治，另辟蹊徑，且患者訴有雙目干澀一癥，故予杞菊地黃湯加減，以驗所思。五診患者癢止大半，憶《素問·五臟別論》有明訓言“魄門亦為五臟使”，再審舌脈，見舌紅，右側稍暗，苔薄黃根微膩，脈弦細稍遲，知本案病機屬肝腎陰血虧虛，兼夾瘀血內阻，應于魄門則瘙癢不止。患者年過六旬，肝腎本不足，陰血虧虛，滋補肝腎亦為常法，且肝腎乙癸同源，故易方一貫煎以養(yǎng)肝腎陰血，加木賊、谷精珠明目退翳，加香附、丹參、赤芍、川芎理氣活血，旨在“治風先治血，血行風自滅”。六診時患者瘙癢基本痊愈，續(xù)以原方加太子參鞏固療效，后隨訪未見復發(fā)。

回顧本案，腎開竅于二陰的理論運用常見如四神丸治五更腎泄，濟川煎治腎虛便秘，而肛門瘙癢多以清熱利濕，涼血解毒之法，方多選涼血地黃湯、五味消毒飲、地榆槐角丸等治療，通?？色@良效。然在常法無效的情況下，以滋腎法療癢癥，實屬經文活用。正如《景岳全書》所言：“凡看病施治，貴乎精一。蓋天下之病，變態(tài)雖多，其本則一。天下之方，活法雖多，對證則一?！?/p>