李 航 徐 璐 毛利嬋 李 濤 王 華 指導(dǎo)：周 錦

周錦教授乃浙江省名中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第四批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。其從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研近六十載，長期運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法治療各種急、慢性腎臟疾病，取得了較為滿意的效果。

近年來國內(nèi)、外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，肝硬化?？稍斐赡I損害，但并非所有的肝硬化患者均可造成肝硬化相關(guān)性腎損害[1]。若臨床上出現(xiàn)患者肝硬化表現(xiàn)在先，腎損害在后時(shí)，需在無禁忌證情況下行腎活檢以排除肝硬化合并原發(fā)性腎小球疾病，以利于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。既往多數(shù)研究認(rèn)為，肝硬化相關(guān)性腎損害通常為靜止性損害，多不出現(xiàn)腎功能不全。然近年來，國內(nèi)、外已有多位學(xué)者發(fā)現(xiàn)：本病進(jìn)展后可能導(dǎo)致腎功能不全[1-2]。另經(jīng)檢索文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，至今國內(nèi)、外對于本病患者治療的報(bào)道較少[1,3]?，F(xiàn)將周錦教授（以下簡稱：周師）辨治的1則臨床表現(xiàn)為腎病綜合征和慢性腎功能不全，且經(jīng)病理證實(shí)為肝病性腎小球硬化癥的驗(yàn)案介紹如下，以饗同道。

1 病案

徐某某，女，38 歲，以“乏力18 年，伴浮腫、少尿8個(gè)月”為主訴于2006年11月23日初診。患者于18年前無明顯誘因自覺乏力，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擬診為“慢性乙型肝炎”（具體不詳）。10年前于體檢行B超時(shí)發(fā)現(xiàn)肝硬化（具體不詳）。6年前因“乙肝后肝硬化、脾功能亢進(jìn)癥”于外院行“脾切除術(shù)”，術(shù)后長期予抗乙肝病毒、護(hù)肝等治療（具體不詳）。8個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)顏面部及雙下肢浮腫，伴尿量減少，遂于半年前在本院住院治療。入院后查體：血壓120/70 mmhg，全身浮腫，腹部膨隆，移動(dòng)性濁音陽性。住院期間查尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（+++），紅細(xì)胞（+++）”；24 h尿蛋白定量為3.67 g，腎小球?yàn)V過率（MDRD）45.7 mL/min；肝腎功能示“白蛋白17 g/L，肌酐76 μmol/L”；乙肝兩對半提示“小三陽”；血HBV-DNA 8.83×105/mL；尿腎功能提示“混合性蛋白尿，以中大分子為主”。腎組織病理活檢發(fā)現(xiàn)：（1）光鏡可見8 個(gè)腎小球，其中1 個(gè)腎小球大型細(xì)胞纖維性新月體形成伴節(jié)段性腎小球硬化，2 個(gè)腎小球大型纖維細(xì)胞性新月體形成伴節(jié)段性腎小球硬化，冰凍切片、HE染色可見5個(gè)腎小球，其余腎小球彌漫性系膜細(xì)胞中度增生，系膜基質(zhì)中度增多，PAM染色提示基底膜節(jié)段性增厚；腎間質(zhì)多灶性纖維化（大于25%），腎間質(zhì)中多灶性淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和少量漿細(xì)胞浸潤（大于25%）伴淋巴濾泡形成，腎小管多灶性萎縮（大于25%），腎小管上皮細(xì)胞水腫，顆粒變性+，蛋白管型+，紅細(xì)胞管型+，個(gè)別小血管壁增厚；（2）免疫熒光/組化提示：5個(gè)腎小球，系膜區(qū)IgA（+）～（++），C3（+），IgG（+）；IgM（+）～（++）；HBsAg（-），HBcAg（-）；（3）電鏡：無小球；（4）病理表現(xiàn)結(jié)合臨床考慮：肝病性腎小球硬化癥。診斷為“乙肝后肝硬化相關(guān)性腎損害（肝病性腎小球硬化癥）、腎病綜合征、慢性腎臟病Ⅲ期”，予抗乙肝病毒、利尿等對癥治療后諸癥漸消，出院時(shí)予抗乙肝病毒藥物+蒙諾治療至今，癥狀時(shí)有反復(fù)，遂來就診。辰下癥：腰酸，乏力，時(shí)有心煩易怒，便溏且黏，日行1～2次，雙下肢浮腫，舌質(zhì)暗紅偏胖，苔根膩，脈細(xì)緩。近日于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血肌酐72 μmol/L，血白蛋白33.2 g/L；蛋白質(zhì)（+++），紅細(xì)胞4～5 個(gè)/HP；24 h 尿蛋白定量為2.7 g。西醫(yī)診斷同上。中醫(yī)診斷：水腫，辨為脾腎兩虛兼濕濁瘀滯證。治宜健脾益腎，利濕化瘀法。處方：薏苡仁30 g，黨參10 g，炒白芍12 g，金櫻子10 g，覆盆子10 g，制香附10 g，澤蘭30 g，黃芪10 g，佛手12 g，積雪草20 g，芡實(shí)10 g，綠梅花9 g，杜仲12 g，續(xù)斷12 g，茯苓30 g，川芎6 g，陳皮6 g。14劑。西藥同前。

2006年12月9日二診：腰酸、乏力已減，下肢浮腫較前消退，然大便隔日一行，便干，時(shí)伴口苦、口干而喜冷飲，舌質(zhì)稍胖偏暗紅，苔中黃微膩，脈緩。四診合參，考慮其病性為本虛標(biāo)實(shí)，其中，脾腎兩虛為本，濕熱瘀滯為標(biāo)。法當(dāng)標(biāo)本兼顧，先以治標(biāo)為主，佐以治本。處方：蒲公英30 g，白芍12 g，薏苡仁30 g，黃芩15 g，茯苓30 g，荷包草15 g，矮地茶15 g，杜仲12 g，太子參20 g，佛手12 g，積雪草30 g，覆盆子10 g，芡實(shí)10 g，續(xù)斷12 g，炒枳殼10 g，南沙參12 g，北沙參12 g，澤蘭15 g，綠梅花9g。14劑。西藥同前。

服用二診方后訴前癥均大減，且舌質(zhì)已不紅，苔中已不黃，再守初診方加荷包草、矮地茶、蒲公英各15 g續(xù)服。后隨癥化裁治之，多次復(fù)查HBV-DNA 均正常；肝腎功能示“白蛋白36.9～39 g/L，肌酐80～85μmol/L”；尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（+）～（++），紅細(xì)胞3～5個(gè)/HP”。

2013 年12 月5 日三診：近日受涼后出現(xiàn)鼻流黃涕，伴咽痛，咳嗽有痰，色黃，不易咯出。查體：咽部稍充血，兩肺呼吸音清，雙下肢輕度浮腫，舌質(zhì)暗紅偏胖，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。復(fù)查血肌酐105 μmol/L；尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（+++），紅細(xì)胞7～9 個(gè)/HP”?；颊吒惺芡庑埃l(fā)感冒，四診合參，當(dāng)考慮為風(fēng)邪犯肺，痰熱內(nèi)蘊(yùn)型。急則治標(biāo)，當(dāng)以祛邪為先，佐以扶正。處方：連翹20 g，桔梗10 g，金蕎麥30 g，蒲公英30 g，浙貝母10 g，蘆根20 g，黃芩15 g，冬瓜子15 g，杏仁10 g，南沙參15 g，北沙參15 g，炙紫菀10 g，炙款冬花10 g，生黃芪15 g。7劑。西藥同前。

2013 年12 月12 日四診：諸癥皆消，舌質(zhì)暗紅偏胖，苔薄根膩，脈緩而無力。復(fù)查血肌酐110 μmol/L，尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（++），紅細(xì)胞（+）”。外邪已祛，此時(shí)當(dāng)以脾腎氣虛為本，濕濁瘀滯為標(biāo)。治擬標(biāo)本兼顧，予張錫純“理沖湯”加減，藥用：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，淮山藥20 g，知母12 g，炒杜仲12 g，炒續(xù)斷12g，炒白芍12 g，積雪草30 g，佛手12 g，金櫻子10 g，覆盆子10 g，三棱10 g，荷包草15 g，莪術(shù)10 g，矮地茶15 g，綠梅花9 g。14劑。西藥同前。

上方隨癥加減服用4 年余，其間血肌酐控制在109～129 μmol/L之間，尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（+）～（++），尿紅細(xì)胞（-）”。

2018年6月14日五診：連續(xù)熬夜近1周后出現(xiàn)口干咽燥欲冷飲，夜間尤甚，伴腰膝酸軟、耳鳴、雙下肢浮腫、夜尿頻多，大便約三日一行，便干，舌暗紅偏胖，苔薄根膩，脈沉緩。復(fù)查血肌酐138～153 μmol/L，尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（++），紅細(xì)胞(+)”。四診合參，考慮此時(shí)當(dāng)以脾腎氣陰兩虛為本，濕濁瘀滯為標(biāo)。治宜益氣養(yǎng)陰，佐以祛濕化瘀。予參芪地黃湯加減，藥用：黃芪30 g，黨參15 g，生地黃15 g，淮山藥20 g，佛手12 g，山萸肉20 g，炒白芍12 g，南沙參12 g，北沙參12 g，積雪草30 g，炒杜仲15 g，枸杞子12 g，炒續(xù)斷15 g，澤蘭15 g。14劑。西藥同前。

2018 年6 月29 日六診：腰膝酸軟、耳鳴較前明顯好轉(zhuǎn)，然雙下肢浮腫、夜間口干仍明顯，夜尿每日3次，舌、脈同前。復(fù)查血肌酐150 μmol/L，尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（+++），紅細(xì)胞3～5個(gè)/HP”。四診合參，辨為脾腎氣陰兩虛，風(fēng)濕阻絡(luò)證。治宜益氣養(yǎng)陰，佐以祛風(fēng)除濕。予防己黃芪湯合增液湯加減，藥用：漢防己20 g，黃芪30 g，玄參15 g，麥冬15 g，黨參12 g，炒白芍12 g，佛手12 g，穿山龍30 g，炒白術(shù)12 g，積雪草30 g，芡實(shí)12 g，莪術(shù)15 g，炒杜仲20 g，茯苓10 g，陳皮6 g，澤蘭15 g，枸杞子20 g。14劑。西藥同前。

藥后諸癥緩解，復(fù)查血肌酐120 μmol/L，尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（+），紅細(xì)胞3～5 個(gè)/HP”。遂于六診方中加淮山藥20 g。之后隨癥加減治之，期間血肌酐控制在93～104 μmol/L，尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（+）～（++），紅細(xì)胞（-）”。2020 年11 月12 日查血肌酐90 μmol/L，尿常規(guī)示“蛋白質(zhì)（++），紅細(xì)胞3～5 個(gè)/HP，比重1.030”。目前仍以前方加減為主，聯(lián)合抗乙肝病毒西藥及蒙諾服用，病情穩(wěn)定。

2 討論

國外有學(xué)者經(jīng)臨床和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，本病患者病理活檢多表現(xiàn)為系膜區(qū)IgA 沉積，少數(shù)表現(xiàn)為其他免疫球蛋白及C3 沉積，這種病理改變被稱為肝硬化性腎小球腎炎[1]。據(jù)報(bào)道，約86%的肝硬化相關(guān)性腎損害患者同時(shí)存在血尿及大量蛋白尿，而在肝硬化合并原發(fā)性腎小球損害中僅為33.33%[1]。本例患者即存在血尿合并蛋白尿的臨床特點(diǎn)，因此，肝硬化患者若出現(xiàn)上述臨床表現(xiàn)時(shí)，建議盡早行腎活檢術(shù)以助明確診斷，進(jìn)而指導(dǎo)治療。

既往多數(shù)研究認(rèn)為，肝硬化合并腎小球損害通常為靜止性損害，多不出現(xiàn)腎功能不全。但是，曾有學(xué)者在8例肝硬化合并腎小球損害患者腎組織中發(fā)現(xiàn)2例由非增殖性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變發(fā)展為增殖性腎小球腎炎[1]。余瑾等[3]在對13例肝硬化腎損害患者的臨床病理進(jìn)行總結(jié)分析時(shí)亦發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性IgA 腎病（5 例）和肝病性腎小球硬化癥（4例）分別占38.5%和30.8%，且其臨床表現(xiàn)輕重不一，進(jìn)一步提示本病進(jìn)展后完全可能導(dǎo)致終末期腎病。本例患者亦如此，故對此類患者需加強(qiáng)隨訪。

《溫疫論》云：“本氣充實(shí)，邪不能入，本氣虧虛，呼吸之間，外邪因而乘之?！薄端貑?調(diào)經(jīng)論》亦言：“人之所有者，血與氣耳。”因此，周師認(rèn)為本例患者發(fā)病的始因雖為感染乙肝病毒，但若正氣充足則可使其產(chǎn)生病毒抗體而不致發(fā)病或防止其內(nèi)傳下焦至腎。而脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃腐熟運(yùn)化水谷而化生氣血，臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸以及筋肉皮毛等得到氣血的濡養(yǎng)才能進(jìn)行正常的生理活動(dòng)，即所謂“得谷者昌，失谷者亡”。故周師認(rèn)為脾氣是否充盛決定了患者邪氣的傳變過程。若脾氣強(qiáng)健，則正氣充足，且可防止患者因脾虛致肝木橫逆，或濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝，日久進(jìn)一步犯脾至腎而呈“因虛致實(shí)、因?qū)嵵靥摗⑻搶?shí)夾雜”之勢，亦即“四季脾旺不受邪”“脾堅(jiān)則臟安難傷”；而若脾氣已虛，彌漫于體內(nèi)之邪氣則難消，故可使本病遷延難愈，且正氣進(jìn)一步戕傷。綜上所述，周師認(rèn)為脾虛乃本病發(fā)生和發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，因此其主張?jiān)谧裱稣钚暗脑瓌t下，常可通過健脾益氣法達(dá)到護(hù)腎攝精之目的，遣方用藥時(shí)謹(jǐn)遵健脾扶正為本，兼顧祛濕、活血等多法，標(biāo)本同治。

本例初診時(shí)周師根據(jù)“平脈辨證”法緊抓其以“腰酸、下肢浮腫、便溏且黏，舌質(zhì)暗紅且胖，苔薄膩”為主癥，結(jié)合脈細(xì)緩，隨即辨為脾腎兩虛、濕濁瘀滯證，治擬標(biāo)本兼顧法。方中予生黃芪、黨參健脾益氣；杜仲、續(xù)斷補(bǔ)益腎氣；芡實(shí)、金櫻子、覆盆子健脾益腎固澀；薏苡仁、茯苓配合積雪草、澤蘭、川芎利濕泄?jié)?、化瘀通絡(luò)；炒白芍養(yǎng)血補(bǔ)血；制香附、佛手片、綠梅花、陳皮疏肝理氣，合炒白芍則可使其不傷及陰血，且配合健脾利濕之品以取“土得木而達(dá)之”之效。二診和三診時(shí)分別因濕熱瘀滯證、風(fēng)邪犯肺兼痰熱證明顯，根據(jù)“急則治其標(biāo)”原則，當(dāng)以祛邪為重，兼顧扶正；后因標(biāo)證漸減而氣虛證、氣陰兩虛證明顯，于四診、五診和六診時(shí)分別以理沖湯、參芪地黃湯、防己黃芪湯合增液湯加減，以取“有是證，用是方”之意。另外周師結(jié)合“微觀辨證”法，對本例腎活檢提示的如腎小球硬化、基底膜增厚等“腎絡(luò)瘀阻”表現(xiàn)，使用化瘀通絡(luò)之劑貫穿于全過程。

肝病性腎小球硬化癥屬于腎病科的難治性疾病。本案中，患者剛開始以西藥治療，癥狀時(shí)有反復(fù)，尿蛋白漏出較多，周師在維持原西醫(yī)治療方案不變的情況下，加用中藥治療后，癥狀明顯減輕，尿蛋白漏出減少，腎功能穩(wěn)定，之后雖因外感而導(dǎo)致病情反復(fù)，但亦能較快控制。本案能在西藥療效不佳的情況下單純加用中藥治療，使患者病情維持穩(wěn)定長達(dá)15年之久，實(shí)屬難得，充分體現(xiàn)出中醫(yī)藥的優(yōu)勢。周師認(rèn)為，本例以脾虛為病之成，肝郁為病之始，濕熱（濁）毒邪為病之漸，腎絡(luò)瘀阻為病之終。其中，“脾虛”為乙肝后肝硬化相關(guān)性腎損害發(fā)生及發(fā)展的關(guān)鍵病機(jī)，從本例治療過程中始終不離健脾益氣、利濕化濁之法即可見一斑，因此可知仲景“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之論實(shí)乃明訓(xùn)。